(CONTOH )

KEBIJAKAN PELAYANAN UNIT RADIOLOGI

I. PENDAHULUAN

Pelayanan Radiodiagnostik adalah pelayanan kesehatan yang menggunakan energi pengion

dan energi non pengion untuk melakukan diagnostik imejing. Pelayanan Radiodiagnositk
diberikan baik untuk pelayanan rutin maupun gawat darurat dalam bidang radiologi.
Diharapkan pelayanan Radiologi dapat membantu klinikus dalam menegakkan diagnosa
sehingga bisa di capai perbaikan peningkatan mutu kesehatan masyarakat dengan
meningkatkan kemampuan sumber daya manusia, sarana serta prasarana diagnostik sesuai
dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.

II. TUJUAN

1. Dapat memberikan pelayanan radiologi secara paripurna, optimal dan bermutu tinggi
dengan memperhatikan apa yang menjadi kebutuhan pasien
2. Membantu klinikus dalam menegakkan diagnosa sehingga bisa dicapai perbaikan dan
peningkatan mutu kesehatan masyarakat.

III. CAKUPAN KEGIATAN

Pelayanan radiologi diagnostik meliputi :
1. Pelayanan Radiodiagnostik
2. Pelayanan Imejing Diagnostik
Pelayanan radiodiagnostik adalah pelayanan untuk melakukan diagnosis dengan
menggunakan radiasi pengion, meliputi antara lain pelayanan X-ray konvensional dan
Computed Tomography Scan / CT Scan.
Pelayanan imejing diagnostic adalah pelayanan untuk melakukan diagnosis dengan
menggunakan radiasi non pengion, antara lain pemeriksaan dengan Magnetic Resonance
Imaging / MRI dan USG.
Kegiatan pelayanan Radiologi mencakup pelayanan spesialistik, subspesialistik terbatas
yang mencakup pelayanan terintegrasi meliputi :
1. Pemeriksaan imaging diagnostik yang diselenggarakan bisa mendeteksi kelainan-
kelainan organ :
Traktus Gastro Instestinal
Traktus Urogenital dan organ reproduksi
Traktus Respiratorius
Sistem Syaraf
Mamae dan organ-organ superfisial

2. Pemeriksaan Radiologi Konvensional dan dengan tehnik mutakhir, terdiri dari :

Pemeriksaan Radiologi konvensional tanpa menggunakan bahan kontras
Pemeriksaan Radiologi konvensional dengan menggunakan bahan kontras
 Pemeriksaan Radiologi dengan CT Scan
Pemeriksaan Radiologi dengan Ultrasonografi (USG)

IV. KEBIJAKAN
A. Kebijakan Umum
1. Instalasi Radiologi merupakan unit kerja dalam struktur organisasi RS... dengan fungsi
dan tugas pokok penyelenggaraan pelayanan radiologi paripurna, ditetapkan dengan
surat keputusan Direktur.

2. Pelayanan Instalasi Radiologi berada di bawah tanggung jawab Kepala Unit Radiologi
yang dalam Pelaksanaanya dibantu oleh seorang koordinator, para staf Radiografer,
perawat Radiologi, yang berkualitas dan memenuhi kriteria yang berlaku untuk
menjamin standar pelayanan yang telah ditentukan.

3. Sebagai pedoman dokter dan staff dalam penyelenggaraan admininstrasi dan

pengelolaan Unit Radilogi digunakan buku petunjuk Standar Prosedur Operasi (SPO),
buku pedoman Radiologi dan buku-buku acuan dari pemerintah yang berlaku di RS.....

4. Menyelenggarakan Administrasi dan Pelayanan di Instalasi Radiologi dilaporkan tiap

bulan kepada Kasubag Penunjang Medis serta ke Koordinator Rekam Medis.

5. Fasilitas ruang pemeriksaan radiologi dirancang untuk memenuhi kriteria sesuai

dengan ketentuan pengamanan bahaya radiasi yang berlaku

6. Agar dapat meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan kemampuan dalam

memberikan pelayanan semua etugas diberikan program pendidikan dan pelatihan
sesuai dengan bidang pekerjaannya baik yang dilakukan di dalam Rumah Sakit
maupun di luar Rumah Sakit.

B. Kebijakan Khusus
1. Pelayanan Radiologi rutin dan gawat darurat di RS..... dilaksanakan selama 24 jam.

2. Jenis pemeriksaan Radiologi yang dapat dilaksanakan :

1. Pemeriksaan Radiologi Konvensional tanpa kontras.
2. Pemeriksaan Radiologi dengan kontras media
3. Pemeriksaan CT-Scan
4. Pemeriksaan USG .

3. Pelayanan pemeriksaan Radiologi Konvensional dengan kontras, USG, dan CT Scan

dengan kontras harus dengan reservasi / penjadwalan. Pelayanan Reservasi /
penjadwalan dilakukan di Instalasi Radiologi dengan menggunakan formulir yang
telah disediakan.
4. Pemeriksaan Radiologi Konvensional dengan kontras, USG, dan CT Scan dengan
kontras dilayani pada hari Senin Sabtu, antara jam 07.00-14.00 WIB.

5. Hari Minggu atau hari libur nasional Instalasi Radiologi tidak melayani pemeriksaan
Radiologi Konvensional dengan kontras, USG, dan CT Scan dengan kontras, kecuali
pada kasus cito/emergency.

6. Sebelum melakukan tindakan, petugas harus melakukan identifikasi pasien terlebih

dahulu ( meliputi : nama , tgl lahir , dan / no MR )

7. Instaoasi Radiologi tidak melayani pembacaan / ekspertise foto dari eksternal RS.....

8. Instalasi Radiologi melayani pasien berdasarkan permintaan pemeriksaan dari dokter,

baik yang berasal dari internal maupun eksternal RS

9. Untuk tindakan yang ditetapkan memerlukan informed conscent atau surat

persetujuan tindakan, akan dilakukan setelah pasien menandatangani formulir yang
telah disediakan.

10. Dokter yang meminta pemeriksaan Radiologi wajib mengisi dan melengkapi identitas
pasien, keterangan klinis, jenis pemeriksaan yang diminta, tanggal, tanda tangan, dan
nama jelas

11. Instalasi Radiologi berhak menolak permintaan pemeriksaan Radiologi yang tidak
dilengkapi identitas pasien yang benar, atau keterangan klinis, atau jenis pemeriksaan
yang diminta, atau tanggal, atau tanda tangan, atau nama jelas dokter yang meminta.

12. Pelayanan pemeriksaan Radiologi tanpa kontras dilakukan oleh radiografer. Bila
menggunakan media kontras, maka dilakukan oleh dokter spesialis radiologi, atau
dilakukan oleh radiografer dengan didampingi atau dengan ijin dari dokter spesialis
radiologi.

13. Semua tindakan penyuntikan kontras harus dilakukan oleh dokter / perawat, dan
dilakukan skin test terlebih dahulu, untuk mamastikan pasien tidak alergi terhadap
kontras

14. Semua hasil expertise akan dibaca dan ditanda tangani oleh Dokter Spesialis
Radiologi. Sebelum hasil dibaca oleh Dokter Spesialis Radiologi film dinilai dulu oleh
Koordinator radiologi atau Penanggung jawab shift apakah foto sesuai kulaitas yang
diharapkan. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik dinyatakan secara tertulis, jelas dan
bersifat rahasia ditujukan kepada dokter yang merujuk.
 Hasil foto yang tidak diambil setelah 6 bulan akan ditempatkan di gudang radiologi.
Penyimpanan arsip hasil radiologi dilakukan minimal 5 tahun.
Hasil foto yang tidak diambil setelah 1 (satu) bulan pemeriksaan tidak menjadi
tanggung jawab Instalasi radiologi, serta menjadi hak milik RS....

15. Pembacaan hasil pemeriksan Radiologi pada jam kerja akan diselesaikan pada hari
pemeriksaan oleh Dokter Radiologi yang berdinas. Untuk hasil pemeriksaan yang
dilakukan diluar jam kerja atau untuk kasus-kasus Cito, hasil foto akan diserahkan
langsung ke dokter pengirim tampa ekspertise radiolog.

16. Pembacaan hasil radiologi non kontras yaitu 1jam, untuk USG 2 jam, untuk CT Scan
polos 2 jam, CT Scan kontras 3 jam, untuk kasus sulit Radiolog akan
mengkonsulltasikannya terlebih dahulu ( pasien akan diberikan informasi kapan
waktu pengambilannya). Untuk kasus cito dan critical 30 menit, sedangkan pada
kasus panic 15 menit. Kasus-kasus yang termasuk critical yaitu perdarahan sub
arachnoid, perdarahan epidular/subdural, perdarahan intraventrikel, abses cerebri /
infeksi intra cerebral, tension pneumothorax, udara bebas intra peritonium, perdarahan
intra abdomen, appendicitis akut. Kasus-kasus yang termasuk panic yaitu herniasi
intrakranial, cairan perikardial yang banyak / acute tamponade, kehamilan ektopik dan
torsi testis.

17. Kebijakan untuk pasien cito yang harus segera dibaca seperti kasus pasien gawat di
IGD atau minta langsung dibaca oleh dokter bersangkutan , dapat dipinjamkan film
basahnya atas permintaan dokter bersangkutan. Film basah untuk selanjutnya dapat di
kembalikan ke bagian radiologi untuk dibaca oleh Dokter Spesialis Radiologi.

18. Setiap foto harus dibaca atau diekspertise oleh dokter spesialis radiologi, kecuali kasus
cito/emergency, maka foto yang belum dibaca tersebut (foto basah) boleh dipinjam
terlebih dahulu. Untuk dokter spesialis Paru dan orthopedic boleh dipinjam terlebih
dahulu ( basah )

19. Batasan waktu peminjaman foto yang belum dibaca adalah maksimal 1 (satu) jam,
setelahnya harus sudah dikembalikan ke Unit Radiologi.

20. Foto Panoramic, dan Cephalometry dapat langsung dibawa ke dokter gigi yang
merujuk dan tidak dibaca oleh dokter spesialis radiologi

21. Kebijakan tentang pemeriksaan radiologi bagi wanita : Setiap pasien wanita usia
produktif (15-50 th) yang akan dilakukan tindakan pemeriksaan radiology dan CT Scan
diminta untuk menandatangani pernyataan bahwa tidak dalam keadaan hamil.
22. Kebijakan tentang pemeriksaan radiology bagi wanita hamil :
a. Pada wanita hamil yang oleh dokter pengirim dimintakan pemeriksaan radiology,
Pasien diminta untuk menandatangani pernyataan bahwa sedang hamil.
b. Pemeriksaan yang dilakukan pada wanita hamil yaitu sebelum dilakukan x-ray
Harus dipasang pelindung berupa double apron Pb dibagian perut.

21. Kebijakan tentang pengamanan Radiasi : Merujuk pada keputusan Menkes RI no.
1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan RS .
- RS... mempunyai organisasi proteksi Radiasi dimana petugas Proteksi radiasi
tersebut telah memiliki surat ijin sebagai petugas radiasi dari Badan Pengawas
(Bapeten).
- Pemeriksaan kesehatan pekerja radiasi dilakukan secara berkala 1 kali dalam
setahun.
- Diadakan sosialisali pemakaian Alat Perlindung Diri oleh Koordinator Radiologi
pada setiap karyawan baru pada masa orientasi atau pada saat ada alat baru.

22. Kebijakan tentang penyediaan obat, film, alkes habis pakai dan alat life support,
Serta peralatan medis dan oxygen melalui PPM (Pelayanan Penunjang Medis) dan
farmasi

23. Pasien IGD atau rawat inap yang diperiksa di Instalasi Radiologi diantar dan dijemput
oleh perawat unit yang bersangkutan.

24. Setiap radiografer dan dokter spesialis radiologi yang bertugas di Instalasi Radiologi
wajib memakai alat monitor radiasi personal

25. Hasil monitoring dosis radiasi personal direkapitulasi dalam kartu dosis perorangan
oleh Petugas Proteksi Radiasi

26. Setiap radiografer yang bekerja di Instalsi Radiologi minimal adalah tamatan
Akademi Teknik Radiodiagnostik dan wajib memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)
radiografer.

27. Hasil pembacaan / ekspertise pemeriksaan Radiologi adalah untuk dokter perujuk,
dan petugas Unit Radiologi tidak diperbolehkan memberitahukan isi hasil pembacaan
ke pasien dan atau keluarganya.

28. Pengelolaan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) Instapsi Radiologi
dilakukan dengan cara dibuang langsung kesaluran pembuangan yang menuju IPL
(Instalasi Pengelolaan Limbah).

29. Pengelolaan sampah di Instalasi Radiologi sudah dibedakan untuk pembuangan

 sampah medis, non medis dan benda tajam

30. Untuk tindakan rujukan radiologi, dikarenakan RS.... tidak mempunyai alat ataupun
alat sedang rusak, maka akan dirujuk ke RS luar yang sudah bekerjasama dengan
RS.... Pasien diberikan informasi terlebih dahulu.

Ditetapkan di : (Nama Wilayah contoh

Jakarta)
Pada Tanggal :
Direktur RS.....

(Nama Direktur)
NIP 123456789