PEDOMAN PELAYANAN

INSTALASI RADIOLOGI, RADIOTERAPI DAN

RADIONUKLIR
RS X

RS X
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum w.w

Segala puji bagi Allah SWT, Tuhan yang menciptakan manusia dan menambah ilmu

pengetahuan bagi mereka yang berusaha mendapatkannya. Salawat dan salam

senantiasa tercurahkan kepada Rasulullah, penghulu dan mahaguru bagi kita

semua. Alhamdulillah Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi, Radioterapi dan

Radionuklir RS X telah kita miliki. Pedoman ini diharapkan menjadi acuan dalam

peningkatan mutu pelayanan di lingkungan RS X yang kita cintai ini.

Ucapan terimakasih kepada Instalasi Radiologi, Radioterapi dan Radionuklir yang

telah menyelesaikan Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi, Radioterapi dan

Radionuklir di RS X ini. Kami percaya bahwa tidak ada yang sempurna kecuali Allah

SWT, saran dan masukan dari kita sangat diharapkan untuk kesempurnaan

pedoman ini untuk masa yang akan datang.

Wassalamu’alaikum w. w.

…………………………………….
 DAFTAR ISI

BAB I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ............................................................................... 1
1.2 Ruang Lingkup ............................................................................... 2
1.3 Batasan operasional....................................................................... 2
1.4 Landasan Hukum ........................................................................... 5

BAB II. KETENAGAAN PELAYANAN RADIOLOGI

2.1 Kualifikasi tenaga Instalasi Radiologi ............................................. 7
2.2 Kualifikasi khusus ........................................................................... 8
2.3 Penetapan Jam Kerja ..................................................................... 8

BAB III. STANDAR FASILITAS RADIOLOGI

3.1 Denah instalasi radiologi ................................................................ 10
3.2 Fasilitas radiologi............................................................................ 11
3.3 Obat-obatan dan bahan habis pakai ............................................. 14
3.4 Alat rumah tangga, alat tulis kantor dan linen ............................... 15

BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1 Pendaftaran Pemeriksaan .............................................................. 16
4.2 Jenis Pemeriksaan ........................................................................ 16
4.3 Informed Consent .......................................................................... 17
4.4 Pelaksanaan Pemeriksaan ............................................................ 18
4.5 Penggunaan Alat Computed Radiograpy (CR) ............................. 20
4.6 Pemberian Expertise ..................................................................... 21
4.7 Penyerahan Hasil .......................................................................... 21
4.8 Pelayanan di Luar Jam Kerja/On Call ........................................... 21
4.9 Pelayanan Pemeriksaan Dengan Perjanjian ................................. 22

BAB V. KESELAMATAN PASIEN

5.1 Pengertian ..................................................................................... 23
5.2 Tujuan ........................................................................................... 23
5.3 Tata Laksana Keselamatan Pasien ............................................... 23
BAB VI. KESELAMATAN KERJA
6.1 Pengertian Keselamatan Kerja ...................................................... 26
6.2 Tujuan Keselamatan Kerja ............................................................ 26
6.3 Klasifikasi Kecelakaan Kerja ......................................................... 27

BAB VII. PROTEKSI RADIASI ........................................................... 29

BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU

8.1 Pengertian ..................................................................................... 31
8.2 Indikator Mutu Pelayanan dan Standar Mutu Instalasi Radiologi .. 31

BAB IX. PENUTUP ............................................................................. 40

 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kesehatan adalah salah satu unsur yang penting untuk menjadikan

sumber daya manusia yang berkualitas dan produktif dan kesehatan bukanlah
semata - mata merupakan tanggung jawab departemen kesehatan, melainkan
juga tanggungjawab dari seluruh sektor, termasuk masyarakat dan swasta.
Derajat kesehatan masyarakat sangat di pengaruhi oleh upaya pembangunan
dan kondisi lingkungan sosial masyarakat yang kondusif bagi terciptanya status
kesehatan masyarakat. Dalam melaksanakan pembangunan berwawasan
kesehatan, partisipasi aktif lintas sektoral dan seluruh potensi masyarakat
termasuk swasta sangatlah diharapkan.

Menciptakan kondisi kesehatan masyarakat telah terbingkai dalam

pembangunan kesehatan yang tertuang dalam Undang - Undang Nomor 23
tahun 1992, bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi
masyarakat. Salah satu tujuan dari pembangunan kesehatan di Indonesia
adalah upaya untuk memperbaiki kualitas pelayanan kesehatan. Pelayanan
yang berkualitas ini harus dapat dilaksanakan di seluruh sarana pelayanan
kesehatan pemerintah maupun swasta. Dengan pelayanan bermutu ini
diharapkan masyarakat akan lebih berminat untuk memanfaatkan sarana
pelayanan kesehatan Rumah Sakit dan sarana pelayanan kesehatan lainnya.

Rumah Sakit telah menyediakan dan menawarkan beberapa bentuk

pelayanan medis sebagai bentuk pendukung dari pelayanan bermutu kapada
masyarakat, salahsatu diantaranya adalah pelayanan Radiologi. Pelayanan
Radiologi merupakan pelayanan penunjang medis yang bertujuan memberikan
hasil diagnosa. Radiologi dalam operasionalnya memanfaatkan radiasi pengion
dalam hal ini Sinar - X yang telah diketahui selain manfaatnya juga efek atau
dampak negative dari sinar - X perlu mendapat perhatian. Sehingga dalam
 pemanfaatan sinar - X nya dapat memperhatikan kaidah - kaidah dari
keselamatan pasien.

Untuk mencapai hal-hal tersebut diperlukan Standar Pelayanan Instalasi

Radiologi ini yang disusun dari berbagai buku acuan dan standar yang berlaku,
yang disesuaikan dengan kondisi RS X sehingga dapat memberikan gambaran
Pelayanan Instalasi Radiologi dari sisi landasan hukum. mekanisme pelayanan,
sarana pendukung SDM, logistik dan fasilitas setara peralatan, sanitasi dan K3,
dan tak kalah penting pembiayaan dan pengawasan dan pengendalian mutu.
Buku standar pelayanan Instalasi Radiologi ini juga merupakan acuan bagi
pelaku pelayanan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari.

1.2. Ruang Lingkup

Pelayanan Radiologi di RS X mempunyai ruang lingkup Radiodiagnostik

sederhana, Ultrasonografi (USG), pelayanan CT Scan dan Radioterapi.

1.3. Batasan Operasional

a. Radiologi

Radiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang menggunakan energi pengion

dan bentuk energi lainnya (nonpengion) dalam bidang diagnostik imejing dan
terapi, yang meliputi energi pengion lain dihasilkan oleh generator dan bahan
radioaktif seperti antara lain Sinar Rontgen (Sinar X), sinar gama, pancaran
partikel pengion (elektron, neutron, positron dan proton) serta bukan energi
pengion (non pengion) seperti antara lain gelombang ultrasonik, gelombang
infra red, gelombang magnetis, gelombang mikro (microwave) dan radio
frekwensi.

b. Radiodiagnostik Imaging

adalah cabang dari Ilmu Radiologi dalam bidang diagnosik yang

menggunakan alat-alat yang memancarkan energi radiasi pengion maupun
bukan pengion (nonpengion) yang dihasilkan oleh generator dan bahan
 radioaktif yang menghasilkan citra (image) dari morfologi tubuh manusia dan
faal tubuh manusia untuk diagnosis medis yang menggunakan sinar rontgen
(sinar x), sinar inframerah, radio nuklir, gelombang ultrasonik, gelombang
magnetis dan emisi positron.

c. Radioterapi

Radioterapi adalah cabang dari Ilmu Radiologi dalam bidang terapi yang
menggunakan alat-alat yang menghasilkan radiasi pengion dan bukan
pengion (nonpengion) yang dihasilkan oleh generator dan bahan radioaktif
yang mengeluarkan sinar rontgen (sinar x). sinar gamma, pancaran partikel
pengion dan gelombang yang menghasilkan panas yang dihasilkan antara
lain oleh gelombang mikro, gelombang radio frekwensi dan gelombang
ultrasonik.

d. Pelayanan Radiologi Sederhana

adalah pelayanan penunjang untuk diagnostik dengan menggunakan

peralatan radiologi sederhana yang meliputi pemeriksaan Thorax dan
Abdomen/polos

e. Standar Pelayanan Radiologi

adalah sumber yang berlaku sesuai dengan tingkat atau kelas rumah sakit
dan sarana pelayanan kesehatan lainnya yang menyelenggarakan
pelayanan radiologi tersebut.

f. Pesawat X-Ray Sederhana

adalah peralatan radiodiagostik yang paling sederhana (radiografi dan

fluroskopi)

g. Tenaga Profesional / Formal Radiologi adalah tenaga yang mencakup:

dokter spesialis radiologi (Radiologist), Radiografer, Fisikawan Medik.
h. Tenaga Penunjang Radiologi adalah tenaga yang mencakup: Teknisi
Pesawat Rontgen pesawat Radiologi, dokter umum yang ditempatkan di
radiologi, paramedis yang ditempatkan di radiologi, petugas administrasi
radiologi, petugas kamar gelap/ CR.
i. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah kumpulan instruksi/langkah-
langkah yang telah dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
j. Tim Monitoring Pelayanan Radiologi adalah tim yang berada di Dinas
Kesehatan yang bertugas memonitor dan membina pelayanan radiologi yang
berada diwilayahnya.
k. Foto Rontgen

adalah pemeriksaan organ tubuh manusia yang menggunakan sinar X, yaitu

gelombang elektromagnetik yang mempunyai panjang gelombang yang
sangat pendek (0,05 A - 0,125 A) sehingga mempunyai daya tembus tinggi
dan didokumentasikan di film rontgen.

l. Fluoroscopy

fluoroscopy adalah alat pemeriksaan dengan menggunakan sinar X dimana

petugas radiologi dapat secara langsung melihat obyek dengan
menggunakan layar (screen) atau monitor TV pada saat pemeriksaan
berlangsung.

m. USG (Ultrasonografi)

ultrasonografi (USG) adalah alat pemeriksaan organ tubuh manusia dengan

menggunakan gelombang suara yang frekwensinya 1-10 juta Hz.

n. CT Scan

CT Scan (Computerized Tomografi Scaner) adalah suatu alat pencitraan

dengan menggunakan sinar X yang bergerak secara memutar dan hasil
gambarnya diproses dengan komputer dalam bentuk potongan Axial atau
sagital atau coronal.

o. Informed Concent

Informed Concent adalah surat persetujuan pasien/keluarga untuk

pelaksanaan tindakan medis.

p. Apron adalah alat pelindung diri dari radiasi sinar X

q. Grid adalah suatu alat berbentuk lempengan berisi kisi-kisi, berfungsi untuk
menghilangkan sinar hambur yang mengenai kaset.
 r. Developer dan Fixer adalah zat kimia yang berfungsi untuk memproses film
sehingga terbentuk bayangan tampak.
s. Marker adalah tanda atau kode yang terbuat dari bahan tidak tembus sinar X
yang berfungsi untuk indentifikasi pasien.
t. Kaset adalah alat yang digunakan untuk menempatkan film sehingga
terlidung dari cahaya pada saat pemeriksaan rontgen
u. Pemeriksaan khusus dengan Media kontras adalah pemeriksaan yang
menggunakan media kontras, meliputi : BNO-IVP, colon in loop, cystografi,
ureterografi, barium follow through, fistulografi, CT Scan (Abdomen Kontras,
Kepala Kontras, SPN Kontras dll).
v. AP (Antero Posterior) yaitu arah sinar dari sisi pasien menuju ke sisi
belakang pasien sejajar bidang sagital.
w. Lateral yaitu arah sinar dari sisi samping pasin atau sejajar dengan bidang
coronal pasien.
x. Oblique yaitu arah sinar membentuk sudut 45° dari bidang sagital atau
coronal pasien.
y. Prosedur Mutu adalah prosedur kerja yang mengatur pekerjaan secara
umum di Instalasi radiologi
z. Instruksi kerja adalah pedoman langkah-langkah kerja teknis di Instalasi
Radiologi

1.4. Landasan Hukum

1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Peraturan Pemerintah Nomor 11 tahun 1975 tentang Keselamatan Kerja
Terhadap Radiasi.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 12 tahun 1975, tentang Izin pemakaian zat
radioaktif dan atau sumber radiasi lainnya.
5. Peraturan MENKES No.366.MENKES/PERA71997, tentang Penyeleng-
garaan Pelayanan Radiologi
6. Buku Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit dan Sarana Pelayanan
Kesehatan Lainnya.
7. Surat Edaran Dirjen Yan Medik Depkes RJ No. 943/Yanmed/RS-
Umdik/VII/1985, tentang Rekomendasi Penggunaan Zat Radio aktif dan
 Sumber Radiasi lainnya di bidang kesehatan, serta Surat Edaran Dirjen Yan
Medik Depkes RI No. 627/Yanmed/RS-Umdik/VI/1991 tentang
Penyempurnaan Surat Edaran Dirjen Yan Medik Depkes RI No.
943/Yanmed/Rs-Umdik/Vn71985
8. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1992 tentang Tenaga Kesehatan
9. Surat Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Dirjen BATAN
No.525/Menkes/VIII/1989-/VIII/1989 - No 01 01/94/DJ/89 tentang
Pendelegasian Wewenang Pemeriksaan Terhadap Pemakaian Zat Radioaktif
dan atau Sumber Radiasi Lainnya di Bidang Kesehatan Dari BATAN kepada
Departemen Kesehatan R.I
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Memperhatikan Permenkes No. Permenkes No.780/MENKES/PER/VIII/2008
ttg Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi, Kepmenkes
No.1014/MENKES/SK/XI/2008 ttg Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di
Sarana Pelayanan Kesehatan, Kepmenkes Nomor 1427/Menkes/SK/XII/2006
tentang standar pelayanan radioterapi di rumah sakit serta Kepmenkes
Nomor 008/Menkes/SK/I/2009 tentang standar pelayanan kedokteran nuklir di
sarana pelayanan kesehatan maka kualifikasi tenaga kesehatan, sbb:
No. Kualifikasi Jabatan Pendidikan Keterampilan
Teknis
JFT
1. Dokter Spesialis Radiologi Dokter spesialis (Sp.1/Sp.2) SIP, STR dan
Sertifikat
2. Dokter Spesialis Onkologi Dokter spesialis (Sp.1/Sp.2) SIP, STR dan
Radiasi Sertifikat
3. Dokter Spesialis Kedokteran Dokter spesialis (Sp.1/Sp.2) SIP, STR dan
Nuklir Sertifikat
4. Fisikawan Medis S-1 / S-2 STR, Sertifikat
Dan Lisensi
5. Radioterapist D-IV/S-1 STR, Sertifikat
Dan Lisensi
5. Radiografer D-III / D-IV / S-1 / S-2 STR, Sertifikat
Dan Lisensi
6. Perawat Radiologi D-III / D-IV/S-1 STR, Sertifikat
Dan Lisensi
JFU
1. Pengadministrasian Umum SLTA / D-3 Umum Dapat
Mengoperasikan
komputer
2. Pramu / POS SLTA DMK
 Ketenagaan di Radiologi, Radioterapi dan Radionuklir RS X dibuat
berdasarkan Permenkes tersebut diatas dan mencakup untuk melayani semua
pegawai yang berada di Instalasi Radiologi sebanyak 38 orang
Perencanaan dan Pengadaan SDM di Instalasi Radiologi, Radioterapi dan
Radionuklir RS X memerlukan waktu yang cukup panjang untuk merealisasikan,
oleh karena itu diperlukan suatu perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM)
yang sesuai dengan kebutuhan per unit kerja di rumah sakit berdasarkan
Analisis Beban Kerja (PP 53 tahun tahun 2012), serta Standar Tenaga menurut
Klasifikasi RS (Permenkes 340 tahun 2010) dan dimodifikasi dengan metode
lainnya

2.2. Kualifikasi Khusus

Setiap Unit Kerja mempunyai kualifikasi khusus untuk tenaga kerja yang
diperlukannya, khususnya tenaga kesehatan harus berdasarkan profesinya
masing-masing. Standar Profesi adalah batasan-batasan yang harus diikuti oleh
tenaga kesehatan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan kepada
klien/pasien secara professional. Standar Profesi tersebut terdiri dari :
a. Standar Kompetensi, yaitu semua hal yang mencakup tentang pelaksanaan
tugas seorang tenaga kesehatan mulai dari pengetahuan, sikap dan
ketrampilan dalam mengerjakan dan menyelesaikan di tempat kerja serta
menerapkannya dalam situasi dan lingkungan yang berbeda.
b. Etika Profesi, yaitu semua hal yang mencakup tentang hak dan kewajiban
yang harus dijalankan oleh seorang tenaga kesehatan.

2.3. Penetapan Jam Kerja

Hari kerja di RS X untuk tenaga 1 shift dan tenaga Administrasi adalah 5
(lima) hari kerja seminggu, sedangkan petugas instalasi pelayanan langsung
dengan pasien adalah 6 (enam) hari kerja seminggu dengan jumlah jam kerja
standar adalah minimal 37,5 (tiga puluh tujuh setengah) jam seminggu, serta
pembagian jadwal kerja ada satu, dua, dan tiga shift.
Bagi pegawai yang bekerja secara shift, maka waktu kerjanya akan diatur
tersendiri oleh RS X dan tetap mengacu pada jam kerja standar maksimal 40
jam/6 hari kerja seminggu. Untuk pegawai yang waktu kerjanya melebihi jam
kerja standar, maka kelebihan waktu kerjanya akan diperhitungkan dengan libur.
 Evaluasi Kehadiran Kerja adalah Evaluasi yang dilakukan terhadap
disiplin pegawai (PNS/ NON PNS) yang menyangkut keadaan wajib datang,
melaksanakan tugas, dan pulang sesuai ketentuan jam kerja.

Pengaturan tenaga kerja di RS X ini berdasarkan shift dan non shift.

Ketentuan Jam kerja :
- Bagi Petugas dinas 3 shift :
- Dinas Pagi : Jam 07.00 WIB – 14.00 WIB
- Dinas Siang : Jam 14.00 WIB – 21.00 WIB
- Dinas Malam : Jam 21.00 WIB – 07.00 WIB
- Bagi Petugas dinas 5 hari kerja :
- Hari Senin-kamis : Jam 07.30 WIB – 16.00 WIB
- Hari Jum’at : Jam 07.30 WIB – 16.30 WIB
- Batas toleransi keterlambatan 15 (lima belas) menit/hari.
- Apabila keterlambatan terjadi 3 (tiga) kali dalam 1 (satu) minggu, akan
diberikan evaluasi disiplin berupa pemberian informasi dari atas langsung.
- Apabila terjadi keterlambatan 3 (tiga) kali dalam seminggu dan selama 3 (tiga)
kali dalam setahun akan diberikan Surat Teguran.
- Izin meninggalkan kerja maksimal 2 (dua) hari dengan persetujuan atasan
langsung dengan alasan yang dapat dipertanggung jawabkan urgensinya.

BAB III

STANDAR FASILITAS RADIOLOGI

3.1 DENAH INSTALASI RADIOLOGI

Keterangan :
1 : Ruangan CT Scan
2 : Ruangan Pemeriksaan Khusus
3 : Ruangan Pemeriksaan Konvensional
4 : Ruangan Pemeriksaan Ekstremitas
5 : Ruang Pemeriksaan Thorak
6 : Ruang Pemeriksaan USG
7 : Ruang Pemeriksaan Kedokteran Nuklir
8 : Ruang Hot lab
9 : Ruang administrasi
10 : Ruang pelaporan pelayanan
11 : Ruang CR
12 : Kamar Mandi
13 : Ruang Pentry
3.2 FASILITAS RADIOLOGI

Instalasi Radiologi berdiri pada lahan seluas 2450 m2. Instalasi Radiologi
memiliki fasilitas ruang yang terdiri dari:

 4 Ruang Radiologi Konvensional

 2 Ruang Operator Radiologi
 1 Ruang CT Scan
 1 Ruang Operator CT Scan
 1 Ruang USG
 1 Ruang Kedokteran Nuklir
 1 Ruang Hot Lab.
 1 Ruang pelaporan
 1 Ruang Administrasi / Ruang pengambilan hasil
 Ruang Tunggu Pasien
 2 kamar mandi pasien.
 2 kamar mandi petugas.
 1 Ruang CR
 1 Ruang Kamar Gelap
 1 Pantry

1. Ruang Radiologi Konvensional ( Ruang Toshiba Plizard 500 mA ).

Ruang pemeriksaan dengan ukuran 5 m x 4 m m. Tembok terbuat dari bata

dengan ketebalan 20 cm dilapisi dengan timbal setebal 2 mm. Ruang ini
digunakan untuk pemeriksaan radiologi kontras dan non kontras.

Fasilitas yang tersedia pada ruangan radiologi konvensional adalah :

 Buckystand
 Perlengkapan HSG Set
 Trolli
 Stand infus
 1 Buah Kamar Mandi Pasien
  2 Instalasi AC
 Pesawat X Ray stasioner berkapasitas 500 mA dengan 1 meja
pemeriksaan merk Hitachi.
- Fluoroscopy dengan image intensifier dan 1 monitor.
- Meja pemeriksaan digunakan untuk pemeriksaan radiografi non
fluoroscopy.
2. Ruang Operator

Ruang operator dengan ukuran 5 m x 3 m. Tembok terbuat dari bata

dengan ketebalan 20 cm dilapisi dengan timbal setebal 2 mm. Ruang ini
digunakan untuk pengopersian alat radiologi.

Fasilitas yang tersedia pada ruang operator adalah :

 Kaset green sensitif screen

- 18 x 24 : 3 buah
- 24 x 30 : 2 buah
- 30 x 40 : 3 buah
- 35 x 35 : 2 buah
 Alat proteksi radiasi, meliputi :
- Apron : 5 buah
- Sarung tangan Pb : 1 pasang
- Kaca mata googles : 2 Buah
 Almari berisi obat obatan dan media kontras, serta alat alat penunjang
pemeriksaan.
 1 Buah Tabung Oxygen
 Alat Computer Radiografi
 Panel Listrik
 1 Instalasi AC

3. Ruang CT Scan

Ruang pemeriksaan CT Scan dengan ukuran 5,075 m X 5 ,725 m. Tembok

terbuat dari bata dengan ketebalan 20 cm dilapisi dengan timbal setebal 2
mm.
 Fasilitas yang terdapat pada ruang CT Scan adalah :

 Pesawat CT Scan merk Toshiba 16 Slice

 Injektor Otomatis.
 Stand infuse
 Trafo CT Scan
 2 Instalasi AC

4. Pantry

Ruang pantry berukuran luas 3,5 rn x 3 m. Fasilitas yang ada didalamnya

adaiah :

 1 Buah Exhaust fan.

 Peralatan Makan dan minum
 Tempat peyimpanan sepatu
 1 Instalasi AC

5. Ruang Administrasi dan Pengambilan Hasil

Ruang administrasi dan Pengambilan Hasil berukuran 2 x 3,3 m.

Fasilitas yang ada didalamnya adaiah :

 1 Almari Alat Tulis dan Buku Registrasi

 1 Instalasi Telepon
 Almari Foto Hasil Pemeriksaan
 1 Instalasi AC

6. Ruang Dokter

Ruang dokter berukuran 3,5 m x 3 m. Fasilitas yang ada didalamnya adaiah

:

 1 Instalasi komputer.
 1 Instalasi Printer
 1 Instalasi alat CR (work station).
 1 Instalasi Viewing Box
  Almari Dinding

3.3. LOGISTIK

Kebutuhan barang -barang logistik radiologI terdiri dari :

1. Obat - obatan dan bahan habis pakai ( BHP)

2. Barang rumah tangga (RT) dan Alat tulis kantor (ATK)

Pengelolan keduanya meliputi alur, perencanaan, permintaan, penyimpanan,

penggunaan, pencatatan dan pelaporan adalah sebagai berikut:

3.3.1. Obat obatan dan Bahan Habis Pakai (BHP)

1. Alur

Pelaksana Ka. Instalasi Bag Logistik

Sarana Radiologi Farmasi

2. Perencanaan

Petugas radiologi mendata kebutuhan obat - obatan dan bahan habis pakai
setiap tahun dan mengajukan kebutuhan tersebut ke Bagian Farmasi.
Rencana kebutuhan berdasar pemakaian tahun lalu dan ditambah 10%.

3. Permintaan

Permintaan obat - obatan dilakukan setiap awal bulan sesuai jadwal ke

bagian Farmasi. Apabila ada kebutuhan mendesak dan stok barang di
radiologi kosong maka permintaan barang bisa dilakukan sewaktu - waktu
pada jam kerja sesuai kebutuhan.

4. Penyimpanan

Penyimpanan dilakukan di gudang radiologi untuk pemakaian selama satu

bulan.

5. Penggunaan
 Penggunaan obat - obatan dan barang habis pakai dengan memperhatikan
waktu kadaluarsa. Barang yang memiliki waktu kadaluarsa paling pendek
digunakan terlebih dulu. Obat kontras yang di gunakan sesuai dengan dosis
yang telah di tentukan.

6. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dan pelaporan barang - barang farmasi dilakukan setiap bulan,

pada saat membuat laporan bulanan.

3.3.2 Alat Rumah Tangga, Alat Tulis Kantor dan Linen

1. Alur

Pelaksana Ka. Instalasi Bag Logistik

Sarana Radiologi Umum

2. Perencanaan

Petugas radiologi mendata kebutuhan barang barang cetakan, alat tulis dan
alai rumah tangga setiap tahun dan mengajukan kebutuhan tersebut ke
Bagian Rumah Tangga. Rencana kebutuhan berdasar pemakaian tahun
lalu dan ditambah 10%.

3. Permintaan

Petugas radiologi mengajukan permintaan alat tulis kantor / barang cetakan

berdasarkan kebutuhan tiap bulan.

4. Penyimpanan dan pemakaian

Penyimpanan dilakukan di gudang radiologi untuk pemakaian selama

sebulan. Pemakaian sesuai kebutuhan.

BAB IV
 TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1 PENDAFTARAN PEMERIKSAAN

Pemeriksaan radiologi harus berdasarkan permintaan dari dokter. Dalam

hal ini dokter yang meminta pemeriksaan dapat terjadi kemungkinan sebagai
berikut:

A. Dokter Internal RS X:
a. Dokter Pengirim dari RS X baik pasien rawat inap maupun rawat jalan
harus mengisi Formulir Permintaan Pemeriksaan Radiologi di sertai
klinisnya sebelum dilakukan pemeriksaan radiologi.
b. Pasien rawat jalan membawa sendiri Formulir Permintaan Pemeriksaan
Radiologi dari dokter pengirim ke Instalasi Radiologi. Perawat ruangan
mengantarkan pasien rawat Inap untuk pemeriksaan Radiologi ke
Instalasi Radiologi. Apabila pemeriksaan memerlukan persiapan,
perawat cukup menghubungi radiografer untuk menjadwalkan
pemeriksaan.

B. Dokter Eksternal RS X
a. Pasien rawat jalan dari luar yang akan dilakukan pemeriksaan radiologi
harus membawa surat pengantar pemeriksaan radiologi dari dokter
pengirimnya.
b. Petugas membuat surat permintaan radiologi kembali dari RS X untuk
menyertai surat pengantar pemeriksaan radiologi dari dokter pengirim
luar

4.2 JENIS PEMERIKSAAN

A. Pemeriksaan Rutin ( Non Kontras / Tanpa Persiapan )
a. Kepala
b. Sinus Paranasal ( SPN )
c. Thorax AP/PA/Lateral
d. Abdomen / BNO
e. Abdomen 3 Posisi
 f. Pelvis
g. Extremitas Atas (Humerus. Antebrachi, Manus)
h. Extremitas Bawah (Femur, Cruris, Pedis, Genu, AnLe. Calcaneus Hip
Joint)
i. Columna Vertebrae (Cervical, Thoracal, Lumbal, Sacral, Cocygeus)
j. CT Scan Non Kontras

B. Pemeriksaan Khusus ( Dengan Kontras / Dengan Persiapan )

Pemeriksaan radiologi yang nemerhikan persiapan adalah :

1. USG Abdomen
2. Foto Oesophagus, Lambung. Duodenum
3. BNO IVP
4. HSG
5. Urethrografi
6. Urethrocystogram
7. Colon In Loop
8. Follow Through
9. Appendikogram
10. CT Scan dengan Menggunakan media kontras
11. Fistulosrafi

Dalam pelaksanaan persiapan pemeriksaan, persiapan pasien rawat inap

dilakukan oleh perawat, sedangkan pasien rawat jalan dilakukan oleh
petugas Radiologi.

4.3 INFORMED CONSENT

Pemeriksaan radiologi yang memeriukan informed concent adalah :

1. Pemeriksaan yang menggunakan bahan kontras intravena

2. Pemeriksaan yang menggunakan bahan kontras peroral

Bila diperlukan tindakan medis di Radiologi maka pasien atau keluarga pasien
menandatangani Formulir Persetujuan Tindakan Medis yang telah disediakan.
4.4 PELAKSANAAN PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan radiologi tanpa kontras

a. Petugas radiologi membaca formulir pemeriksaan

b. Menginput data dan pemeriksaan pada alat CR (Computed Radiografi)

c. Mempersiapkan peralatan radiologi dengan mengatur faktor kondisi mAs

dan KV sesuai dengan organ tubuh yang diperiksa.

d. Pasien diposisikan sesuai dengan SPO

e. Atur Central Ray, Central Point dan FFDnya

f. Lakukan exposure atau penyinaran

g. Barcode Kaset CR yang telah di exposure pada alat CR

h. Edit Radiograf pada alat CR

i. Print hasil radiografi yang sudah di edit

2. Pemeriksaan radiologi dengan kontras

a. Pemeriksaan yang menggunakan bahan kontras intravena

 Petugas radiologi membaca formulir pemeriksaan

 Mengecek kembali persiapan pemeriksaan yang dilakukan pasien

 Menginput data dan pemeriksaan pada alat CR (Computed

Radiografi)

 Mempersiapkan peralatan pemeriksaan

 Melakukan tensi dan test alergi pada pasien ( dilakukan oleh

perawat)

 Pasien diposisikan tidur diatas meja pemeriksaan

 Dokter memeriksa tensi pasien dan test alerginya

 Atur Central Ray, Central Point dan FFD nya.

  Dilakukan penyuntikan bahan kontras terhadap pasien (dilakukan
oleh perawat)

 Dilakukan exposure atau penyinaran sesuai dengan waktu yang

dibutuhkan

 Kaset CR yang telah di exposure di barcode pada alat CR

 Pada alat CR kondisi gambar di atur kualitasnya lalu setelah itu film
dapat di cetak.

b. Pemeriksaan yang menggunakan bahan kontras peroral

 Petugas radiologi membaca formulir pemeriksaan

 Mengecek kembali persiapan pemeriksaan yang dilakukan pasien

 Menginput data dan pemeriksaan pada alat CR (Computed

Radiografi)

 Mempersiapkan peralatan pemeriksaan

 Pasien diposisikan sesuai dengan pemeriksaan (berdiri atau tidur di

atas meja pemeriksaan)

 Pasien diinstruksikan untuk meminum bahan kontras yang telah

disediakan

 Atur Central Ray, Central Point dan FFD nya.

 Dilakukan exposure atau penyinaran sesuai dengan waktu yang

dibutuhkan

 Kaset CR yang telah di exposure di barcode pada alat CR

 Pada alat CR kondisi gambar diatur kualitasnya lalu setelah itu film
dapat di cetak.

c. Pemeriksaan CT Scan tanpa kontras

 Hidupkan CT Scan

 Lakukan Warm Up

 Petugas radiologi membaca formulir pemeriksaan

  Jelaskan prosedur pemeiksaan yang akan dilakukan

 Input data di computer CT Scan

 Pilih menu pemeriksaan CT Scan yang akan di lakukan

 Atur pasien di meja pemeriksaan CT Scan

 Atur lapangan Scaning

 Lakukan pemeriksaan

 Edit hasil Scaning

 Cetak hasil Scaning yang sudah di edit.

d. Pemeriksaan CT Scan dengan kontras

 Hidupkan CT Scan

 Lakukan Warm Up

 Petugas radiologi membaca formulir pemeriksaan

 Jelaskan prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan

 Tandatangani Informen consent

 Input data di computer CT Scan

 Pilih menu pemeriksaan CT Scan yang akan di lakukan

 Lakukan langkah langkah tindakan pemeriksaan sesuai dengann

prosedur pemeriksaan

 Lakukan Scarring

 Edit hasil Scaning

 Cetak hasil Scaning yang sudah di edit

4.5 PENGGUNAAN ALAT CR ( COMPUTED RADIOGRAFI )

Petugas Radiologi dalam mencetak film hasil foto menggunakan alat

CR. Alat CR ini bekerja dengan menggunakan sistem komputerisasi dalam
menghasilkan foto.
4.6 PEMBERIAN EXPERTISE

Pemberian expertise dilaksanakan oleh dokter spesiaiis radiologi

dengan standar sebagai berikut:

1. Di dalam jam kerja

2. Di luar jam kerja :

a. Pemeriksaan cito

b. Pemeriksaan non cito

4.7 PENYERAHAN HASIL

a. Pasien Rawat Jalan Luar dan Dalam

 Petugas radiologi menulis identitas pasien di sampul foto pada pasien

yang telah di lakukan pemeriksaan

 Semua pemeriksaan radiologi yang telah dilakukan mendapat expertise

dari dokter spesialis radiologi dan di asisteni oleh petugas radiologi

 Pasien rawat jalan mengambil sendiri foto dan hasil pemeriksaan

radiologi dengan menggunakan slip pengambilan

 Ketika pasien mengambil hasil, pasien harus menulis nama dan tanda
tangan pada buku pengambilan foto

b. Pasien Rawat Inap

 Petugas ruangan atau perawat mengambil Foto dan hasil pemeriksaan

Radiologi dan mencatat pada Buku pengambilan foto.

4.8 PELAYANAN DI LUAR JAM KERJA / ON CALL

Pelayanan yang di lakukan petugas radiologi di luar jam kerja radiologi.

Pelayanan ini dilakukan dimana jadwal radiologi tidak berlaku 24 jam, hal itu di
karenakan kurangnya SDM / petugas Radiografer. Adapun tujuan dilakukannya
pelayanan diluar jam kerja / on call yaitu :

1. Agar pelayanan radiologi di luar jam kerja tetap berjalan.

2. Agar tindakan pemeriksaan pasien cepat tertangani.
4.9 PELAYANAN PEMERIKSAAN DENGAN PERJANJIAN

Pelayanan oleh petugas radiologi yang dilakukan dengan perjanjian

terlebih dahulu. Hal itu di karenakan pemeriksaan tersebut butuh persiapan /
perencanaan sesuai dengan prosedur yang sudah di tetapkan. Adapun tujuan
dilakukannya pemeriksaan dengan perjanjian adalah sebagai berikut:

1. Agar pelaksanaan pemeriksaan sesuai dengan yang di rencanakan

2. Mempersiapkan keadaan pasien secara psikologis
3. Agar pelaksanaan pemeriksaan lebih terjadwal dan teratur.

BAB V

KESELAMATAN PASIEN
5.1. Pengertian

Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem

dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut
meliputi : asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi soiusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

5.2. Tujuan
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
b. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
c. Meminimalkan kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.

5.3. Tatalaksana Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien merupakan salah satu kegiatan rumah sakit yang

dilakukan melalui assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Di RS X kegiatan ini dilakukan melalui:
monitoring indikator mutu pelayanan tiap Instalasi kerja terutama yang terkait
dengan pelaksanaan patien safety, tindakan preventif, pengendalian
proses/produk tidak sesuai, tindakan korektif dan audit mutu internal

1. Monitoring indikator mutu pelayanan

Kegiatan ini merupakan kegiatan asesmen risiko. Indikator mutu pelayanan

rumah sakit dan Instalasi kerja secara rinci dijelaskan pada Pedoman mutu
Pelayanan, Pedoman mutu pelayananan Instalasi radiologi secara rinci ada
pada BAB IX Pengendalian mutu. Indikator mutu pelayanan yang menyangkut
 patien safety secara rinci dapat dilihat pada format indikator mutu pelayanan
pada pedoman mutu pelayanan. Indikator tersebut merupakan milik Instalasi
kerja, ditentukan periode pengambilan data dan analisisnya. Bila terjadi
penyimpangan atau terjadi kejadian tidak diinginkan pimpinan Instalasi
melaporkan pada pertemuan manajemen seperti diatur pada tindakan
preventif.

2. Tindakan preventif

Tindakan preventif sebenarnya adalah sistem yang diharapkan dapat

mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan. Tindakan preventif dilakukan melalui pencegahan
kejadian tidak diinginkan dan peralatan yang memenuhi K3 dan pertemuan
rutin di rapat struktural seminggu sekali, morning report, evaluasi prosedur
tiap 3 bulan dan audit internal.

3. Pengendalian proses/produk tidak sesuai

Pengendalian adalah identifikasi dan pengelolaaan hal yang berhubungan

dengan risiko pasien. Kejadian tidak diinginkan yang menyangkut
keselamatan pasien juga merupakan salah satu mekanisme pengendalian
proses/produk tidak sesuai. Identifikasinya melalui: audit mutu internal, audit
mutu eksternal, temuan oieh manajemen, laporan pelanggan. Lapoan
identifikasi tersebut ditindak lajuti melalui: rapat tertututup direksi dan kepala
bidang, ketua komite dan Instalasi terkait untuk menemukan akar
permasalahan dan jalan keluarnya. Kepala bidang melakukan perbaikan
sesuai dengan tindakan korektif.

4. Tindakan korektif

Tindakan korektif adalah pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar

dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko Tindakan korektif dilakukan terhadap laporan
yang diputuskan dalam pertemuan tertutup oieh kepala bidang melalui
inspeksi dan verifikasi . Hasil inspeksi harus menunjukan telah dilakukannya
tindakan koreksi.
 5. Audit mutu internal

Audit mutu internal dilakukan tiap 6 bulan. Audit mutu eksternal tiap tahun.
Audit mutu dilakukan unu.k menilai proses dan sasaran mutu, termasuk
didalamnya pelaksanaan keselamatan pasien melalui indikator mutu
pelayanan.

BAB VI

KESELAMATAN KERJA

6.1. Pengertian Keselamatan Kerja

 Keselamatan kerja adalah keselamatan yang berkaitan dengan mesin,
pesawat, alat kerja, bahan dan proses pengolahan, landasan kerja dan
lingkungan kerja serta cara - cara melakukan pekerjaan dan proses produksi.
Keselamatan kerja merupakan tugas semua orang yang berada di rumah sakit
termasuk instalasi radiologi. dengan demikian keselamatan kerja adalah dari,
oleh dan untuk setiap tenaga kerja dan orang lain yang berada di rumah sakit
serta masyarakat di sekitar rumah sakit yang mungkin terkena dampak akibat
suatu proses kerja. Sehingga jelas bahwa keselamatan kerja adalah merupakan
sarana utama untuk mencegah terjadinya kecelakaan kerja yang dapat
menimbulkan kerugian yang berupa luka/cidera, cacat/kematian, kerugian harta
benda dan kerusakan peralatan/mesin dan lingkungan secara luas.

6.2. Tujuan Keselamatan Kerja

 Mencegah dan mengurangi kecelakaan ketika melakukan pekerjaan
 Mencegah dan mengendalikan timbul atau menyebar luasnya paparan sinar
radiasi
 Mencegah dan mengendalikan timbulnya penyakit akibat kerja baik fisik
maupun psikis
 Memelihara kebersihan, kesehatan dan ketertiban
 Menerapkan ergonomi di tempat kerja
 Mengamankan dan memelihara alat-alat perlengkapan radiologi
 Mencegah terkena aliran listrik yang berbahaya
 Mencegah, mengurangi dan memadamkan kebakaran
 Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang
bahaya kecelakaannya menjadi bertambah tinggi

6.3. Klasifikasi Kecelakaan Kerja

Klasifikasi kecelakaan kerja di radioiogi secara garis besar, diantaranya :

a. Klasifikasi menurut jenis kecelakaan

 Terpapar radiasi
 Terjatuh
  Tersandung benda
 Terbentur alat
 Terkena arus listrik dll.
b. Klasifikasi menurut agen penyebabnya
 Alat - alat radiologi seperti kesetrum, terbentur, radiasi
 Lingkungan kerja, seperti ruangan panas, pencahayaan kurang.
c. Klasifikasi menurut jenis luka dan cideranya
 Efek terkena radiasi
 Efek terkena arus listrik
 Patah tulang
 Keseleo/dislokasi/terkilir
 Kenyeriaan otot dan kejang
 Luka tergores
d. Klasifikasi menurut lokasi bagian tubuh yang terluka
 Kepala, leher, badan, lengan, kaki dan berbagai bagian tubuh lainnya
 Luka umum dsb
e. Pencegahan kecelakaan kerja
Pencegahan kecelakaan kerja yang di lakukan instalasi radiologi RS X
diantaranya adalah :
1. Desain ruangan
Ruangan radioiogi di desain sesuai dengan aturan yang berlaku seperti
luas ruangan di desain lebih dari ukuran standar yaitu 4,82m (panjang) x
3,78m (lebar) x 3,22m (tinggi); WC dilengkapi dengan keset kering untuk
mencegah jatuh terpeleset; ruangan ber AC.
2. Pengoperasian dan pengendalian
Alat - alat telah terpasang grunding untuk mencegah terjadinya setrum
dan telah ada catatan penggunaan alat kerja sehingga kesalahan
penggunaan alat dapat dihindari.
3. Pencegahan kesalahan manusia
Pencegahan manusia dapat dilakukan dengan cara : adanya SPO
pekerjaan. pelatihan kerja, adanya komunikasi antar pekerja, tanda -
tanda penggunaan aiat cukup jelas.
4. Pemeliharaan dan monitoring
 Kalibrasi alat rutin di lakukan untuk menjadi alat selalu baik serta
pemeliharaan kebersihan alatnya.
5. Pengawasan
Kinerja petugas selalu di evaluasi berdasarkan hasil kerja sehingga mutu
pelayanan tetap terjaga. Penambahan wawasan pekerjaan dilakukan
dengan mengadakan kegiatan pelatihan baik internal maupun eksternal.

BAB VII

PROTEKSI RADIASI

Pelayanan di Instalasi Radiologi menggunakan peralatan yang menggunakan

zat radio aktif atau sumber radiasi lainnya. Zat-zat tersebut mengandung resiko
bahaya radiasi terhadap pekerja, pasien, maupun lingkungan, maka memerlukan
pengamanan. Pengamanan petugas, pasien dan lingkungan dari bahaya radiologi
diatur dalam Prosedur Mutu, sebagai berikut:

1. Bangunan. Bangunan ruang X- Ray didesain sesuai dengan persyaratan

Depkes RI untuk pengamanan bagi petugas. pasien dan lingkungan dari
bahaya radiasi.
2. Petugas dan Pasien
- Dokter radiologi, petugas radiologi dan pengantar pasien wajib memakai
apron apabila berada di area radiasi pada saat pemeriksaan
- Petugas melarang orang yang tidak berkepentingan berada diruang
pemeriksaan pada saat pemeriksaan berlangsung.
- Instalasi Radiologi menolak permintaan foto rontgen untuk pasien wanita
hamil kecuali ada indikasi penting, dan pada pelaksanaan pemotretan
daerah abdomen ditutup dengan apron.
3. Pengelolaan Film Badge Sesuai dengan Instruksi Kerja Pengelolaan Film
Badge
- Dokter Radiologi dan petugas radiologi wajib memakai alat monitor sinar X
(film badge) pada saat bertugas
- Petugas Proteksi radiasi (PPR) mengirim film Badge ke BPFK untuk
dievaluasi dan hasil evaluasi film badge dikirim kembali ke radiologi untuk
dicatat dalam kartu dosis dan diarsipkan.
4. Pengukuran Paparan Sinar X dan Kalibrasi Pesawat Sinar X
- Setiap dua tahun sekali dilakukan kalibrasi pesawat sinar X dan
pengukuran paparan radiasi disekitar ruang rontgen.
- Apabila ada pesawat sinar X baru atau perubahan bangunan ruang
rontgen maka PPR koordinasi dengan Instalasi Pemeliharaan Sarana
Medis untuk melakukan kalibrasi dengan pengukuran paparan radiasi
disekitar ruang rontgen yang akan dilakukan oleh Batan / BPFK / Institusi
lainnya yang berwenang.

Dalam upaya kompensasi terhadap bahaya radiasi setiap tenaga profesional

radiologi mendapat tunjangan bahaya radiasi yang melekat pada gaji. Setiap
karyawan radiologi mendapat makan siang setiap hari dan pemeriksaan kesehatan
secara berkala.
 BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

8.1. Pengertian

Mutu pelayanan harus memiliki standar mutu yang jelas, artinya setiap
jenis pelayanan haruslah mempunyai indikator dan standamya. Dengan
 demikian pengguna jasa dapat membedakan pelayanan yang baik dan tidak
baik melalui indikator dan standarnya.

8.2. Indikator Mutu Pelayanan dan Standar Mutu Instalasi Radiologi

Mutu terkait dengan Input, Proses, Output. Pengukuran mutu pelayanan

kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 variabel, yaitu indikator mutu
input, proses dan output. Pengukuran ketiga indikator tersebut sebagai berikut:

1. Indikator input

Input adalah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan

pelayanan kesehatan, diantaranya tenaga, fasilitas, peralatan. Pelayanan
kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula.
Indikator input Instalasi Radiologi diperlukan agar manajemen dapat
mengevaluasi sejauh mana kemampuan manajemen memenuhi
sumberdaya di Instalasi Radiologi. Indikator input adalah kelengkapan
peralatan, kelayakan peralatan dan ketersediaan SDM. Penjelasan masing-
masing indikator sebagai berikut

a. Kelengkapan Peralatan
• Tujuan

Untuk menilai sampai sejauh mana manajemen berhasil memenuhi

kelengkapan minimal peralatan medis pada masing - masing
Instalasi pelayanan.

• Cara Mengukur :

 Bobot Peralatan yang ada

 Bobot Peralatan sesuai Standar
• Sumber Data

Daftar Inventaris Rumah sakit /Sistem Informasi Manajemen Aset

• Waktu Pengukuran : Akhir Tahun Buku

• Petugas Pengukur : Masing - masing Instalasi Pelayanan
• Pemilik Indikator Bidang Pelayanan Medis
 • Standar: 80%
b. Kelayakan Peralatan
• Tujuan
Untuk memenuhi sampai sejauh mana manajemen berhasil
memenuhi kelayakan minimal peralatan medis pada masing - masing
Instalasi pelayanan.
• Cara Mengukur

 Peralatan yang memiliki sertifikat kalibrasi x100%

 Peralatan yang wajib kalibrasi
 Peralatan dengan kondisi baik x100%
 Peralatan yang ada
• Sumber Data :Laporan Hasil Inventarisasi Peralatan
• Waktu Pengukuran :Akhir Tahun Anggaran
• Petugas Pengukur :Masing - masing Instalasi Pelayanan . Pemilik
Indikator: IPAME
• Standar: 80%
c. Ketersediaan SDM
• Tujuan
Untuk menilai sampai sejauh mana Rumah sakit berhasil memenuhi
ketersediaan tenaga pelayanan minimal sesuai Rumah Sakit Type B.
• Cara Mengukur:

 Tenaga per unit pelayanan x Bobot x100%

 Tenaga sesuai Standar x Bobot
• Sumber Data: Daftar Pegawai
• Waktu Pengukuran : Akhir Tahun Anggaran
• Petugas Pengukur : PJ Personalia Instalasi Radiologi
• Pemilik Indikator : Sub Bagian Kepegawaian
• Standar: 80%
d. Ketersediaan Ruangan
• Tujuan

Untuk memenuhi sampai sejauh mana manajemen berhasil

memenuhi kelengkapan minimal luas ruangan pelayanan medis
sesuai Rumah Sakit Type B.
 • Cara Mengukur :

 luas ruangan per unit pelayanan x100%

 luas ruangan sesuai standar
• Sumber Data : Daftar Inventaris Gedung
• Waktu Pengukuran : Akhir Tahun Anggaran
• Petugas Pengukur : PJ Sarana prasarana Instalasi Radiologi
• Pemilik Indikator: Sub Bag Rumah Tangga
• Standar: 80%
2. Indikator proses
Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan
konsumen (pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian
mutu yang penting.
a. Dilaksanakannya Audit Mutu Internal setahun 2X, sesuai dengan
Prosedur Mutu Audit Mutu Internal
b. Dilaksanakannya Audit Mutu ekstemal maksimal sesuai dengan
ketetapan ISO
c. Dilaksanakannya survey akreditasi tiap 3 tahun sekali, sesuai dengan
jadwal survei akreditasi.
d. Dilaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan Instalasi Radiologi tiap
bulanan
3. Indikator output
Output ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan alat untuk menilai mutu
pelayanan. Sasaran mutu Instalasi Radiologi tertuang dalam Manual Mutu.
Tabel berikut adalah Indikator mutu pelayanan radiologi, yang merupakan
salah satu jenis pelayanan dari indikator mutu pelayanan rumah sakit

8.2.1. Indikator Mutu Pelayanan Radiologi

Standar
N Jenis
Indikator Pelayanan
o Pelayanan
Minimal (SPM)
1. Radiologi 1. Angka keterlambatan Penyerahan hasil 10%
a. Foto Polos
b. Foto Polos Cito
c. Foto Kontras Rutin
d. Foto Kontras Cito
e. USG
f. USG Cito
g. CT Scan
h. Foto Cito Bed
2. Angka pengulangan pemeriksaan 10%
3. Angka penolakan expertise 10%
4. Angka kejadian yang tidak diharapkan 10%
(KTD)
5. Angka ketidak puasan pasien 10%

Agar indikator tersebut dapat dimonitor diorganisir dan dievaluasi diperlukan

informasi formula penghitungan, standar minimal, periode pengukuran, sumber data,
pengumpul data, pembuat laporan dan periode analisa. Hal tersebut dijelaskan pada
profil indikator kinerja. Penjelasan profil indikator kinerja mutu masing-masing
indikator sebagai berikut:

8.2.2. Profil Indikator Kinerja Angka keterlambatan penyerahan hasil foto

1. Jenis Kinerja Kinerja Pelayanan (waktu)

2. Indikator kinerja Keterlambatan penyerahan hasil

3. Tujuan Untuk mengetahui ketepatan waktu pelayanan

4. Formula Jumlah pemeriksaan foto yang selesai melebihi

Waktu pemeriksaa n yang ditetapkan

x100%
Jumlah seluruh pemeriksaa n foto sesuai jenisnya
5. Standar Kerja Foto polos rutin dan cito 10 %
minimal
Foto kontras rutin 15%

Foto kontras cito, USG: rutin dan cito , CT Scan

kepala 10%

Bed foto rutin 85%,

Bed foto cito 10%

6. Periode pengukuran Tiap bulan

7. Sumber Data Penyerahan Hasil yang terlambat

8. Pengumpul data Pj Admistrasi Instalasi Radiologi

9Pembuat laporan Pj Pelayanan Radiologi induk

10 Pemilik indicator Instalasi Radiologi

8.2.3. Profil Indikator Kinerja Angka Pengulangan Pemeriksaan

1. Jenis Kinerja Kinerja pelayanan (kinerja)

2. Indilkator kinerja Pengulangan pemeriksaan

3. Tujuan Untuk mengetahui kompetensi radiographer

4. Formula Jumlah foto yang diulang

x100%
Jumlah pemeriksaa n

5. Standar Kerjan 5%
minimal

6. Periode pengukuran Tiap bulan

7. Sumber Data Data foto yang diulang

8. Pengumpul data Pelaksana Kamar geiap Instalasi Radiologi

9.Pembuat laporan PJ Kamar gelap

10 Pemilik indicator Instalasi Radiologi

11 Catatan Analisa dilakukan tiap 3 bulan

Perhitungan foto yang ditolak diukur dari total foto

yang diulang dan beberapa factor penolakan: FE,
posisi, proc, pesawaL instruksi dolter, Iain-lain

8.2.4. ProfiI Indikator Kinerja Angka penolakan expertise

1. Jenis Kinerja Kinerja Pelayanan (kinerja)

2. Indilkator kinerja Angka penolakan expertise

3. Tujuan Untuk mengetahui kompetensi radiologist

4. Formula Jumlah ekspertise yang ditolak

x100%
Jumlah seluruh ekspertise

5. Standar Kerjan 2%
minimal

6. Periode pengukuran Tiap bulan

7. Sumber Data Data penolakan expertise

8. Pengumpul data PJ Rekam Medik Instalasi Radiologi

9.Pembuat laporan Dr spesialis radiologi

10 Pemilik indikator Instalasi Radiologi

11 Catatan Analisa dilakukan tiap 6 bulan

8.2.5. Profil Indikator Kinerja Keterlambatan Foto Ruangan

1. Jenis Kinerja Kinerja Pelayanan (kinerja)

2. Indilkator kinerja Keterlambatan Foto Ruangan

3. Tujuan Mengetahui kualitas pelayanan terhadap padien

ruangan.

4. Formula Jumlah Keterlamba tan Foto Ruangan

x100%
Jumlah seluruh foto ruangan

5. Standar Kerja minimal 2%

6. Periode pengukuran Tiap bulan

7. Sumber Data Data keterlambatan foto ruangan

8. Pengumpul data PJ Rekam Medik Instalasi Radiologi

9.Pembuat laporan Dr spesialis radiologi

10 Pemilik indikator Instalasi Radiologi

11 Catatan Analis tiap 6 bulan

8.2.6. Profil Indikator Kinerja Angka kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
1. Jenis Kinerja Kinerja Pelayanan (keselamatan pasien)

2. Indilkator kinerja Angka kejadian yang tidak diharapkan (KTD)

3. Tujuan Untuk mengetahui pelaksanaan keselamatan

pasien

4. Formula Jumlah kejadian t idak diinginkan

x100%
Jumlah seluruh pasien

5. Standar Kerja 0%
minimal

6. Periode pengukuran Tiap bulan

7. Sumber Data Data KTD Instalasi Radiologi

8. Pengumpul data PJ Pelayanan Radiologi induk

9.Pembuat laporan Ka Instalasi Radiologi

10 Pemilik indikator Instalasi Radiologi

11 Catatan Analisa dilakukan tiap 6 bulan

8.2.7. Profil Indikator Kinerja Angka Ketidak puasan pelanggan

1. Jenis Kinerja Kinerja Pelayanan (kepuasan pasien)

2. Indikator kinerja Ketidak puasan pasien

3. Tujuan Untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap

pelaku pelayanan Instalasi radiology

4. Formula Jumlah komplain pasien

x100%
Jumlah pasien

5. Standar Kerja 20%

minimal

6. Periode pengukuran Tiap 3 bulan

7. Sumber Data Jumlah komplain pasien

8. Pengumpul data Pj Admistrasi Instalasi Radiologi

9.Pembuat laporan Pj Pelayanan Radiologi Induk

10. Pemilik indikator Instalasi Radiologi

11. Catatan Analisa dilakukan tiap 6 bulan

BAB IX
 PENUTUP

Dengan tersusunnya pedoman pelayanan Instalasi Radiologi, Radioterapi dan

Radionuklir RS X ini diharapkan dapat terwujudnya keselarasan baik sesama
pengguna jasa, petugas maupun terhadap manajemen rumah sakit dalam
menjalankan tugas, pokok dan fungsi serta optimalisasi pengelolaan sumber daya di
masing-masing instalasi terkait dengan memperhatikan prosedur dan ketetapan
yang sudah ditentukan agar dapat didayagunakan sebagaimana harusnya

Masukan dan kritik yang membangun sangat diharapkan agar sempurnanya

standar pedoman pelayanan ini sehingga nantinya dapat menjadi bahan evaluasi
bagi perbaikan pedoman penyusunan standar pedoman pelayanan dimasa yang
akan datang.