PRINSIP DAN KONSEP HEMODIALISA

Bagyo Rachmanto, S.Kep

Divisi Ginjal & Hipertensi

RSUD Dr.Moewardi Surakarta

Pengelolaan Ruang Dialisis

Di AS, setiap tahun terdapat sekitar 20 juta orang dewasa menderita gagal ginjal
yang menjalani dialisis. Di Indonesia diperkirakan setiap satu juta penduduk, 20 orang
mengalami Gagal GINJAL per tahun yang memerlukan tindakan dyalisis. Untuk itu akhir-
akhir ini banyak unit-unit dyalisis dibuka di beberapa RS.
Sebelum mendirikan suatu unit Dyalisis harus sudah mempertimbangkan beberapa
aspek, antara lain;
1. Aspek medis tehnis
2. Aspek sosial
3. Aspek ekonomi / keuangan
4. Aspek management / pengelolaan

SEJARAH HEMODIALISA

Untuk mengetahui secara tepat posisi kita saat ini, mari kita melihat kembali apa
yang sudah terjadi sebelumnya. Pengertian paling awal mengenai hemodialisis didasarkan
pada penemuan Graham, seorang ahli kimia bangsa Scotlandia pada abad ke 19 tentang
hukum yang mengatur perpindahan / pergerakan suatu zat terlarut dalam suatu larutan.
Peristiwa difusi zat terlarut dari suatu larutan berkonsentrasi tinggi ke larutan
berkonsentrasi lebih rendah merupakan dasar dari subtitusi fungsi ginjal pada masa
sekarang.
Graham juga mempelajari apa yang terjadi bila suatu membran yang sangat tipis
ditempatkan di antara 2 larutan yang berbeda konsentrasinya, ternyata membran tersebut
memungkinkan partikel-partikel yang sangat kecil dari larutan yang berkonsentrasi tinggi
untu melewatinya. Sedangkan partikel-partikel yang lebih besar ukuranya tidak dapat
melewatinya. Membran semipermeable ini merupakan bagian yang terpenting dari dializer.
Aftificial kidney (ginjal buatan) pertama kali digunakan untuk mengerjakan HD
pada hewan percobaan, dibuat pertama kali oleh Abel dkk dari Universitas Baltimore AS.
Pada tahun 1913, mereka membuat tabung dari bahan kolodion, yang kemudian
diujicobakan untuk mendialisis binatang percobaan tersebut.
Persoalan yang mereka hadapi adalah bagaimana mencegah darah anjing percobaan
tersebut tidak membeku selama proses dialisis. Untuk itu mereka mencoba menggunakan
ekstrak lintah yang disiapkan dalam keadaan segar tiap mengoperasikan mesin. Ternyata
anjing percobaan tersebut mati karena hipersensitivitas terhadap hirudin yang terdapat pada
lintah tersebut.
Penggunaan dialisis pada manusia pertama kali diperkenalkan oleh Nicholas & Lim
pada tahun 1926 waktu Perang Dunia II di Belanda. Tahun 1942 1943 William Kolf
membuat mesin dialisis yang berupa drum berputar-putar (rotating drum) dalam air
dialysat untuk pengobatan GGA. Ukuran mesin dan ginjal buatan yang dibuat cukup besar
tidak seperti sekarang. Kolf kemudian mengembangkan dialyzer kecil yang sekali pakai
pada tahun 1956, dan dipakai di Indonesia sampai tahun 1985.

1
 Keuntungan penggunaan HD untuk menangani pasien GG baru disadari sekitar
tahun 1960. Penggunaan temporary dialysa untu menangani pasien GGA sudah banyak
dilakukan di senter-senter dialisis di dunia.
Persoalan yang dihadapi adalah bagaimana cara mengalirkan darah keluar dari
tubuh pasien, dialirkan ke mesin, kemudian dimasukkan lagi ke tubuh pasien secara
berulang-ulang. Pada waktu itu canula pembuluh darah yang ada hanya bertahan sebentar,
dan akan rusak karena proses dialisis. Sehingga HD pada waktu itu hanya bisa dilakukan
dalam waktu beberapa hari, bahkan beberapa minggu. Pada waktu tahun 1959 Scribner,
Guinton dkk mengenalkan canula baru terbuat dari silicon yang dapat bertahan beberapa
bulan bahkan tahun. Baru pada tahun 1965 dikembangkan fistula arteriovenous internal
internal oleh Brescvia dan Cimino.
Dializer yang dapat dipakai secara terus menerus sudah dibuat dalam waktu 2
sampai 3 tahun dan seorang pasien sudah berhasil menggunakan secara teratur.
Shaldon adalah orang pertama yang melaksanakan home dialisis, ginjal Hollow
Fiber dibuat dan diujicobakan pada tahun 1967 , dan tahun 1974 sudah muncul dializer
dengan luas permukaan yang besar.
Perkembangan dializer sangat pesat dengan pemakaian sellulosa. Yang
dimodifikasi, membran sintetik yang mempunyai klirens dan filtrasi besar. Pada tahun
1989 hormon erytroprotein rekombinan mulai dipakai, sehingga saat ini dimulai era
kualitas hidup optimal bagi pasien gagal ginjal.

2
Prinsip Hemodialisis

Dialisis berkesinambungan merupakan terapi pengganti (replacement treatment) pada

pasien CRF stadium terminal. Dialysis digunakan untuk mengeluarkan cairan dan produk-
produk sampah dari dalam tubuh saat ginjal tidak dapat melakukanya lagi. Prinsip
hemodialisis adalah menempatkan darah berdampingan dengan cairan dialisat yang
dipisahkan oleh suatu membrane (selaput tipis) yang disebut membrane semi permeable.
Membrane hanya dapat dilalui oleh air dan zat tertentu (zat sampah) dengan BM kecil
sampai sedang.
Ada 3 prinsip dasar dalam HD yang bekerja pada saat yang sama yaitu:
1. Proses Difusi
Merupakan proses berpindahnya suatu zat terlarut yang disebabkan karena adanya
perbedaan konsentrasi zat-zat terlarut dalam darah dan dialisat. Perpindahan molekul
terjadi dari zat yang berkonsentrasi tinggi ke yang berkonsentrasi lebih rendah. Pada
HD pergerakan molekul / zat ini melalui suatu membrane semi permeable yang
membatasi kompartemen darah dan kompartemen dialisat.
Proses difusi dipengaruhi oleh:
Perbedaan konsentrasi
Berat molekul (makin kecil BM suatu zat, makin cepat zat itu keluar)
QB (Blood Pump)
Luas permukaan membrane
Temperatur cairan
Proses konvektik
Tahanan / resistensi membrane
Besar dan banyaknya pori pada membrane
Ketebalan / permeabilitas dari membrane

= Membran semi permeabel

Darah Dialisat Darah Dialisat

Factor-faktor di atas menentukan klirens dialiser

Klirens suatu dializer adalah kemampuan dializer untuk mengeluarkan zat-zat yaitu
jumlah atau banyaknya darah yang dapat dibersihkan dari suatu zat secara komplit oleh
suatu dializer yang dinyatakan dalam ml/mnt.

Qb(Cbi Cb0) Cbo

Klirens (K) = Qf
Cbi Cbi
K : klirens solute
Qb : kecepatan aliran darah (ml/mnt)
Cbi: Konsentrasi darah arteri (masuk ke dalam dializer)
Cbo : konsentrasi darah vena (keluar dari dializer)
Qf : Laju ultrafiltrasi (ml/mnt)

3
 Laju aliran dialisat + 2 - 2,5 x Qb.

2. Proses Ultrafiltrasi
Berpindahnya zat pelarut (air) melalui membrane semi permeable akibat perbedaan
tekanan hidrostatik pada kompartemen darah dan kompartemen dialisat.
Tekanan hidrostatik / ultrafiltrasi adalah yang memaksa air keluar dari kompartemen
darah ke kompartemen dialisat. Besar tekanan ini ditentukan oleh tekanan positif dalam
kompartemen darah (positive pressure) dan tekanan negative dalam kompartemen
dialisat (negative pressure) yang disebut TMP (trans membrane pressure) dalam
mmHg.

Perpindahan & kecepatan berpindahnya dipengaruhi oleh:

TMP
Luas permukaan membrane
Koefisien Ultra Filtrasi (KUF)
Qd & Qb
Perbedaan tekanan osmotic

( Pbi Pbo) ( Pdi Pdo)

TMP =
2 2
Pbi : Tekanan di blood inlet
Pdi : Tekanan di dialisat inlet
Pbo : Tekanan di blood outlet
Pdo : Tekanan di dialisat outlet

Blood outlet Dialisat inlet Dialisat outlet

Blood inlet

KUF (koefisien ultra filtrasi) dalam ml/jam /mmHg merupakan karakteristik dari
dializer yang menyatakan kemampuan atau koefisien untuk mengeluarkan air dan luas
permukaan dializer.

3. Proses Osmosis
Berpindahnya air karena tenaga kimiawi yang terjadi karena adanya perbedaan tekanan
osmotic (osmolalitas) darah dan dialisat.
Proses osmosis ini lebih banyak ditemukan pada peritoneal dialysis.

Komponen Utama pada Hemodialisis

HD terdiri dari 3 komponen dasar yaitu :
1. Sirkulasi darah
2. Sirkulasi dialisat
3. Dializer
1. Sirkulasi Darah

4
 Bagian yang termasuk dalam sirkulasi darah adalah mulai dari jarum / kanula arteri
(inlet), arteri blood line (ABL), kompartemen darah pada dializer, venus blood line
(VBL), sampai jarum / kanula vena (outlet).
Sirkulasi darah ada 2 :
Di dalam tubuh pasien (sirkulasi sistemik)
Di luar tubuh pasien (sirkulasi ekstrakorporeal)

Dimana kedua sirkulasi tersebut berhubungan langsung melalui akses vascular.

2. Sirkulasi Dialisat
Dialisat adalah cairan yang digunakan untuk prosedur HD. Berada dalam kompartemen
dialisat berseberangan dengan kompartemen darah yang dipisahkan oleh selaput semi
permeable dalam dializer.
Ada 2 dialisat :
a. Dialisat pekat (concentrate)
Ialah dialisat yang tersedia dalam kemasan gallon, merupakan cairan pekat yang
belum dicampur atau diencerkan dengan air. Dialisat pekat ada yang berisi Acetate
(acid) pada port A dan ada yang berisi Bicarbonat (port B).
b. Air
Jumlah air yang dibutuhkan untuk 1 kali HD + 150 liter selama 5 jam HD. Kualitas
air yang dibutuhkan harus memenuhi standar untuk proses HD yang sudah diolah
melalui pengolahan air (water treatment).

3. Membrane Semi permeable

Membrane semi permeable adalah suatu selaput atau lapisan yang sangat tipis dan
mempunyai lubang (pori) sub mikroskopis. Dimana partikel dengan BM kecil &
sedang (small dan middle molekuler) dapat melewati pori membrane, sedangkan
partikel dengan BM besar (large molekuler) tidak dapat melalui pori membrane
tersebut.
Dializer merupakan suatu tabung yang terdiri dari 2 ruangan (2 kompartemen) yang
dipisahkan oleh selaput semi permeable. Darah mengalir di 1 sisi membrane dan
dialisat pada membrane lainya.
Di dalam dializer ini terjadi proses difusi, osmosis, dan ultrafiltrasi.
Material membrane :
Cellulose
Subtitusi cellulose
Cellulosynthetic
Synthetic

Berbagai sifat dializer :

1. Luas permukaan dializer
2. Ukuran besar pori atau permeabilitas ketipisanya
3. Koefisien ultrafiltrasi
4. Volume dializer
5. Kebocoran darah tidak boleh terjadi
6. Dapat di re-use tanpa merubah kemampuan klirens dan ultrafiltrasinya.
7. Harga

Pada mulanya HD dilakukan dengan menggunakan membrane yang mempunyai klirens

dan ultrafiltrasi yang rendah yang memerlukan waktu sampai 6 jam untuk mendialisis
pasien. Kemajuan biomaterial dializer memungkinkan dialysis lebih pendek lagi (4 jam)
dalam 3 kali seminggu.

5
Preskripsi Hemodialisis
Sebelum pasien dilakukan HD, sebelumnya harus direncanakan dahulu hal-hal sebagai
berikut:
1. Lama & frekwensi dialysis
2. Tipe dializer
3. Kecepatan aliran darah
4. Dosis antikoagulan / heparin
5. Banyaknya UF & UFR
6. Vaskulerisasi yang dipakai.

Heparin

Arteri Pressure Drain

Blood Pump

INLET Keluar dari

tubuh pasien
OUTLET
Masuk ke
tubuh pasien Mesin
Vena Pressure HD

A B