PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KENDANGSARI MERR
DENGAN
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN PASIEN RUJUKAN

Nomor: 050/MOU/MERR-KS/SEK/VIII/18
Nomor: 3361/UN3.9.1/DN/2018

Pada hari Senin Tanggal Empat Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas , (14-
01-2019) yang bertanda tangan dibawah ini :

I. dr. Agustini Rizky Dhiniharia, : Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Kendangsari Merr
SpOG Surabaya, yang berdasarkan Surat Nomor :
050/MOU/MERR-KS/SEK/VIII/18 yang karena
jabatannya dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Rumah Sakit Ibu dan Anak Kendangsari, berkedudukan
di Jalan Dr. Ir. H Soekarno No 02 Surabaya, disebut
sebagai: PIHAK PERTAMA;

II. Prof. Dr.Nasronudin, dr., Sp.PD., : Direktur Rumah Sakit Universitas Airlangga Surabaya,
K-PTI., FINASIM yang berdasarkan Surat Keputusan Rektor Nomor :
22/UN3/2016 tanggal 11 Januari 2016, yang karena
jabatannya dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Rumah Sakit Airlangga, berkedudukan di jalan Kampus
C Mulyorejo Surabaya, disebut sebagai: PIHAK
KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sendiri-sendiri disebut sebagai

“PIHAK”, dan secara bersama-sama disebut PARA PIHAK telah sepakat dan
menyetujui mengadakan perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan rujukan sebagaimana
tercantum dalam ketentuan yang tertuang dalam pasal – pasal berikut :

PASAL 1
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Pelayanan Rawat Jalan

2. Pelayanan Rawat Inap
3. Pelayanan Gawat Darurat
4. Pelayanan Intensive Care (NICU/ICU)
5. Pelayanan Pembedahan/Operasi
6. Pelayanan Penunjang Medis

1
PKS. RUJUKAN RS IBU DAN ANAK KENDANGSARI MERR
DENGAN RS UNIVERSITAS AIRLANGGA.TH.2019 PIHAK PERTAMA
Paraf
PIHAK KEDUA
 PASAL 2
PENGERTIAN

Dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dimaksud dengan:

1. Pelayanan kesehatan adalah: Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA kepada pasien rujukan PIHAK PERTAMA yang memerlukan perawatan
sebagai berikut :
a. Pelayanan Rawat inap adalah dengan atau tanpa tindakan operasi
b. Pelayanan Rawat jalan adalah dengan dokter umum atau dokter spesialis
c. Pelayanan Gawat Darurat adalah Pelayanan yang bersifat emergency baik kasus
kasus kecelakaan maupun kasus emergency medic.
d. Pelayanan ICU adalah Perawatan intensif dengan peralatan khusus dan staf
khusus untuk menanggulangi pasien gawat.
e. Pelayanan NICU adalah Perawatan intensif untuk bayi baru lahir (Neonatus)
yang memerlukan perawatan khusus.
f. Tindakan operasi/pembedahan yang tidak atau memerlukan rawat inap adalah
suatu tindakan pengobatan yang menggunakan cara invasive dengan membuka
atau menampilkan bagian tubuh yang akan ditangani.
g. Pelayanan penunjang diagnostik canggih adalah semua pemeriksaan dalam
rangka menegakan diagnose untuk pengobatan lanjutan meliputi pemeriksaan
laboratorium, radiologi, dan penunjang diagnose lain dengan menggunakan
peralatan canggih.
2. PIHAK PERTAMA adalah pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Kendangsari Merr
3. Surat Jaminan / Surat Pengantar adalah dokumen yang ditanda tangani oleh pejabat
berwenang di PIHAK PERTAMA.

PASAL 3
KEWAJIBAN DAN HAK

A. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA:

1. PIHAK PERTAMA wajib mengkonfirmasi keberadaan tempat dan dokter yang dituju
di Rumah Sakit PIHAK KEDUA dan menginformasikan status kesehatan pasien yang
akan dirujuk oleh PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA wajib mengkonfirmasi keberadaan obat / alkes di rumah sakit
PIHAK KEDUA sesuai kebutuhan.
3. PIHAK PERTAMA wajib menyerahkan kepada PIHAK KEDUA contoh tanda
tangan para pejabat yang berwenang menandatangani Surat Jaminan / Surat Pengantar.
4. PIHAK PERTAMA tunduk terhadap ketentuan yang berlaku di rumah sakit PIHAK
KEDUA selama melakukan proses pelayanan kesehatan rujukan pasien.

2
PKS. RUJUKAN RS IBU DAN ANAK KENDANGSARI MERR
DENGAN RS UNIVERSITAS AIRLANGGA.TH.2019 PIHAK PERTAMA
Paraf
PIHAK KEDUA
 5. PIHAK PERTAMA wajib memberikan Surat Jaminan / Surat Pengantar pada
keadaan:
a. Tanda tangan yang berwenang dari PIHAK KEDUA pada Surat Jaminan / Surat
Pengantar sesuai dengan contoh tanda tangan yang diberikan di muka kepada
PIHAK KEDUA.
b. Jenis pemeriksaan atau tindakan tersebut ada di dalam Surat Jaminan / Surat
Pengantar dari PIHAK PERTAMA.

B. HAK PIHAK PERTAMA:

1. PIHAK PERTAMA mendapatkan pelayanan kesehatan rujukan dari PIHAK KEDUA
sesuai dengan status kesehatan pasien.
2. PIHAK PERTAMA mendapatkan kebutuhan obat atau alkes yang bersifat darurat
untuk pasien di rumah sakit PIHAK KEDUA, sesuai ketentuan administrasi PIHAK
PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA mendapatkan konfirmasi tentang status kesehatan pasien apabila
dianggap dan atau ditemukan hal-hal yang belum jelas atau belum dipahami.
4. Selama keberadaan pasien di rumah sakit PIHAK PERTAMA maka PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab penuh terhadap rangkain pemeriksaan dan tindakan
yang sedang dilakukan terhadap pasien.
5. PIHAK PERTAMA dapat memastikan Surat Jaminan / Surat Pengantar, formulir
lainnya dari PIHAK KEDUA sudah dilengkapi sebagaimana mestinya dan jelas untuk
setiap dokter yang melakukan pemeriksaan/ tindakan/ merawat.
6. PIHAK PERTAMA berhak memperoleh pelayanan kesehatan rujukan pasien jenis
pelayanan kerjasama dari PIHAK KEDUA, bila diperlukan.
7. PIHAK PERTAMA mendapatkan pelayanan yang baik dari PIHAK KEDUA.

C. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA:

1. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kesehatan rujukan terhadap pasien
rujukan PIHAK PERTAMA sesuai dengan status kesehatan pasien.
2. PIHAK KEDUA wajib memenuhi kebutuhan obat atau alkes yang bersifat darurat
untuk pasien di rumah sakit PIHAK PERTAMA, sesuai ketentuan administrasi
PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA wajib mengkonfirmasi tentang status kesehatan pasien apabila
dianggap dan atau ditemukan hal-hal yang belum jelas atau belum dipahami.
4. Selama keberadaan pasien di rumah sakit PIHAK KEDUA maka PIHAK KEDUA
bertanggung jawab penuh terhadap rangkaian pemeriksaan dan tindakan yang sedang
dilakukan terhadap pasien.
5. PIHAK KEDUA harus memastikan Surat Jaminan / Surat Pengantar, formulir lainnya
dari PIHAK PERTAMA sudah dilengkapi sebagaimana mestinya dan jelas untuk
setiap dokter yang melakukan pemeriksaan / tindakan / merawat.

3
PKS. RUJUKAN RS IBU DAN ANAK KENDANGSARI MERR
DENGAN RS UNIVERSITAS AIRLANGGA.TH.2019 PIHAK PERTAMA
Paraf
PIHAK KEDUA
 D. HAK PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan konfirmasi keberadaan tempat dan dokter yang
dituju di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA dan menginformasikan status kesehatan
pasien yang akan dirujuk oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan konfirmasi keberadaan obat / alkes di Rumah
Sakit PIHAK PERTAMA sesuai kebutuhan.
3. PIHAK KEDUA berhak menolak penggunaan Surat Jaminan / Surat Pengantar pada
keadaan :
a. Tanda tangan yang berwenang dari PIHAK PERTAMA pada Surat Jaminan /
Surat Pengantar tidak sesuai dengan contoh tanda tangan yang diberikan di muka
kepada PIHAK KEDUA.
b. Jenis pemeriksaan atau tindakan tersebut tidak di dalam Surat Jaminan / Surat
Pengantar dari PIHAK PERTAMA.

PASAL 4
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. PIHAK KEDUA akan memberikan pelayanan kesehatan terhadap pasien PIHAK

PERTAMA sesuai dengan kondisi / kebutuhan pelayanan pasien.
2. PIHAK KEDUA akan menkonfirmasi kepada PIHAK PERTAMA hal-hal sebagai
berikut:
a. Identitas pasien
b. Diagnosis Pasien
c. Perawatan pasien dan kondisi terakhir pasien selama ditangani oleh PIHAK
PERTAMA.
d. Proses administrasi dan pembiayaan
3. Dalam hal melakukan pelayanan kesehatan pasien rujukan serta obat atau alkes yang
bersifat darurat, akan di dokumentasikan oleh PIHAK KEDUA sesuai prosedur yang
berlaku.
4. Prosedur pemeriksaan Penunjang Medis
a. PIHAK KEDUA hanya menerima dari PIHAK PERTAMA yang menunjukan
Surat Jaminan / Surat Pengantar yang ditanda tangani pejabat yang berwenang dari
PIHAK PERTAMA.
b. PIHAK KEDUA akan mengirimkan hasil pemeriksaan pasien PIHAK
PERTAMA yang tertera dalam Surat Jaminan / Surat Pengantar yang ditanda
tangani oleh pejabat berwenang dari PIHAK PERTAMA.
c. PIHAK KEDUA bertanggung jawab tehadap proses pemeriksaan dan hasil
pemeriksaan.
d. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas tindak lanjut dari hasil pemeiksaan
yang dikirim oleh PIHAK KEDUA.

4
PKS. RUJUKAN RS IBU DAN ANAK KENDANGSARI MERR
DENGAN RS UNIVERSITAS AIRLANGGA.TH.2019 PIHAK PERTAMA
Paraf
PIHAK KEDUA
 5. Prosedur pelayanan rawat jalan / tindakan pembedahan tanpa rawat inap :
a. PIHAK KEDUA hanya menerima pasien rujukan yang menunjukan dari PIHAK
PERTAMA yang menunjukan Surat Jaminan / Surat Pengantar yang ditanda
tangani oleh pejabat yang berwenang dari PIHAK PERTAMA.

6. Prosedur pelayanan rawat inap / pelayanan gawat darurat / pelayanan intensive care :
a. PIHAK PERTAMA mengkonfirmasi dan permintaan persetujuan transfer pasien
ke rumah sakit PIHAK KEDUA
b. Melakukan komunikasi sebelum rujukan kepada PIHAK KEDUA, tentang
kondisi terakhir pasien, kebutuhan ruang, dokter yang merawat (atas permintaan
pasien) dan lain.lain
c. PIHAK PERTAMA tidak memberikan Surat Jaminan / Surat Pengantar, namun
diberikan Surat Keterangan Rujukan untuk Alih Rawat kepada PIHAK KEDUA.
Selanjutnya pasien mengikuti ketentuan di rumah sakit PIHAK KEDUA.
d. Dalam proses alih rawat tersebut PIHAK PERTAMA memberikan feedback
kepada rumah sakit PIHAK PERTAMA terkait keadaan umum pasien atas
persetujuan pasien atau keluarga.

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal
Empat Belas bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (14-01-2019) sampai
dengan tanggal Empat Belas bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (14-
01-2021).
2. Perjanjian dapat diperpanjang sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK.

PASAL 6
BIAYA PEMBAYARAN

1. Pembayaran pelayanan kesehatan rujukan akan diselesaikan oleh tertanggung

berdasarkan prosedur yang berlaku di Rumah Sakit PIHAK KEDUA.
2. Biaya Pelayanan adalah berdasarkan tarif umum yang berlaku pada saat itu dirumah
sakit PIHAK KEDUA.

5
PKS. RUJUKAN RS IBU DAN ANAK KENDANGSARI MERR
DENGAN RS UNIVERSITAS AIRLANGGA.TH.2019 PIHAK PERTAMA
Paraf
PIHAK KEDUA
 3. Pembayaran dapat dilakukan dengan cara tunai di kasir PIHAK KEDUA dan atau
dapat di transfer ke
Nama Bank : BNI SYARIAH
Cabang : BNI SYARIAH CABANG DARMO BOULEVARD No 8A-8B
Nomor Rekening : 101054 5402
A/N : Rumah Sakit Universitas Airlangga

PASAL 7
KORESPONDENSI DAN KOMUNIKASI

1. Bahwa setiap surat menyurat, Pemberitahuan, Permintaan, Persetujuan, Perubahan,

Keluhan-keluhan dan lain-lainnya sehubungan dengan Perjanjian ini, dilakukan
secara tertulis dan dapat disampaikan oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya
melalui contact person yang ditunjuk oleh PARA PIHAK untuk menangani/
menindaklanjuti permasalahan/keluhan tersebut ke alamat pada pasal dibawah ini :
2. Contact person sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini adalah :
PIHAK PERTAMA:
Contact person untuk Perjanjian Kerjasama, menghubungi :
Nama : Sylvy Medtasya D, S.Farm., M.Farm Klin Apt
Unit Kerja : Kepala divisi SDM dan Hukum
No. Telp. / HP : 031-3814388/08165417386
No. Fax. : 031-3813488
Email : rsia.merr@gmail.com
Contact person untuk Pelayanan Rujukan, menghubungi :
Nama : dr. Sufiandika Nuryandari
Unit Kerja : Instalasi Gawat Darurat
No. Telp. : 031-3814388
No. Fax : 031-3813488
PIHAK KEDUA:
Contact person untuk Perjanjian Kerjasama, menghubungi:
Nama : Abdulloh Machin, dr., Sp.S
Unit Kerja : Manajer Operasional
No. Telp. : (031) 5916287, (031) 5916290
No. Fax. : (031) 5916291
Email : sekretariat@rsua.unair.ac.id
Contact person untuk Pelayanan Rujukan, menghubungi:
Nama : Muhammad Ardian C. L., dr., Sp.OG., M.Kes

6
PKS. RUJUKAN RS IBU DAN ANAK KENDANGSARI MERR
DENGAN RS UNIVERSITAS AIRLANGGA.TH.2019 PIHAK PERTAMA
Paraf
PIHAK KEDUA
 Unit Kerja : Manajer Pelayanan Medis
No. Telp. : (031) 5916287, (031) 5916290
No. Fax. : (031) 5916291
Bilamana terjadi perubahan contact person dan/atau nomor telepon PARA PIHAK,
maka pihak yang alamat dan/ atau nomor telepon berubah wajib memberitahukannya
secara tertulis kepada yang lain selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sebelum
perubahan tersebut

PASAL 8
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

Apabila terdapat kejadian keadaan memaksa (Force Majeure) yang berdampak kepada
sarana prasarana dan fasilitas yang ada di PARA PIHAK maka tidak menghilangkan
kewajiban PARA PIHAk atas pelayanan yang telah dilaksanakan.

PASAL 9
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN DAN KESELAMATAN PASIEN

1. PIHAK KEDUA dalam memberikan pelayanannya kepada pasien selalu

mengutamakan segala hal/tindakan/perubahan/pengembangan di dalam pelayanan
kepada pasien yang perlu untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
2. PIHAK PERTAMA wajib mendukung usaha-usaha yang disebutkan pada ayat 1
diatas untuk bersama-sama dengan PIHAK KEDUA dalam mewujudkan peningkatan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Bila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selama
Jangka Waktu Perjanjian ini, dengan mengesampingkan berlakunya ketentuan Pasal
1266 dan 1267 KUH PERDATA, maka PARA PIHAK akan menyelesaikan secara
musyawarah;
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) tidak
dapat mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perbedaan pendapatnya dan perselisihan tersebut kepada Badan Arbitrase
Nasional Indonesia (BANI) sesuai dengan ketentuan dan prosedur Undang-Undang
No. 30 Tahun 1999 tentang Abitrase dan alternatif penyelesaian sengketa, dengan
mengajukan pihak Independen yaitu 3 (tiga) Arbiter yang ditunjuk untuk mewakili
masing-masing pihak. Keputusan yang dihasilkan oleh Dewan Arbitrase besifat
mengikat dan final bagi para pihak dan terhadapnya tidak diperbolehkan dilakukan
upaya hukum perlawanan, banding dan atau kasasi;
7
PKS. RUJUKAN RS IBU DAN ANAK KENDANGSARI MERR
DENGAN RS UNIVERSITAS AIRLANGGA.TH.2019 PIHAK PERTAMA
Paraf
PIHAK KEDUA
 3. Selama perselisihan masih dalam proses penyelesaian, maka PARA PIHAK wajib
untuk tetap melaksanakan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini.

PASAL 11
ADENDUM

1. Hal-hal yang belum diaur dalam perjanjian ini akan ditetapkan dan diatur berdasarkan
persetujuan PARA PIHAK yang akan dituangkan dalam suatu Perjanjian Adendum
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
2. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing mendapatkan satu dokumen.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Rumah Sakit Ibu dan Anak Kendangsari Merr Rumah Sakit Universitas Airlangga

dr. Agustini Rizky Dhiniharia, Sp.OG Prof. Dr. Nasronudin, dr., Sp.PD.,
Direktur K-PTI. FINASIM
Direktur

8
PKS. RUJUKAN RS IBU DAN ANAK KENDANGSARI MERR
DENGAN RS UNIVERSITAS AIRLANGGA.TH.2019 PIHAK PERTAMA
Paraf
PIHAK KEDUA