P E M E R I N TA H K A B U P A T E N B O G O R

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEUNGSI

Jl. Raya Cileungsi - Jonggol KM. 10

Telp/Fax. 021- 89934668

PERATURAN DIREKTUR RSUD CILEUNGSI

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI RSUD CILEUNGSI
NOMOR :…………………………………

Menimbang : 1. Bahwa sesuai dengan perkembangan ilmu kesehatan dan teknologi

radiologi, maka perlu dilakukan pembaharuan terhadap Kebijakan
Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD Cileungsi.
2. Bahwa oleh karenanya perlu dibuat suatu standar Kebijakan Pelayanan
Instalasi Radiologi yang mengacu kepada visi dan misi RSUD Cileungsi.
3. Bahwa berdasarkan butir 1 dan 2 di atas, maka Direktur perlu
mengeluarkan peraturan tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi
Radiologi yang digunakan sebagai acuan dalam pedoman, prosedur dan
segala proses di bidang pelayanan instalasi radiologi RSUD Cileungsi.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. Keputusan Menteri Kesehatan No.410/MENKES/SK/III/2010 tentang
Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1014/MENKES/XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik Di Sarana Pelayanan Kesehatan.
3. PERKA BAPETEN NOMOR 8 TAHUN 2011 tentang Keselamatan
Radiasi dalam Penggunaan Sinar-X Radiologi Diagnostik dan
Intervensional.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Memberlakukan Kebijakan Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD Cileungsi
sebagaimana terlampir dalam Surat Peraturan Direktur ini. Adapun
kebijakan tersebut terlampir dalam surat peraturan ini, dan menjadi satu
kesatuan yang tidak terpisahkan.
Kedua : Peraturan Direktur ini berlaku terhitung sejak tanggal 12 Mei 2016.
Ketiga : Dengan dikeluarkannya Peraturan Direktur ini, maka apabila terdapat
peraturan yang bertentangan dengan Peraturan Direktur ini maka Peraturan-
Peraturan yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku.
Keempat : Apabila di kemudian hari terdapat kekurangan dan/atau kekeliruan dalam
Peraturan Direktur ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Cileungsi
Pada tanggal : 12 Mei 2016

Direktur
RSUD Cileungsi

Drg. Mike Kaltarina, MARS

NIP. 196407111991032009
Lampiran keputusan Direktur RSUD Cileungsi
Nomor ; 446/DL/Rad/001/17/00
Tanggal : 2 Juni 2017

KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI

RSUD CILEUNGSI

1. PELAYANAN RADIOLOGI
a. Pelayanan Radiologi RSUD Cielungsi memiliki visi dan misi dan struktur organisasi
yang mengatur jalur komando dan jalur koordinasi dalam penyelenggaraan dan
pelaksanaan pelayanan radiologi. Komponen yang ada dalam struktur organisasi
adalah :
i. Kepala Instalasi Radiologi
ii. Koordinator Radiologi
iii. Radiografer
iv. Petugas Proteksi Radiasi
v. Perawat
vi. Petugas Administrasi
vii. Petugas Kamar Gelap
b. Sistem administrasi pelayanan radiologi meliputi :
i. Penerimaan pasien
ii. Ruang diagnostik
iii. Pembacaan
iv. Penyimpanan
v. Pengambilan hasil
c. Ruang lingkup pelayanan radiologi meliputi pelayanan radiografi konvensional tanpa
dan dengan kontras, panoramik, ultrasonografi, dan MSCT tanpa dan dengan kontras.
d. Pelayanan radiologi menerima kiriman dari internal RSUD Cileungsi (instalasi gawat
darurat, rawat jalan, rawat inap) maupun dari eksternal RSUD Cileungsi.
e. Pelayanan radiografi konvensional tanpa kontras, panoramik dan MSCT tanpa kontras
dapat dilakukan tanpa perjanjian setiap hari selama 24 jam.
f. Pelayanan radiografi konvensional dengan kontras, ultrasonografi, dan MSCT dengan
kontras dilakukan dengan perjanjian/penjadwalan sebelumnya.
g. Identifikasi pasien wajib dilakukan oleh dokter spesialis radiologi, radiografer atau
perawat sebelum melakukan tindakan terhadap pasien dengan menanyakan nama
lengkap, tanggal lahir dan nomor rekam medis.
h. Jumlah pemeriksaan dan jenis pemeriksaan yang dilakukan dicatat setiap hari oleh
bagian administrasi.
i. Untuk pemeriksaan yang tidak dapat dilakukan di instalasi radiologi RSUD Cileungsi,
maka pasien dapat dirujuk ke RS lain yang dapat melakukan pemeriksaan tersebut.
2. INDIVIDU YANG KOMPETEN
a. Rumah Sakit menetapkan staf radiologi yang kompeten untuk melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik, menginterpretasi hasil, memverifikasi dan membuat
laporan hasil, serta yang mengarahkan dan mensupervisi proses tersebut.
b. Staf teknis mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan memiliki
keterampilan yang cukup dan berorientasi pada pekerjaannya, dengan jumlah yang
cukup untuk melakukan pemeriksaan, menginterpretasi, melaporkan hasil dan
pengadaan staf untuk seluruh jam pelayanan serta pelayanan kasus gawat darurat.
c. Pelayanan radiologi dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan
yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan
peraturan yang berlaku, dan secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan
pelayanan radiologi.
d. Pelayanan radigrafi konvensional tanpa kontras dan MSCT tanpa kontras dilakukan
oleh radiografer dan hasilnya diinterpretasi oleh dokter spesialis radiologi.
e. Pelayanan radiografi konvensional dengan kontras dan MSCT dengan kontras
dilakukan bersama oleh radiografer dan dokter spesialis radiologi, dan hasilnya
diinterpretasi oleh dokter spesialis radiologi.
f. Pelayanan radiologi ultrasonografi dilakukan dan diinterpretasi oleh dokter spesialis
radiologi.
g. Tindakan penyuntikan kontras intravena dilakukan oleh perawat atau dokter spesialis
radiologi, dengan terlebih dahulu melakukan tes alergi (skin test / IV test) untuk
menilai reaksi alergi.

3. PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

a. Pelayanan radiologi dilaksanakan atas indikasi, sesuai dengan SPO dan atas
permintaan tertulis dari dokter.
b. Dokter pengirim yang meminta pemeriksaan radiologi wajib mengisi dan melengkapi
dengan jelas identitas pasien, keterangan klinis, jenis pemeriksaan yang diminta,
tanggal permintaan, tanda tangan dan nama jelas dokter pengirim pada lembar
permintaan pemeriksaan radiologi.
c. Instalasi radiologi berhak menolak permintaan pemeriksaan radiologi apabila pada
lembar permintaan pemeriksaan radiologi tidak diisii identitas pasien, keterangan
klinis, jenis pemeriksaan yang diminta, tanggal permintaan, tanda tangan dan nama
jelas dokter pengirim dengan lengkap.
d. Untuk tindakan yang memerlukan informed consent, baru akan dilakukan setelah
pasien menandatangani surat persetujuan tindakan medis yang telah disediakan.
e. Wanita hamil yang dikirim oleh dokter untuk pemeriksaan radiologi menggunakan
energi pengion wajib menandatangani pernyataan sedang hamil dan surat persetujuan
tindakan medis. Saat pelaksanaan pemeriksaan harus dipasang pelindung berupa
apron Pb di bagian perut.
f. Setiap pasien wanita usia produktif yang akan dilakukan pemeriksaan radiologi
konvensional atau MSCT harus menandatangani pernyataan tidak dalam keadaan
hamil.
 g. Pasien dari rawat inap atau IGD yang diperiksa di instalasi radiologi dengan keadaan
umum yang baik harus diantar, dan dijemput oleh perawat unit yang bersangkutan.
h. Pasien dari rawat inap atau IGD dengan keadaan umum buruk yang diperiksa di
instalasi radiologi harus diantar, didampingi oleh perawat unit yang bersangkutan
sampai pemeriksaan selesai.

4. HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

a. Semua hasil pemeriksaan radiologi akan diinterpretasi dan ditandatangani oleh dokter
spesialis radiologi.
b. Hasil interpretasi pemeriksaan radiologi dinyatakan secara tertulis, jelas, dan bersifat
rahasia.
c. Hasil interpretasi pemeriksaan radiologi adalah untuk dokter pengirim, arsip dan
pasien sendiri. Petugas instalasi radiologi tidak diperbolehkan membaca hasil
interpretasi pemeriksaan radiologi kepada siapa pun.
d. Pembacaan/interpretasi hasil pemeriksaan radiologi pada jam kerja/praktek dokter
spesialis radiologi akan diselesaikan dalam maksimal 3 x 24 jam oleh dokter spesialis
radiologi yang bertugas/praktek. Pengecualian untuk kasus sulit, pasien akan
diinformasikan waktu untuk pengambilan hasil. Untuk kasus cito, bila foto tidak
diambil basah dan pada jam praktek, pembacaan/interpretasi hasil dilakukan dalam
maksimal 1 jam, yang termasuk kasus cito yaitu perdarahan intrakranial (trauma
kepala dan stroke), herniasi intrakranial, meningitis, ensefalitis, tension
pneumotoraks, pneumoperitoneum, perdarahan intraabdomen (trauma).
e. Foto panoramik dapat langsung dibawa ke dokter gigi pengirim.
f. Pemeriksaan radiologi konvensional tanpa kontras dan MSCT tanpa kontras dari
internal RSUD Cileungsi yang dilakukan pada saat dokter tidak bertugas/praktek atau
pada kasus cito, maka foto/print out hasil pemeriksaan dapat dipinjam terlebih
dahulu atas permintaan dokter pengirim, selanjutnya dikembalikan ke isntalasi
radiologi maksimal 24 jam setelah dipinjam untuk diinterpretasi.
g. Pemeriksaan radiologi dari eksternal RSUD Cileungsi yang dilakukan diluar jam
kerja/praktek dokter spesialis radiologi maka hasil foto dan ekspertise diambil paling
cepat pada jam praktek dokter berikutnya.
h. Hasil foto yang tidak diambil selama 1 bulan tidak menjadi tanggung jawab instalasi
radiologi serta menjadi hak milik RSUD Cileungsi.

5. KESELAMATAN KERJA
a. Setiap pekerja radiasi yang melaksanakan pemeriksaan radiologi harus
memperhatikan kaidah proteksi radiasi serta mencegah terjadinya pengulangan
paparan dengan memperhatikan nilai batas dosis pada pekerja, pasien dan
masyarakat sesuai ketentuan yang berlaku.
b. Pemegang izin untuk memastikan agar nilai batas dosis tidak terlampaui harus:
i. Menyelenggarakan pemantauan paparan radiasi dengan surveymeter.
ii. Melakukan pemantauan dosis yang diterima personil dengan TLD badge dan
dosimeter pembacaan langsung yang sudah dikalibrasi.
iii. Menyediakan perlengkapan proteksi radiasi.
 c. Pelayanan radiologi di tempat, yaitu di luar ruangan radiologi, dengan menggunakan
pesawat mobile unit, hanya diperbolehkan atas pertimbangan keselamatan pasien
dengan tetap memperhatikan kaidah proteksi radiasi bagi pekerja, pasien dan
masyarakat.

6. PENGENDALIAN MUTU
a. Pengendalian mutu hasil pemeriksaan radiologi diawasi secara harian oleh staf yang
kompeten. Apabila ditemukan kekurangan maka dilakukan langkah perbaikan
secepatnya. Dilakukan dokumentasi terhadap langkah-langkah perbaikan dan hasil
perbaikan.
b. Pengendalian mutu juga dilaksanakan melalui validasi metode tes untuk akurasi dan
presisi serta pengetesan larutan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi.

7. LOGISTIK
a. Rumah Sakit telah menetapkan film dan perbekalan lain yang diperlukan untuk
pelayanan radiologi secara teratur.
b. Proses pembelian, penyimpanan dan ditribusi diatur sesuai prosedur yang ditetapkan.
c. Dilakukan evaluasi periodik terhadap bahan perbekalan sesuai rekomendasi, untuk
menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
d. Metode penyimpanan dan penggunaan material radiologi dilakukan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan. Untuk penggunaan film dan kontras dengan kaidah
first expire first out (FEFO) agar tidak rusak akibat penyimpanan yang terlalu lama.

8. PEMELIHARAAN DAN KALIBRASI ALAT

a. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
i. Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
ii. Monitoring serta perawatan dan membuat laporan peralatan bila ada insiden,
masalah dan kegagalan.
b. Pemeliharaan alat dilakukan bersama dengan Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah
Sakit (IPSRS).

9. PENDOKUMENTASIAN
a. Arsip tanda lulus, ijazah, dan sertifikat tenaga yang bekerja di unit radiologi
diagnostik didokumentasi sesuai dengan prosedur yang berlaku.
b. Hasil interpretasi pemeriksaan radiologi dan surat persetujuan tindakan medis disimpan
selama 5 tahun.

10. LAIN-LAIN
a. Ketentuan lebih lanjut tentang pelaksanaan kebijakan di atas, diatur dengan
pedoman, panduan dan prosedur terkait.
b. Semua staf RSUD Cileungsi wajib mengetahui dan mematuhi kebijakan ini.