CEKLIS PEMBINAAN UDD PMI

Identitas UTD
Nama UDD :
Alamat :
Kelas UDD : Pratama / Madya / Utama

NO RINCIAN Rincian Komponen VALIDASI KET

ADA TIDAK
A. Profil UTD yang meliputi:
1. Nama dan alamat lengkap
2. Ijin Operasional
3. NIB
4. Sudah pernah mengikuti sertifikasi
5. Terdaftar di fasyankes
6. Visi dan misi
7. Struktur organisasi yang disyahkan
8. Waktu pelayanan UTD
9. Sistem Informasi Manajemen Pelayanan Darah (SIMDONDAR)
10. Hubungan pengurus dengan UTD
11. Perijinan lainnya yang sudah dimiliki
….…………………………………………………………………………………

B. Kemampuan Pelayanan UTD

1. Melakukan perencanaan kegiatan pelayanan darah
2. Melakukan pengendalian dokumen pelayanan darah
3. Melakukan pengawasan mutu pelayanan darah
4. Melakukan monitoring dan evaluasi pelayanan darah
5. Melakukan pencegahan dan pengendalian infeksi
6. Melakukan penanganan limbah (TPS, MOU)
7. Melakukan rekrutmen calon pendonor darah
8. Melakukan pemeriksaan seleksi calon pendonor darah
9. Melakukan pengambilan darah lengkap pada pendonor
10. Mengolah whole blood menjadi komponen darah atas
permintaan klinis
11. Memproduksi jenis komponen darah whole blood dan
packed red cell
12. Melakukan uji saring terhadap IMLTD dengan metode
pemeriksaan rapid test dan slide test malaria untuk daerah
endemis
13. Melakukan notifikasi pendonor reaktif IMLTD
14. Melakukan pemeriksaan konfirmasi golongan darah ABO dan
rhesus pendonor dengan metode otomatis
15. Melakukan penyimpanan darah dan komponen darah
16. Melakukan pendistribusian dan transportasi darah
17. Melakukan pemeriksaan pra-transfusi dengan metode
18. Melakukan rujukan kasus uji saring darah terhadap IMLTD, kasus
serologi golongan darah, dan kasus reaksi transfusi darah

19. Melakukan pengambilan darah pendonor dengan metode

apheresis
20. Mengolah sekurang-kurangnya 80% whole blood menjadi
komponen darah
21. Memproduksi jenis komponen darah thrombocyte
Concentrate, fresh frozen plasma dan cryoprecipitate tanpa
atau dengan leukodepleted
22. Melakukan uji saring terhadap IMLTD dengan metode
pemeriksaan ChLIA atau Enzyme Immuno Assay (EIA), dengan
metode pemeriksaan Nucleic A c i d

23. Melakukan skrining dan identifikasi antibodi dengan

metode slide/tabung/gel/otomatis
24. Melakukan uji mutu produk termasuk uji kontaminasi bakteri
25. Melayani rujukan uji saring darah terhadap
IMLTD, kasus serologi golongan darah, dan kasus
reaksi transfusi darah secara laboratoris
26. Kegiatan Lainnya :
….....................................................................
3

C. Alur Pelayanan
1. Alur kegiatan donor darah sesuai PMK No 14 Tahun
2021
2. Alur kegiatan pengelolaan darah di UTD sesuai PMK No.
14 Tahun 2021
4

D. Persyaratan Sarana Bangunan UTD

1. Bangunan UTD dan fasilitasnya didesain agar mudah
dibersihkan dan dirawat sehingga memperkecil risiko
kontaminasi
2. Alur kerja yang sesuai dan nyaman bagi SDM, pendonor
dan komponen darah dalam rangka meminimalkan
risiko kesalahan
produksi
3. Bangunan UTD didesain dan dilengkapi sedemikian rupa
sehingga dapat memberikan perlindungan maksimal terhadap
kemasukan binatang, termasuk serangga (pest control) ada
MOU
4. Luas bangunan UTD sesuai dengan klasifikasinya:
- 108 m2 untuk Pratama
- 300 m2 untuk Madya
- 600 m2 untuk Utama
5. Bangunan UTD dilengkapi papan nama UTD
6. Bangunan UTD harus menyediakan aksesbilitas untuk jalur
transportasi publik agar lokasi mudah dijangkau oleh masyarakat /
dekat jalan raya (Petunjuk papan nama)
7. Tersedia area parkir yang memadai
8. Pos Keamanan
E. Sarana Persyaratan Ruang UTD
1. Pemanfaatan ruang dalam bangunan UTD harus efektif sesuai
dengan fungsi pelayanan
2. Tersedia tata ruang:
- Area penerimaan
- Area pelayanan donor darah
- Area laboratorium
- Area perkantoran
- Area penunjang
3. Persyaratan minimal jenis dan luas ruang UTD pada masing-
masing area sesuai dengan ketentuan
F. Persyaratan Prasarana UTD secara umum
1. Instalasi air minum/air bersih
2. Instalasi air hujan (talang , saluran lingkungan)
3. Instalasi air kotor (pengelolaan limbah non kakus dan kakus)
4. Instalasi listrik (PLN dan Genset)
5. Sistem ventilasi dan pengkondisian udara
6. Sistem proteksi petir
7. Sistem pencahayaan (100-2000lux/m2)
8. Penanganan kebisingan dan getaran
9. Pengelolaan sampah (termasuk limbah medis)
10. Fasilitas komunikasi dan informasi
11. Sarana Keselamatan dan sarana transportasi horizontal / vertikal
(Tangga dan atau lift)
12. Apar (Alat Pemadam Api Ringan )/ sistem pemadam kebakaran
G. Persyaratan Prasarana dalam tiap ruang UTD
1. Dilengkapi sarana yang memastikan kesehatan dan keselamatan
kerja personel serta penanganannya
2. AREA PENERIMAAN
Ruang Lobby
R. Tunggu Permintaan Darah
3. AREA PELAYANAN DONOR DARAH
Ruang Tunggu Pendonor
Ruang Seleksi Pendonor
R. Pemeriksaan Dokter
R. Pengambilan Darah & Area Cuci Lengan
R. Pemulihan Pendonor
R. Konseling
R. Rekrutmen Pendonor
Ruang ganti petugas pelayanan donor
4. AREA LABORATORIUM
Ante room & area ganti petugas
R. Lab Uji Saring IMLTD
R. Lab Serologi KGD & Uji saring antibodi
R. Lab Pengolahan Komponen
R. Penyimpanan Darah Karantina
R. Pelulusan Produk
R. Lab Serologi Patient Services
R. Safety Shower
5. AREA PERKANTORAN
R. Kepala UTD
R. Staf
R. PJ Mutu, Teknis & Administrasi
6. AREA PENUNJANG
R. Transit (Karantina, Retur)
Area Cuci Tangan
Gudang terdiri dari :
- Gudang makanan
- Gudang Habis pakai kritis (Reagensia, kantong darah, dll)
- Gudang Habis pakai non kritis
- Gudang MU
Pantry (pasca donor)
R. Genset
R. Tempat Penampungan Limbah (TPS)
Toilet Pengunjung
Toilet petugas
Mushola
H. Persyaratan Peralatan UTD
1. Peralatan di tiap ruang dalam bangunan UTD minimal
harus disediakan berdasar jenis kelas kemampuannya
2. Penyediaan peralatan ini sesuai dengan desain tata ruang
sehingga petugas bekerja dengan nyaman
3. Persyaratan teknis minimal peralatan di tiap ruang UTD
mengacu pada Desain Tipikal Bangunan UTD
4. Surat / Bukti Kalibrasi Peralatan
5. Furnitur perkantoran yang dirancang memberi keamanan
dan kenyamanan pengguna
6. Furnitur perkantoran memenuhi persyaratan minimal sesuai
jenis kemampuan UTD yang diselenggarakan
I. Persyaratan Kendaraan UTD
1. Tersedia mobil donor darah UTD minimal 1 (satu) unit
2. Mobil donor darah didesain mendukung alur pelayanan donor
darah yang baik saat kegiatan mobile unit (luar gedung)
3. Mobil donor darah dilakukan pembersihan dan pemeliharaan
4. Mobil donor darah menjamin darah pendonor tetap terjaga
suhunya hingga kembali ke UTD

5. Kendaraan untuk distribusi darah:

- Roda 2
- Roda 4
J. Persyaratan Sumber Daya Manusia (SDM) UTD
1.
Memiliki SOTK yang disahkan oleh Pengurus, paling sedikit memuat:
- Kepala UTD
- PJ Teknis Pelayanan
- PJ Administrasi / penunjang
- PJ Mutu
2. Kepala UTD minimal dokter (sudah pelatihan) dan status purna
waktu di UTD
3. PJ Teknis Pelayanan min. D3 tenaga kesehatan dan status purna
waktu
4.
PJ Mutu min. D3 tenaga kesehatan dan status purna waktu
5. PJ Administrasi / penunjang min. D3 umum dan status purna
waktu
6. Tersedia dokumen analisa beban kerja ketenagaan
7. Rincian Kewenangan Klinis / Uraian Tugas dan Tanggung Jawab
masing-masing tenaga
8. Daftar SDM di UTD:
- Dokter (min. 2 orang) ….......... Orang
- Dokter Sp. PK ….......... Orang
- Teknisi Pelayanan Darah D3 (min. 4 orang) ….......... Orang
- Perawat D3 ….......... Orang
- Analis Teknologi Lab. Medis D3 (ATLM) ….......... Orang
- Asisten teknisi pelayanan darah D1 ….......... Orang
- Pelaksana administrasi / keuangan ….......... Orang
- Humas (min. 1 orang) ….......... Orang
- IT ….......... Orang
- Pekarya (min. 2 orang) ….......... Orang
- Pengemudi (min. 1 orang) ….......... Orang
9. Sertifikat pelatihan (atau magang di UTD) bagi perawat dan ATLM
10. Tersedia program pengembangan SDM dalam rangka
peningkatan mutu pelayanan darah seperti: pelatihan, workshop,
seminar, magang atau lainnya
K. Persyaratan Produk/Proses/Jasa
1. Persyaratan produk yang dihasilkan
2. Jenis produk darah yang dihasilkan antara lain:
- Whole blood
- Packed Red Cell
- Thrombocyte Concentrate
- Fresh Frozen Plasma
- Cryoprecipitate tanpa leukodepleted
- Cryoprecipitate dengan leukodepleted
- Lainnya …..............................................
3. Proses pelulusan produk darah memenuhi kriteria penerimaan
meliputi:
4. Pendonor telah memenuhi semua kriteria seleksi pendonor
5. Golongan darah ABO dan Rhesus telah dikonfirmasi
6. Darah yang disumbangkan telah diuji saring IMLTD dengan hasil
non reaktif
7. Penilaian atau pemeriksaan terhadulu dapat diterima
8. Kerangka waktu pengambilan dan pengolahan untuk setiap
jenis komponen darah telah terpenuhi
9. Produk pengolahan mendapat Sertifikat CPOB dari BPOM
L. Persyaratan Sistem Manajemen Usaha
1. Tersedianya dokumen manajemen mutu UTD
2. Dokumen pemantauan mutu kinerja UTD
3. Dokumen SPO produksi dan pelayanan UTD
4. Peralatan dan bahan harus dikualifikasi, proses dan metode harus
divalidasi sebelum digunakan pada produksi komponen untuk
transfusi atau pengolahan lebih lanjut;
5. Jumlah dan kualifikasi SDM memenuhi
6. Adanya sistem pelacakan terhadap semua komponen darah
yang dikeluarkan
7. Adanya sistem untuk menangani keluhan pendonor
8. Adanya sistem untuk memperbaiki fungsi dan meningkatkan
kegiatan terkait proses dan sistem manajemen mutu.
9. Tersedianya dokumen mitigasi risiko
10. Arsip dokumen pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan
darah di UTD secara berkala

Ketua Tim Pembinaan

( )