Lampiran : Keputusan Direktur RSU “ Darmayu “

Nomor : 1200.1/RS.Dmy/SK/B-ADM/X/2019
Tentang : Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum “ Darmayu “

B. KEBIJAKAN KHUSUS

1. Pelayanan Instalasi Radiologi

a. Instalasi Radiologi Rumah Sakit" "Darmayu"" memberikan pelayanan
kepada pasien, baik pelayanan rutin maupun pelayanan gawat darurat.
b. Semua pasien yang membutuhkan pelayanan instalasi radiologi harus
dapat dilayani dengan segera.
c. Pada hari kerja pelayanan rutin maupun pelayanan gawat darurat
dilakukan jam 07.00 – 21.00 petugas on site.Jam 21.00-07.00 on call
d. Pada hari libur pelayanan rutin maupun pelayanan gawat darurat
dilakukan 24 jam petugas on call.
e. Pelayanan pasien rawat inap maupun ICU dilayani di ruang radiologi
(kalau perlu dibawa bersama tempat tidurnya)
f. Jika terjadi kasus kegawatdaruratan pasien saat berada di instalasi
radiologi yang memerlukan tindakan medis segera, maka dokter jaga
IGD bertanggungjawab untuk mengatasinya.
g. Pemeriksaan Radiologi dilakukan atas permintaan Dokter, yang tertulis
dalam surat Permintaan Pemeriksaan Radiologi.
h. Macam Pelayanan Radiologi :
 Rontgen konvensional (kontras/non kontras).
 CT Scan ( kontras/ non kontras ).
 Ultrasonografi.(USG)
i. Pelayanan radiologi menerima/melayani permintaan pemeriksaan dari
luar RS

2. Tindakan pelayanan medis radiologi

a. Tindakan pelayanan medis radiologi hanya boleh dilakukan oleh tenaga
kesehatan bidang radiologi sebatas kewenangan yang diberikan.
b. Tindakan medik radiologi termasuk ekspertise hanya dibenarkan
dilakukan oleh dokter spesialis radiologi
c. Jam praktek dokter spesialis radiologi adalah jam08.00 sampai selesai
d. Di luar jam tersebut ekspertise diberikan oleh dokter spesialis radiologi
dengan menggunakan fasilitas e-mail.
e. Untuk pelaksana pemeriksaan Ultrasonografi dilakukan oleh Dokter
Spesialis Radiologi, dan khusus kasus obsgyn boleh dilakukan oleh
dokter spesialis Obsgyn.
f. Dokter spesialis radiologi on call untuk tindakan pemeriksaan USG.
g. Tindakan pelayanan medis radiografi hanya dibenarkan dilakukan oleh
tenaga radiografer lulusan APRO/ATRO (DIII/DIV Radiologi)
h. Pelaksana tindak medik radiologi dengan menggunakan media kontras
dilakukan oleh Dokter Spesialis Radiologi. Apabila dokter spesialis
radiologi tidak ada, maka beberapa pemeriksaan radiologi yang
menggunakan media kontras boleh dilaksanakan oleh radiografer
dengan didampingi atau di bawah pengawasan dokter umum (Poli/
IGD).setelah mendapat persetujuan dari dr. radiologi.

1
3. Hasil pemeriksaan radiologi
a. Semua hasil pemeriksaan radiologi merupakan milik instalasi radiologi
b. Hasil pemeriksaan radiologi dan tindakan pelayanan medik radiologi
harus disimpan dengan baik, benar, aman, serta mudah dicari jika
diperlukan.
c. Pasien diperbolehkan membawa pulang hasil pemeriksaan radiologi
setelah menandatangani buku expedisi pengambilan foto.
d. Petugas radiologi harus mencatat mutasi/ penyimpanan/ peminjaman
hasil pemeriksaan radiologi.
e. Semua hasil pemeriksaan radiologi hasil tindakan pelayanan medik
radiology dapat digunakan sebagai barang bukti yang sah telah
dilakukan tindakan medik pada seseorang apabila tertulis/ tercetak
identifikasi, nomor regester tanggal dilakukan tindakan, umur dan nama
orang yang dilakukan tindakan medik radiologi
f. Setelah jangka waktu 3 tahun hasil pemeriksaan radiologi dapat
dinonaktifkan dan apabila sudah lebih dari 5 tahun dapat dimusnahkan
Pembacaan hasil radiologi (Ekspertise)
a. Pembacaan hasil ekspertise dilakukan oleh dokter spesialis radiologi
yang mempunyai izin praktek yang masih berlaku.
b. Semua foto yang dilakukan di instalasi radiologi harus diberikan
ekspertise oleh dokter spesialis radiologi.
c. Dalam keadaan emergensi yang memerlukan tindakan segera, foto
boleh dipinjam tanpa hasil (pinjam basah) setelah selesai tindakan foto
diserahkan kembali ke instalasi radiologi untuk diberikan ekspertise.
d. Untuk foto yang hasil ekspertisenya diperlukan segera (cito) oleh dokter
pengirim, pemberian ekspertise petugas radiologi datang ke rumah.
e. Semua ekspertise/ jawaban hasil tindakan medik radiologi dibuat
rangkap tiga yang mempunyai kekuatan medicolegal yang sama, harus
ditandatangani oleh dokter spesialis radiologi serta dibubuhi nama jelas
dokter spesialis radiologi yang memeriksa.
f. Ekspertise radiologi dibuat rangkap 3 yaitu 1 lembar warna putih
digabung dengan film atau hasil gambar usg,1 lembar warna merah
untuk ditempel di dokumen rekam medik pasien , dan 1 lembar warna
kuning untuk arsip.

4. Administrasi Radiologi
a. Semua pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi harus
mendaftarkan di pendaftaran (memiliki nomor rekam medis)
b. Semua pasien yang diperiksa di Instalasi Radiologi harus dicatat dalam
register radiologi.
c. Ekspertisi Radiologi harus disimpan 5 tahun. Dokumen radiologi yang
telah berusia 5 tahun lebih dapat dimusnahkan
d. Dokumen paparan radiasi harus disimpan dengan baik selama pekerja
radiasi masih bekerja di instalasi radiologi sampai dengan 30 tahun
setelah pekerja radiasi purna tugas.
e. Setiap karyawan baru wajib melakukan orientasi di instalasi radiologi.
f. Cuti karyawan di Instalasi Radiologi harus mengikuti mekanisme yang
telah ditetapkan.

2
 g. Pelaksanaan pelaporan administrasi dilakukan sesuai prosedur yang
ditetapkan.
h. Semua surat keluar masuk di Instalasi Radiologi harus terpantau
pendistribusiannya dan terarsip secara benar

5. Pemeriksaan Radiologi
a. Semua tindakan medis harus dilengkapi SPO.
b. Semua tindakan harus meminimalkan efek samping merugikan.
c. Pemeriksaan Radiologi terbagi menjadi:

1) DASAR
i. Pemeriksaan Radiologi dasar meliputi:
1. Thorax
2. BNO ( foto polos abdomen ), Abdomen 2 posisi
3. Ekstremitas
4. Vertebra
5. Cranium dan tulang tulang wajah.
ii. Pemeriksaan tanpa dilakukan persiapan pasien
iii. Pemeriksaan tanpa menggunakan zat media kontras
iv. Pemeriksaan dilakukan di ruang rontgen

2) LANJUTAN
i. Yang termasuk pemeriksaan radiologi lanjutan:
1. BNO – IVP
2. Colon in loop
3. Oesophagus Maag Duodenum
4. Histerosalpingografi(HSG)
5. Sistografi/uretrografi
6. Lopografi
7. Fistulografi
ii. Pemeriksaan dilakukan dengan persiapan pasien ataupun tidak
untuk pasien dengan kasus cyto.
iii. Pemeriksaan dengan menggunakan zat media kontras.
iv. Pemeriksaan dilakukan di ruang rontgen

3) CANGGIH
i. Yang termasuk pemeriksaan canggih: CT Scan dan
Ultrasonografi.
ii. Pemeriksaan dilakukan dengan pesawat canggih.
iii. Pemeriksaan dilakukan dengan ataupun tanpa Zat media
kontras.
iv. Pemeriksaan dengan persiapan pasien ataupun tanpa persiapan
pasien.
v. Pemeriksaan Ultrasonografi dilakukan di ruang USG Instalasi
Radiologi, dan USG kandungan dilakukan oleh dokter
kandungan di poli kebidanan.

3
 vi. Pemeriksaan CT Scan dilakukan di ruang CT Scan Instalasi
Radiologi
d. Benda-benda yang bisa mengganggu hasil pemeriksaan seperti baju,
kancing, peniti, kalung, dll. harus dilepas dan pasien menggunakan baju
khusus.
e. Pasien pemeriksaan radiologi yang terprogram harus melakukan
persiapan.

6. Sarana dan Prasarana Radiologi

a. Semua peralatan radiologi harus terinventaris dengan baik
b. Semua sarana yang digunakan harus terjaga kebersihannya, dipelihara
secara rutin dengan baik sehingga dapat didayagunakan secara efektif
dan efisien
c. Semua peralatan/ sarana harus dapat berfungsi dengan baik dan siap
pakai
d. Fasilitas pelayanan radiologi harus cukup (jumlah dan kemampuan) dan
siap pakai.
e. Semua alat/ pesawat yang digunakan harus dilengkapi dengan petunjuk
pengoperasian yang jelas.
f. Bahan dan obat untuk pelayanan radiologi harus cukup dan siap pakai.
g. Alat pelindung diri (APD) harus tersedia dan disertai petunjuk/ prosedur
yang benar.
h. Invetaris bahan/reagen habis pakai berupa film xray, Jelly USG, dan
Kertas USG
i. Penggunaan CR (Computed Radiography) di radiologi bertujuan
menciptakan ruang lingkup Instalasi Radiologi bebas limbah bahan
kimia.

7. Persetujuan Tindak Medik Radiologi

a. Tindakan medis radiologi berisiko harus disertai dengan surat
persetujuan pasien/ keluarga pasien
b. Persetujuan pasien/ keluarga dilakukan sebelum pemeriksaan/ tindakan
medis radiologi dilakukan, agar pasien/keluarga pasien mengetahui
proses, tujuan dan resiko pemeriksaan tersebut.
c. Pemeriksaan yang perlu dilengkapi dengan persetujuan pasien adalah
pemeriksaan rontgen dengan media kontras, CT Scan dengan media
kontras.

8. Keselamatan Kerja Radiologi

a. Keselamatan kerja radiologi adalah tindakan untuk menghindari hal-hal
yang dapat merugikan diri sendiri/ pasien/ masyarakat dalam bekerja.
b. Bekerja di lingkungan radiasi bisa menimbulkan efek negatif bagi
kesehatan, oleh karena itu setiap pekerja radiasi yang bekerja langsung
dengan sumber radiasi:
 Wajib memeriksakan kesehatannya (laboratorium dan fisik) secara
berkala.
 Wajib mengonsumsi “ekstra fooding” tinggi protein
 Wajib memakai alat proteksi radiasi(TLD) saat bekerja, dan
mengevaluasi dosis yang diterima tiap 3 bulan melalui BPFK.

4
 c. Nilai batas dosis bagi pekerja radiasi adalah 50mSv/tahun.
d. Dalam keadaan darurat pasien harus diutamakan.
e. Radiasi dapat menimbulkan efek negatif bagi tubuh, oleh karena itu
setiap petugas wajib mematuhi aturan/ kaidah proteksi radiasi.

9. Pertemuan Radiologi
a. Pertemuan radiologi adalah pertemuan yang dilakukan oleh staf
radiologi.
b. Sebagai acuan dalam melakukan pertemuan staf radiologi.
c. Staf Instalasi Radiologi wajib mengadakan pertemuan/ rapat kerja
secara terprogram dengan pencatatan dan pelaporan yang baik.
d. Pertemuan dilakukan untuk membahas berbagai masalah ataupun untuk
koordinasi secara internal Radiologi maupun dengan unit lain.
e. Pertemuan/ rapat rutin dilakukan secara rutin sekali tiap bulan dengan
waktu dan tempat yang telah disepakati bersama.
f. Pertemuan khusus/ mendadak karena kepentingan tertentu dapat
dilakukan setiap waktu sesuai kebutuhan.
g. Pertemuan yang berkaitan dengan Unit kerja lain dilakukan secara
insidentil sesuai kebutuhan dan kesepakatan.

Direktur,

Dr. Djemiran