Berangkat dari

(tempat kedudukan) :SURABAYA

Pada tanggal : 17 Januari 2023
ke : UDD PMI PUSAT

WAKIL KETUA
PMI PROVINSI JATIM

( H. SOEBAGYO, SW)

II. Tiba di : UDD PMI PUSAT Berangkat dari : UDD PMI PUSAT
Pada tgl : 17 Januari 2023 ke : SURABAYA
Pada tanggal : 18 Januari 2023

( bp. Yosef Erfandi ) ( bp. Yosef Erfandi )

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : ke :
Pada tanggal :

( ) ( )

IV. Tiba kembali di : SURABAYA Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) _____________ tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pejabat yang memberikan perintah, yang sesingkat-singkatnya.
Wakil Ketua PMI Provinsi Jatim
Pejabat yang memberikan perintah,
Wakil Ketua PMI Provinsi Jatim

( H. SOEBAGYO, SW ) ( H. SOEBAGYO, SW )
V.
Catatan lain-lain

VI. PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran surat Menteri Keuangan
tanggal 30 April 1074 Nomor.B296/Mk/1/4/1974).
 Berangkat dari
(tempat kedudukan) :SURABAYA
Pada tanggal :
ke :

WAKIL KETUA
PMI PROVINSI JATIM

( H. SOEBAGYO, SW)

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : ke :
Pada tanggal :

( ) ( )

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl : ke :
Pada tanggal :

( ) ( )

IV. Tiba kembali di : SURABAYA Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) _____________ tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pejabat yang memberikan perintah, yang sesingkat-singkatnya.
Wakil Ketua PMI Provinsi Jatim
Pejabat yang memberikan perintah,
Wakil Ketua PMI Provinsi Jatim

( H. SOEBAGYO, SW ) ( H. SOEBAGYO, SW )
V.
Catatan lain-lain

VI. PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran surat Menteri Keuangan
tanggal 30 April 1074 Nomor.B296/Mk/1/4/1974).
MAKSUD PERJALANAN :
MASALAH / TEMUAN
SARAN TINDAKAN