LOGO DINKES LOGO RS

PEMKABDraft

NOTA KESEPAHAMAN
ANTARA
DINAS KESEHATAN PROPINSI SUMATERA UTARA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ...............
DAN
DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA ...................
TENTANG
PENUGASAN DOKTER SPESIALIS KE PUSKESMAS
PADA KEGIATAN DUKUNGAN LAYANAN MEDIS BERGERAK

Nomor : ………………………. (Nomor Dinkes Propsu)

Nomor : …………………… (NomorRSUD ........)
Nomor : ……………………… (Nomor Dinkes Pemkab........)

Pada hari ini, …………, tanggal …………., bulan ………….., tahun

………………………………., bertempat di ………., kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. dr. ALWI MUJAHIT HASIBUAN, M.Kes, selaku Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Utara yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Prof. H.
M. Yamin, SH No. 41 AA, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk
dan atas nama Pemerintah Provinsi Sumatera Utara, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.
2. ………………, selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah ......... , yang
berkedudukan di Jalan ………………….., dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum
Daerah ........,, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
3. ………………, selaku Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota .......
berkedudukan di Jalan ………………….., dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kab/
Kota .......selanjutnya disebut PIHAK KETIGA.
 -2-

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK. PARA PIHAK menyatakan sepakat untuk membuat
Nota Kesepahaman tentang Penugasan Dokter Spesialis Ke Puskesmas Pada
Kegiatan Dukungan Layanan Medis Bergerak dengan ketentuan sebagai
berikut :
Pasal 1
TUJUAN
Tujuan dari Nota Kesepahaman ini adalah :
(1) dalam rangka penugasan dokter spesialis ke Puskesmas untuk
melaksanakan pelayanan kesehatan sehingga dapat meningkatkan akses
masyarakat dalam mendapatkan pelayanan kesehatan spesialistik;
(2) terjadinya proses transfer of knowledge sehingga kemampuan dan
kualitas pelayanan Puskesmas dapat lebih baik.

Pasal 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Nota Kesepahaman ini meliputi :
1. perencanaan dan penetapan terhadap kebutuhan dokter spesialis;
2. penempatan dokter spesialis;
3. pelaksanaan evaluasi dan monitoring terhadap penyelenggaraan dokter
spesialis;
4. pemberian honorarium kepada dokter spesialis; dan atau kewajiban
lainnya yang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
5. penyediaan sarana, prasarana, dan peralatan dalam rangka
penyelenggaraan kerja dokter spesialis.

Pasal 3
TANGGUNG JAWAB
(1) Tanggung Jawab PIHAK KESATU:
a. melakukan perencanaan terhadap pelaksanaan penugasan dokter
spesialis di Puskesmas;
b. menetapkan kebutuhan dokter spesialis;
c. melakukan penempatan dokter Spesialis;
 -3-

d. melakukan evaluasi dan monitoring terhadap pelaksanaan

penempatan dokter spesialis; dan
e. memberikan honorarium dan transport pulang pergi dari lokasi rumah
sakit ke Puskesmas yang dituju.
f. melakukan koordinasi dengan PARA PIHAK dalam upaya
pemenuhan dan penempatan dokter spesialis di Puskesmas.

(2) Tanggung Jawab PIHAK KEDUA:

a. menugaskan dokter spesialis yang ada di Rumah Sakit untuk
melaksanakan tugas pelayanan di Puskesmas;
b. melakukan pemantauan secara terus menerus baik secara langsung
maupun tidak langsung terhadap pelaksanaan dokter spesialis yang
ditugaskan;
c. menerima pembayaran honorarium dan biaya transport dari PIHAK
KESATU dan membayarkannya kepada dokter spesialis yang
ditugaskan
d. menyediakan dukungan sarana prasarana dan alat kesehatan serta
obat-obatan dalam mendukung pelaksanaan pelayanan dokter
spesialis di Puskesmas.

(3) Tanggung Jawab PIHAK KETIGA:

a. menyusun perencanaan kebutuhan kunjungan dokter spesialis
sesuai dengan kebutuhan pelayanan di Puskesmas dikaitkan dengan
isu masalah kesehatan lokal maupun nasional;
b. mengajukan usulan kebutuhan kunjungan dokter spesialis kepada
PIHAK KESATU;
c. mendayagunakan dokter spesialis yang akan ditugaskan;
d. menyediakan sarana, prasarana, peralatan dan obat-obatan dalam
mendukung pelayanan yang diberikan dokter spesialis;
e. memberikan jaminan keamanan bagi dokter spesialis yang
ditempatkan;
f. membuat laporan per-kunjungan dokter spesialis kepada PIHAK
KESATU terhadap pelaksanaan pekerjaan dokter spesialis yang
ditugaskan.
 -4-

Pasal 4
PELAKSANAAN
(1) Pelaksanaan penugasan dokter spesialis di Puskesmas milik PIHAK
KETIGA mengacu kepada lokus yang ditetapkan oleh PIHAK KESATU.
(2) PIHAK KEDUA dapat membuat petunjuk teknis dalam pelaksanaan
penempatan dokter spesialis di Puskesmas milik PIHAK KETIGA dengan
mengacu pada Pedoman yang ditetapkan oleh PIHAK KESATU.

Pasal 5
PEMBIAYAAN
Pembiayaan yang timbul terkait dengan pelaksanaan penugasan dokter
spesialis menjadi tanggung jawab PARA PIHAK sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab masing-masing PIHAK.

Pasal 6
JANGKA WAKTU
(1) Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun,
terhitung sejak tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK dan dapat
diperpanjang atas persetujuan PARA PIHAK.
(2) Dalam hal salah satu PIHAK berkeinginan untuk memperpanjang atau
mengakhiri nota kesepahaman ini sebelum jangka waktu sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) berakhir, maka PIHAK tersebut wajib
memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya, paling lambat 1
(satu) bulan sebelum berakhir.

Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan yang timbul dari nota kesepahaman ini, PARA
PIHAK bersepakat untuk menyelesaikannya melalui musyawarah mufakat.

Pasal 8
ADENDUM
 -5-

Hal-hal yang belum diatur, belum cukup diatur dan atau diperlukan perubahan
atas ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam Nota Kesepahaman ini,
PARA PIHAK sepakat untuk menuangkannya dalam Nota Kesepahaman
Tambahan (Addendum) yang merupakan satu kesatuan serta bagian yang tidak
terpisahkan dari Nota Kesepahaman ini.

Pasal 9
PENUTUP

Nota Kesepahaman dibuat dalam rangkap 3 (tiga), masing-masing bermeterai

cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama dan mengikat PARA
PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Direktur RSUD ............. Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Utara

…………………. dr. ALWI MUJAHIT HASIBUAN, M.Kes

NIP 19651119 199903 1 001

PIHAK KETIGA
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota .......

.............................