Lampiran

Surat Keputusan Direktur RS Mutiara Hati Mojokerto

Nomor : 004/SK/DIR/I/2018
Tanggal : 25 Januari 2018
Perihal : Kebijakan Pelayanan Radiologi di Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto.

KEBIJAKAN PELAYANAN RADIOLOGI

DI RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTO

1. Pelayanan radiologi Rumah Sakit Mutiara Hati melayani pasien dari dalam dan luar
rumah sakit.
2. Pelayanan radiologi di RS Mutiara Hati diselenggarakan memenuhi standart nasional,
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
3. Pelayanan radiologi dilaksanakan 24 jam dengan pengaturan dua shift jaga, yaitu pagi
dan sore, sedangkan pelayanan radiologi malam dilakukan secara on call.
4. Pelayanan radiologi diluar rumah sakit untuk kerjasama berdasarkan sertifikat mutu dan
perjanjian kerjasama sesuai Undang-Undang dan peraturan yang berlaku.
5. Semua jenis pemeriksaan radiologi dilakukan oleh tenaga kesehatan di bidang radiologi
secara terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.
6. Rumah sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab
mengelola pelayanan dan fasilitas radiologi.
7. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, diadakan orientasi dan
pelatihan berkelanjutan bagi staf radiologi.
8. Instalasi radiologi menyusun daftar keperluan bahan atau logistik radiologi yang
dibutuhkan untuk kemudian diserahkan ke instalasi farmasi.
9. Pemesanan logistik radiologi dilakukan oleh instalasi farmasi, sedangkan
pengelolaannya dilakukan oleh staf radiologi dengan audit oleh kepala instalasi
radiologi.
10. Penanganan apabila terjadi kekosongan stok dan bahan radiologi dilakukan sesuai
standar prosedur yang ditetapkan rumah sakit.
11. Semua perbekalan radiologi disimpan dan diberi label sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya.
12. Terdapat manajemen keamanan radiasi meliputi:
a. Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundangan
b. Kepatuhan terhadap standar dari manajemen fasilitas, radiasi dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi
c. Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi
 d. Orientasi bagi semua staf pelayanan radiodiagnostik dan imajing tentang praktik
dan prosedur keselamatan
e. Pelatihan (In Service Training) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani
bahan berbahaya poduk baru
13. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi.
14. Penyelesaian pemeriksaan radiologi disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Hasil
pemeriksaan cito dari Instalasi Gawat Darurat, Kamar Operasi, Unit Instensif diberi
perhatian khusus terkait kebutuhan segera pada asuhan yang akan diberikan yaitu
maksimal 1 jam dari waktu pemeriksaan.
15. Apabila dalam pelaksanaan tindakan pemeriksaan radiologi ditemukan hasil kritis maka
radiografer wajib melaporkan segera kepada penanggung jawab shift jaga ruangan atau
kepala ruangan asal pasien dikirim maksimal 1 jam dari waktu pemeriksaan.
16. Penyelesaian pemeriksaan radiologi biasa / non cito maksimal 2 jam dari waktu mulai
pemeriksaan sampai dengan hasil diserahkan.
17. Instalasi Radiologi menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan
radiologi yang meliputi:
a. Uji fungsi
b. Inspeksi berkala
c. Pemeliharaan berkala
d. Kalibrasi berkala
e. Identifikasi dan inventarisasi peralatan
f. Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g. Proses penarikan (recall)
h. Pendokumentasian
18. Unit radiologi melaksanakan evaluasi secara berkala sebagai bentuk koordinasi dengan
melaksanakan rapat rutin atau rapat insidentil (sewaktu-waktu) untuk membahas
permasalahan yang bersifat penting.
19. Penanggung jawab hasil bacaan dan pemeriksaan radiologi adalah dokter spesialis
20. Radiografer sebagai pelaksana tindakan pemeriksaan radiologi tanpa bahan kontras.
21. Radiografer harus memberikan penjelasan kepada pasien tentang tindakan pemeriksaan
yang akan dilakukan.
22. Permintaan pemeriksaan radiologi harus disertakan diagnosis atau keterangan klinis
tertulis secara jelas, lengkap dan apabila perlu ditambahkan informasi yang penting.
23. Setiap tindakan pemeriksaan radiologi yang dapat menimbulkan risiko (alergi,
anafilaktik shock, efek samping obat) wajib disertai dengan surat persetujuan pasien
atau keluarga (informed consent).
24. Radiografer harus melakukan identifikasi dosis maksimum radiasi untuk setiap
pemeriksaan radiologi yang dilakukan melalui proses atau alat yang spesifik seperti
kepatuhan memakai apron.
25. Radiografer tidak dibenarkan melakukan expertise (jawaban medis) dari hasil
radiografi, dalam keadaan dan kondisi tertentu apabila diminta, dapat memberikan
pendapatnya sebatas ruang lingkup pengetahuan.
26. Segala tindakan yang berhubungan dengan penanganan pasien dengan indikasi tertentu
atau permintaan tertentu yang ada kaitannya dengan hasil diagnosa, harus berkonsultasi
dengan dokter spesialis Radiologi
27. Semua petugas radiologi wajib memiliki TLD Badge sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
28. Kontrol mutu pelayanan radiologi di Rumah Sakit Mutiara Hati menjadi tanggung
jawab Kepala dan Unit Radiologi.
29. Rumah sakit menetapkan program kendali mutu pelayanan yang meliputi :
a. Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai
b. Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang
kompeten dan berwenang
c. Koreksi cepat jika diketemukan masalah
d. Audit terhadap antara lain : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer
e. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

Ditetapkan di Mojokerto
Pada Tanggal 25 Januari 2018
Direktur
Rumah Sakit Mutiara Hati,

drg. Endah Sih Wilujeng

NIK. 2017.01.12