FORMULIR PEMERIKSAAN KOMPONEN AMBULAN

DATA KENDARAAN INSPEKTOR

JENIS/MERK NAMA
NO. POLISI TANGGAL DAN
JAM INSPEKSI

NO PEMERIKSAAN CHECKLKIST KETERANGAN

.
1 Test fungsi indikator di dasboard
2 Test fungsi rem kaki
3 Tes fungsi rem tangan
4 Tes fungsi setir
5 Tes fungsi wiper (termasuk alat semprot
wiper dan karet wiper)
6 Test lampu luar (termasuk lampu dekat,
jauh, sein, hazar, fog lamp, dan rotator)
7 Tes lampu dalam kabin
8 Tes perlengkapan komunikasi
9 Tes fungsi sirine
10 Tes sistem pendingin
11 Tes klakson
12 Cek indikator aki
13 Cek APAR
14 Cek jumlah cairan kendaraan (termasuk
bahan bakar, oli mesin, minyak rem, oli
power steering)
 FORMULIR PEMERIKSAAN FISIK AMBULAN
DATA KENDARAAN INSPEKTOR
JENIS/MERK NAMA
NO. POLISI TANGGAL DAN
JAM INSPEKSI

NO PEMERIKSAAN CHEKLIST KETERANGAN

1 Pemeriksaan badan ambulan
2 Tekanan angin ban Ban Kir Kanan
i
Depan
Belakang
Serep

3 Spion dan jendela (pastikan spion bersih

dan berada pada posisi yang tepat,
jendela berfungsi dengan baik
4 Pemeriksaan fungsi setiap pintu dan
kunci
5 Pemeriksaan kebersihan kabin
6 Pemeriksaan sabuk pengaman (tarik
setiap sabuk dari gulungannya untuk
memastikan mekanisme retraktor
bekerja
7 Kebersihan/cuci
 FORMULIR PEMERIKSAAN ALAT KESEHATAN AMBULAN
DATA KENDARAAN INSPEKTOR
JENIS/MERK NAMA
NO. POLISI TANGGAL DAN
JAM INSPEKSI

NO PEMERIKSAAN CHECKLIST KETERANGAN

1 Pemeriksaan Umum
 Cek kebersihan dan fungsi brankar/stretcher
 Cek kebersihan dan fungsi stetoskop
 Cek fungsi tensimeter
 Cek fungsi thermometer
 Cek ketersedian masker medis
 Cek ketersediaan sarung tangan medis
2 Airway
 Tongue spatel metal
 Magil forceps
 OPA
 ETT
 Laringoscop
 Mandrein/stylet
 Ky jelly
3 Breathing
 Tabung 02, regulator & humidifier
 Bag valve mask
 Selang O2 nasal canul dewasa/anak
 Masker O2 dewasa/anak
 Masker dengan reservoir
4 Circulation
 Transfusion set
 Infusion set makro
 Infusion set mikro
 RL
 NaCL 0.9%
 D5%
 Tourniquet
 Aquades
 Spuit 3cc
 Spuit 5cc
 Spuit 10cc
 Foley cath
 Urine bag
NO PEMERIKSAAN CHECKLIST KETERANGAN
5 Trauma Set
 Collar neck
 Wound toiled
 Gunting verban
 Kasa steril
 Verban
 Plaster/hipapix
 Elastis bandage
 Spalk kaki dan tangan
 FORMULIR PEMERIKSAAN OBAT-OBATAN AMBULAN

DATA KENDARAAN INSPEKTOR

JENIS/MERK NAMA
NO. POLISI TANGGAL DAN
JAM INSPEKSI

NO ITEM JUMLAH EXP DATE CHECKLIST KETERANGAN

OBAT-OBATAN EMERGENSI
1 Atrofin sulfas injeksi 2 ampul 10/24

2 Asam tranexamat injeksi 2 ampul 09/24

3 Epinefrin injeksi 2 ampul 01/24

4 Hyosine injeksi 2 ampul 08/24

5 Ondansetron injeksi 2 ampul 10/27

6 Aminophyline injeksi 2 ampul 12/24

7 Combivent injeksi 2 ampul 02/25

8 Dobutamin injeksi 2 ampul 11/24

9 Dopamine injeksi 2 ampul 03/24

10 Nicardipin injeksi 2 ampul 07/24

11 Norepinephrine injeksi 2 ampul 05/24

12 Epedrin injeksi 2 ampul 01/24