51 Dan 52 Surfok Kateterisasi Jantungkars2019pitselnasfinal 404

SURVEI TERFOKUS KATETERISASI JANTUNG
Dr Rita Sekarsari SKp., Sp KV., MHSM

Dr dr Indriwanto Sp JP K ., MARS
Dr. Nina Sekartina MHA
dr. Firdaus Sai Sohar, Sp.Rad(K), Sp.KN
PITSELNAS V KARS
JCC, 5-7 AGUSTUS 2019
OUTLINE
A. GAMBAR UMUM SURFOK PELAYANAN KATETERISASI JANTUNG

B. SKRINING SURFOK PELAYANAN KATETERISASI JANTUNG
C. SKENARIO SURVEI TERFOKUS PELAYANAN KATETERISASI JANTUNG
D. INSTRUMEN SURVEI TERFOKUS PELAYANAN KATETERISASI
JANTUNG
KATETERISASI JANTUNG
Diagnostik Terapiutik
ALUR PELAYANAN KATETERISASI JANTUNG
Rawat Inap R.Rawat Inap
R. Persiapan R Tindakan R. Pemulihan

One Day Care
Rawat Jalan ( ODC )
PELAYANAN KATETERISASI JANTUNG
Regulasi IZIN
Prasarana
SDM
Penunjang
Gambaran Umum Kateterisasi Jantung
Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia secara konsisten
menunjukkan bahwa penyakit jantung dan pembuluh darah masih merupakan penyebab utama
kematian di negara kita
Hal ini mendorong perhatian besar terhadap penyediaan pelayanan kesehatan di bidang jantung dan
pembuluh darah dan salah satu wujudnya adalah dengan menambah jumlah Kateterisasi Jantung di
rumah sakit yang memadai di seluruh Indonesia.
Tindakan Kateterisasi Jantung yang dilakukan sesuai kaidah dapat menolong nyawa dan memperbaiki
kualitas hidup seseorang yang memiliki penyakit jantung dan pembuluh darah, tetapi tindakan
Kateterisasi Jantung dan pembuluh darah juga memiliki risiko serius bahkan dapat menyebabkan
kematian.
Dengan jaminan kualitas yang baik, angka kejadian risiko dapat ditekan sampai di bawah 2%.
Hal lain yang perlu menjadi perhatian adalah penggunaan sarana radiologi sinar X
sebagai suatu yang tidak dapat dipisahkan dari penyelenggaraan Kateterisasi Jantung
sehingga keamanan terhadap radiasi merupakan salah satu pertimbangan utama dalam
penyelenggaraannya.
Semakin tingginya jumlah laboratorium kateterisasi di Indonesia saat ini yang sudah
mencapai lebih dari 200 Unit; Sebagian besar pelayanan di Kateterisasi Jantung
berhubungan dengan teknologi yang canggih dan pasien dengan risiko tinggi sehingga
tentu saja memiliki risiko tindakan yang tinggi pula;
Untuk menjamin kualitas pelayanan di Kateterisasi Jantung, diperlukan adanya suatu
standar pelayanan Kateterisasi Jantung.
REGULASI TERKAIT PELAYANAN KATETERISASI JANTUNG
1. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

2. UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Keputusan Menteri Kesehatan No. 640 tahun 2003 tentang Teknisi Kardiovaskular.
4. Keputusan Menteri Kesehatan No. 984 tahun 2007 tentang Rumah Sakit Penerima
Bantuan Alat Kesehatan Baloon dan Stent Untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat.
5. Keputusan Bersama Kepala BATAN dan Menteri Kesehatan No.171/ MENKES/2008 dan
028/KA/II/2008 tentang Pemanfaatan Tenaga Nuklir untuk kesehatan.
6. Keputusan Menteri Kesehatan No. 854 tahun 2009 tentang Pedoman Pengendalian
Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah.
REGULASI TERKAIT PELAYANAN KATETERISASI JANTUNG
7. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1250 tahun 2009 tentang Pedoman Kendali Mutu (Quality Control)
peralatan radiodiagnostik.
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
9. Lampiran IV dan Pasal 57 dalam Peraturan Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir Nomor 8 Tahun 2011
Tentang Keselamatan Radiasi dalam Penggunaan Pesawat Sinar - X Radiologi Diagnostik dan Intervensional.
10.Perka No. 4 Tahun 2013 Proteksi dan Keselamatan Radiasi Pemanfaatan Tenaga Nuklir
11.Perka No. 9 Tahun 2011 Uji Kesesuaian Pesawat Sinar X Radiologi Diagnostik dan Intervensional
12.Perka N0. 16 Tahun 2014 SIB Petugas Tertentu yang Bekerja di Instalasi yang Memanfaatkan Sumber Radiasi
Pengion 13. Perka No. 6 Tahun 2010 Pemantauan Kesehatan Pekerja Radiasi
13.Pedoman Laboratorium Kateterisasi Jantung Dan Pembuluh Darah. Perhimpunan Dokter Spesialis
Kardiovaskular Indonesia 2018
A. SKRINING SURFOK PELAYANAN KATETERISASI JANTUNG
Ya/
No Materi Keterangan
Tidak
PIMPINAN UNIT KATETERISASI JANTUNG
Ka Instalasi / Ka unit :
• Spesialis dengan kompetensi
tambahan sesuai dengan kolegium dan
perundang undangan
• Perawat S1 Ners yang memiliki
sertifikat pelatihan kardiovaskular
tingkat lanjut dan memiliki
pengalaman lebih dari 6 tahun
A. SKRINING SURFOK PELAYANAN KATETERISASI JANTUNG
Ya/
No Materi Keterangan
Tidak
PIMPINAN UNIT KATETERISASI JANTUNG
Ka Instalasi / Ka unit :
• Spesialis dengan kompetensi
tambahan sesuai dengan kolegium dan
perundang undangan
• Perawat S1 Ners yang memiliki
sertifikat pelatihan kardiovaskular
tingkat lanjut dan memiliki
pengalaman lebih dari 6 tahun
KETENAGAAN
Medis • Spesialis dengan kompetensi tambahan sesuai
dengan kolegium dan perundang undangan
• Radiologis dengan kompetensi yang tersertifikasi
oleh kolegiumnya
Perawat Nurse bersertifikat Pelatihan Kardiologi Dasar dan

pelatihan Kateterisasi Jantung
Teknisi Teknisi Kardiovaskular dengan kompetensi Teknisi
Kardiovaskular
Teknisi Radiografer dengan kompetensi bidang
Kardiovaskular
SARANA - PRASARANA
Ruang Prosedur 30 – 50 m2
Ruang monitor/control 8 – 14 m2
Ruang maintenance alat & AC control 6 –
8 m2
Ruang Pertukaran Pasien : dilengkapi
tempat cuci tangan, tempat linen kotor ,
tempat apron, tempat edukasi pasien dan
keluarga 6 – 14 m2
Ruang Ganti staf 3 m2
Tinggi ruangan minimal 3 m dan tinggi
ruang pengendali minimal 2.4 m
PERSYARATAN KEAMANAN RUANG KATETERISASI JANTUNG
Desain ruangan dan lantai:
a. Dinding dan lantai memiliki desain
seamless.
b. Dinding dan pintu harus memiliki x-ray
shield, dengan ketebalan lead standar 0,5
mm.
c. Struktur ruangan harus mampu
menyangga berat peralatan x-ray.
d. Adanya jaringan kabel/saluran di bawah
lantai untuk meletakkan kabel dan selang
dari ruang pengendali, meja, dan C-arm.
e. Power supply harus memiliki high
voltage output.
f. Memiliki power supply cadangan.
Desain dan pencahayaan langit-langit:
a. Harus memiliki pencahayaan lembut
untuk prosedur kateterisasi.
b. C-arm dapat berjenis wall-mounted
atau floor-mounted yang gerakannya
bebas
Standar ventilasi
a. Harus memenuhi standar ruangan
operasi dalam hal penggantian udara,
aliran udara laminar di atas meja pasien,
kelembaban, dan suhu yang optimal.
b. Harus ber-AC dan memiliki thermostat
dan humidistats. Suhu ruangan harus
mengikuti standar suhu masing-masing
alat sesuai modulnya.
Ruang Tindakan Kateterisasi: Ruang tindakan kateterisasi
diupayakan:
a. Mampu menyimpan rak/lemari peralatan, alat yang statis,
alat-alat yang bergerak (injector, IABP, ventilator, echo, IVUS,
laser equipment, peralatan untuk EP-study, trolley emergency,
suction, meja alat, bak sampah), lemari penyimpanan kateter
(kateter harus disimpan pada ruangan dengan suhu yang
direkomendasikan oleh pabrik, apabila tidak, maka kateter
akan rusak dan tidak boleh dipakai kembali).
b. Cukup ruang untuk stretcher keluar masuk memindahkan
pasien.
c. Cukup ruang untuk 2 meja instrumen (ukuran 30 x 60).
d. Tersedia akses oksigen dan suction.
e. Pintu keluar/masuk ruang prosedur harus cukup lebar
sehingga stretcher bisa bebas keluar/masuk.
f. Tersedia apron dan alat pelindung diri lainnya yang
disimpan sesuai dengan standard.
Ruang monitor Ruang monitor berfungsi untuk tempat panel
kontrol imaging serta monitor hemodinamik
a. Ukuran ruangan harus memungkinkan petugas

bergerak bebas, tetapi jangan terlalu besar sehingga
mengundang orang yang tak berkepentingan masuk.
b. Ruang monitor diupayakan dapat dengan jelas melihat
kondisi ruang prosedur.
c. Ruang monitor terpisah dari ruang prosedur oleh

dinding yang tembus pandang (kaca) berlapis timbal
dengan ukuran yang cukup luas sehingga petugas bisa
memantau seluruh kegiatan di ruang prosedur.
d. Ruang monitor harus di fasilitasi dengan alat
komunikasi yang bisa berhubungan langsung ke ruang
prosedur.
Ruang Persiapan/Pemulihan Pasien:
a. Berfungsi ganda, yaitu sebagai ruang
pre-tindakan dan post-tindakan. Sekaligus
sebagai “nurse station”.
b. Memuat beberapa tempat tidur,
rak/lemari linen, trolley emergency,
monitor, brankar kursi roda, memiliki outlet
oksigen, outlet suction.
c. Mempunyai ruang yang cukup untuk
pergerakan perpindahan pasien
keluar/masuk kateterisasi jantung.
PERALATAN
Persyaratan meja operasi:
a.Terbuat dari serat karbon dengan bagian atas
harus dapat bergerak bebas baik vertikal
maupun horizontal. Pergerakan longitudinal
sekurang-kurangnya 100 cm dan pergerakan
transversal sekurang-kurangnya 30 cm.
b. Dapat menahan beban > 100 kg, mampu
bergeser longitudinal, lateral, dan vertikal
(685 s/d 1180 cm), dapat miring > 20o.
c. Dilengkapi dengan aksesorisnya, misal
penopang lengan, dll.
d. Mampu menahan pasien yang dilakukan
resusitasi jantung paru.
Persyaratan Pencitraan X-ray:
a. Agar tercapai performa yang optimal dari suatu Kateterisasi
jantung, maka diperlukan akusisisi gambar fluoroskopi dan
sineangiografi dengan kualitas terbaik. Oleh karena itu, unit
mesin sinar-X harus memenuhi standar intervensional IEC
(International Electotechnical Commission).
a. Generator frekuensi tinggi dengan keluaran 80 - 100 kW saat
kecepatan pulsasi sinar-X 30 pulsasi/detik (untuk dewasa) dan
60 pulsasi/detik (untuk pediatrik). Dengan high-level control
(HLC) teknik fluoroscopy, batas standar kecepatan
pencahayaan adalah 10 roentgens/menit (R/menit).
c. Tube sinar-X harus mampu menyajikan titik fokal 0,6 - 0,8 mm
serta mampu menyajikan urutan gambar multipel sampai 10 -
30 detik dengan kecepatan 30 fps (atau lebih). Agar waktu
fluoroskopi bisa lebih lama, maka kapasitas penyimpanan
panas mesin sinar –X harus lebih dari 1 juta heat units (HU),
bahkan bisa mencapai 3 juta HU.
d. . Indikator performa intensifier gambar adalah resolusi
spasial kontras tinggi (high-contrast spatial resolution)
> 3.0 line pairs/ mm; dan kualitas perbandingan signal-
to-noise 20 - 25 microR/ frame.
d. Penyimpanan terabyte dan transmisi Ethernet cepat
dibutuhkan untuk mengirim dan menyimpan gambar
dengan resolusi tinggi yang kemudian akan diproses,
difilter, dan dipresentasikan untuk dinilai ulang.
d. Monitor dengan resolusi tinggi di dalam ruangan
kateterisasi sangat diperlukan.
g. Setiap monitor harus dikalibrasi, diatur ulang kontras,
dan rentang dinamiknya secara rutin.
g. . Piranti lunak untuk menganalisis lesi atau variabel
kuantitatif lainnya harus dinilai ulang oleh operator
supaya tidak terjadi kesalahan.
g. Seluruh peralatan X-ray untuk kateterisasi jantung
harus melalui prosedur tes fisik.
Persyaratan monitor fisiologi dan hemodinamik:
a. Perangkat sistem di ruang monitor yang mampu
melakukan pemeriksaan data fisiologis (antara
lain : tekanan darah, EKG, dan saturasi
oksigen), fungsi proses pencitraan data (televisi
untuk pemantauan fluoroskopi dan
sineangiografi).
a. Fungsi penunjang (kanal pemantauan tekanan,
transduser, defibrillator, pacu jantung sementara,
sistem analisis kurva tekanan, pompa infusi,
injektor, alat oksimetri).
PERSYARATAN KESELAMATAN:
a. Ketersediaan sarana dan prasarana untuk
keselamatan radiasi, kebakaran, kelistrikan, dan
keselamatan kerja lainnya
KETERSEDIAAN PERALATAN
a. Transduser tekanan dan sistem manifold
b. Vaskular akses set
c. Kateter diagnostik dan intervensi
d. Wire catheter dan wire intervention
d. Balloon, stent, dan lain-lain sesuai kebutuhan di
masing-masing rumah sakit
PEMELIHARAAN ALAT CATHLAB DAN RADIASI PROTEKSI:
a. Disesuaikan dengan ketentuan-ketentuan peraturan/
perizinan yang berlaku serta memenuhi persyaratan
Keselamatan Radiasi di rumah sakit.
a. Kewajiban rumah sakit untuk melengkapi perangkat-
perangkat radiasi proteksi bagi dokter dan perawat,
dan lingkungan sekitar.
KESELAMATAN KERJA
PENGENDALIAN LIMBAH
Direktur,
(………………………………)
BAB 13
STANDAR 76
ELEMEN PENILAIAN 150

NO BAB STANDARD EP
1 SKP 7 18
2 ARK 1 2
3 HPK 3 9
4 AP 18 18
5 PAP 1 1
6 PAB 6 15
7 PKPO 10 25
8 MKE 1 1
9 PPI 5 11
10 TKRS 9 24
11 MFK 4 7
12 KKS 9 17
13 MIRM 2 2
Total 13 76 150
B. SKENARIO SURVEI TERFOKUS KATETERISASI JANTUNG
1. ORGANISASI: A.L TENTANG PENGORGANISASIAN, IZIN, KEPALA/PENANGGUNG JAWAB &

UTW, MANAJEMEN KONTRAK, PENGADAAN DAN PENGELOLAAN SUMBER DAYA
2. KETENAGAAN: A.L TENTANG KREDENSIAL, DIKLAT, EVALUASI KINERJA
3. FASILITAS
4. PERALATAN: TENTANG KALIBRASI, PEMELIHARAAN
5. MUTU, RISIKO & KESELAMATAN PASIEN: A.L INDIKATOR MUTU, DATA, SKP, PPI
6. PELAYANAN & ASUHAN PASIEN
7. PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT ( PKPO )
8. EDUKASI & PERSETUJUAN
9. LINGKUNGAN, LIMBAH : A.L. TENTANG LIMBAH B3, K3, MFK,IPAL.
10. PENDOKUMENTASIAN: ATL. TENTANG TENTANG ADMINISTRASI, REKAM MEDIS, LAPORAN
B. SKENARIO SURVEI TERFOKUS KATETERISASI JANTUNG
No TELUSUR STANDAR EP R D O W S
1. ORGANISASI: A.L TENTANG PENGORGANISASIAN, IZIN, KEPALA/PENANGGUNG JAWAB & UTW, MANAJEMEN
KONTRAK, PENGADAAN DAN PENGELOLAAN SUMBER DAYA
1 Ada penetapan jenis pelayanan kateterisasi jantung TKRS 3.1 EP 1 +
2 Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan TKRS 3.1 EP 2 +
kateterisasi jantung
3 Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan TKRS 6.2 EP 1 +
kateterisasi jantung yang akan diberikan oleh
dokter praktik mandiri dari luar Rumah Sakit
4 Ada penetapan struktur organisasi unit pelayanan TKRS 8 EP 1 +
kateterisasi jantung.
5 Setiap staf kateterisasi jantung memiliki uraian KKS 2.3 EP 3 + +
tugas, tanggung jawab dan wewenang termasuk
staf klinis yang melaksanakan tugas manajemen
dan yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri.
ORGANISASI: A.L TENTANG PENGORGANISASIAN, IZIN, KEPALA/PENANGGUNG JAWAB & UTW, MANAJEMEN KONTRAK,
PENGADAAN DAN PENGELOLAAN SUMBER DAYA
6 Ada regulasi tentang pengorganisasian dan AP 6: EP 1 +
pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional (RIR ) secara terintegrasi
7 Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) AP 6.1: EP 1 +

tenaga profesional untuk memimpin pelayanan RIR
terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang
8 Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi PAB 2: EP 2 + +
mengembangkan, melaksanakan, menjaga regulasi
seperti elemen a) sampai dengan d) di maksud dan
tujuan.
9 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kontrak TKRS 6 EP 1 +
atau perjanjian lainnya yang antara lain meliputi a)
s/d g) yang ada di maksud dan tujuan
10 Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak untuk TKRS 6 EP 3 + +
semua kontrak yang sudah dilaksanakan.
11 Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis TKRS 6: EP 5 + +
dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan.
12 Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan TKRS 6 EP 6 + +
Kepala unit kerja
berpartisasi dan bertanggung jawab terhadap
peninjauan, pemilihan, dan pemantauan
kontrak manajemen
13 Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang TKRS 6 EP 7 + + +
atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
kontinuitas dari pelayanan pasien
14 Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan TKRS 7 EP 1 +
teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan b)
yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru yang
masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan 1)
sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan
serta memiliki tim penapisan teknologi bidang
kesehatan.
15 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah TKRS 7 EP 2 + +
menggunakan data dan informasi dalam pemilihan
teknologi medik serta obat sesuai dengan regulasi
rumah sakit
16 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah TKRS 7 EP 3 + +
menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan atau
pemerintah dan organisasi profesi nasional atau
internasional dalam pemilihan teknologi medik dan
obat di rumah sakit
17 RS telah melakukan identifikasi risiko penting TKRS.7.1 EP2 + +
dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak
lanjut untuk menghindari risiko.
18 RS telah melakukan evaluasi tentang integritas TKRS.7.1 EP3 + +
setiap pemasok di rantai distribusi.
19 Direktur RS menelusuri rantai distribusi TKRS.7.1 EP4 + +

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
20 Ada dokumen kebutuhan staf dari unit KKS 2.2 EP 2 + +
kateterisasi jantung
21 Ada proses kredensial dan pemberian KKS 9 EP 3 + +
kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostic kateterisasi jantung,
konsultasi, yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit
22 Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari KKS 9.1: EP 1 + +
sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau yang dikeluarkan oleh instansi
pendidikan atau kolegium ilmu penyakit
jantung dan pembuluh darah
23 Ada bukti dilaksanakannya kredensial KKS 9.1: EP 2 + +
tambahan dari sumber yang mengeluarkan
kredensial bila staf medis meminta
kewenangan klinis canggih atau
subspesialisasi.
24 Untuk staf medis Sp JP yang belum KKS 9.2: EP 3 + +
mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan
metode supervisi, frekuensi supervisi dan
supervisor yang ditunjuk didokumentasikan di
arsip kredensial individu tersebut.
25 Pemberian kewenangan klinis berdasarkan KKS 10: EP 2 + +
rekomendasi kewenangan klinis dari Komite
Medis.
26 Pemberian kewenangan tambahan setelah KKS 10: EP 3 + +
melakukan verifikasi dari sumber yang
mengeluarkan kredensial.
27 Surat Penugasan klinis dan Rincian KKS 10: EP 4 + +
Kewenangan klinis anggota staf medis dalam
bentuk tercetak atau elektronik (softcopy)
atau media lain tersedia di semua unit
pelayanan kateterisasi jantung
28 Setiap anggota staf medis hanya memberikan KKS 10: EP 5 + +
pelayanan spesifik kateterisasi jantung yang
ditentukan oleh rumah sakit, misalnya
dgnostik atau intervensi
29 Berdasarkan monitoring dan evaluasi KKS 12: EP 1 +
berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang memberikan pelayanan kateterisasi
jantung dilaksanakan paling sedikit setiap 3
(tiga) tahun ditetapkan kewenangan klinisnya
tetap, bertambah atau berkurang.
30 Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis KKS 12: EP 2 + +
yang memberikan pelayanan kateterisasi
jantung selalu diperbaharui secara periodic
31 Ada bukti pemberian kewenangan tambahan KKS 12: EP 3 +
didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
peraturan perundang-undangan
32 Ada penetapan rincian kewenangan klinis KKS 14: EP 1 +
perawat yang memberikan pelayanan
kateterisasi jantung berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
pengalaman anggota staf keperawatan.
33 Ada berkas kredensial yang dipelihara dari KKS 14: EP 3 + +
setiap staf keperawatan.
34 Ada penetapan rincian kewenangan klinis KKS 17: EP 1 +
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
pengalaman anggota staf klinis lainnya.
38 Setiap unit pelayanan telah mempunyai TKRS 10 EP 1 +
pedoman pelayanan kateterisasi jantung yang
menguraikan tentang pelayanan saat ini dan
program kerja yang menguraikan tentang
pelayanan yang direncanakan dan mengatur
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan kebutuhan
pasien
39 Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di TKRS 10 EP 6 + +
unit pelayanan kateterisasi telah sesuai
dengan regulasi ( lihat pedoman laboratorium
kateterisasi jantung PERKI).
40 Staf diberi pelatihan untuk memelihara MFK 11.2 EP 3 + +
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala
3. FASILITAS
41 Direktur rumah sakit menerapkan MFK 1 EP 2 + +
persyaratan yang berlaku
42 Direktur rumah sakit memastikan MFK 1 EP 4 + +
rumah sakit memenuhi kondisi hasil
pemeriksaan fasilitas
43 Rumah sakit mempunyai sumber MFK 9.2 EP 6 + + +
listrik dan air bersih alternatif dalam
keadaan emergensi.
4. PERALATAN: TENTANG KALIBRASI, PEMELIHARAAN
44 Ada bukti peralatan medis diperiksa MFK 8 EP 3 + + +
secara teratur
45 Peralatan medis diuji fungsi sejak baru MFK 8 EP 4 + +
dan sesuai umur, penggunaan dan
rekomendasi pabrik
46 Ada program pemeliharaan preventif MFK 8 EP 5 + + +
termasuk kalibrasi
47 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang TKRS 6.1 EP 1 +
monitoring mutu pelayanan kateterisasi
jantung yang disediakan berdasarkan kontrak
atau perjanjian lainnya
48 Semua kontrak mempunyai indikator mutu TKRS 6.1 EP 2 +
yang harus dilaporkan kepada RS sesuai
mekanisme pelaporan mutu di RS.
49 Kepala bidang/kepala divisi klinis dan TKRS 6.1: EP 4 + +
manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti
hasil analisis informasi mutu pelayanan
kateterisasi jantung yang dilaksanakan
melalui kontrak/pihak ketiga
50 Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter TKRS 6.2: EP 3 + +
praktik mandiri telah dipantau sebagai bagian
dari program peningkatan mutu Rumah Sakit.
51 Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi TKRS 7 EP 5 + +

mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat atau kontras yang digunakan
dalam pelayanan kateterisasi jantung
52 Kepala unit mengusulkan indikator mutu TKRS 11 EP 2 + +

untuk unit pelayanan kateterisaasi jantung
53 Identifikasi pasien dilakukan dengan SKP 1 EP 2 + + +
menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
tidak boleh menggunakan nomor kamar
pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai
dengan regulasi rumah sakit
54 Identifikasi pasien dilakukan sebelum SKP 1 EP 3 + + +

dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, dan
terapeutik.
55 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, SKP 1 EP 4 + + +

darah, produk darah, pengambilan spesimen,
dan pemberian diet
56 Pasien diidentifikasi sebelum menerima cairan SKP 1 EP 5 + + +
intravena, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, katerisasi jantung,
prosedur radiologi diagnostic
57 Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis SKP 2.1 EP 1 +

hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil
diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2).
58 Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal SKP 2.2 EP 1 + +

dikomunikasikan di antara profesional
pemberi asuhan pada waktu dilakukan serah
terima pasien (hand over)
59 Formulir, alat, dan metode ditetapkan SKP 2.2 EP 2 + +
untuk mendukung proses serah terima
pasien (hand over) bila mungkin
melibatkan pasien.
60 Ada regulasi tentang penyediaan, SKP 3 EP 1 +
penyimpanan, penataan, penyiapan,
dan penggunaan obat yang perlu di
waspadai
61 Di rumah sakit tersedia daftar semua SKP 3 EP 3 + + +
obat yang perlu diwaspadai, yang
disusun berdasar data spesifik sesuai
kebijakan dan prosedur
62 Tempat penyimpanan, pelabelan, SKP 3 EP 4 + + +
penyimpanan obat yang perlu diwaspadai,
termasuk obat “look-alike/sound-alike” semua
diatur di tempat aman
63 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk SKP 3.1 EP 1 +
melaksanakan proses mencegah kekurang
hati-hatian dalam mengelola elektrolit
konsentrat.
64 Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit SKP 3.1 EP 2 +
kerja/ instalasi farmasi/depo farmasi
65 Ada regulasi untuk melakukan verifikasi SKP 4 EP 1 +
sebelum, saat dan sesudah operasi dengan
tersedianya “check list” (Surgical Safety
Checklist dari WHO Patient Safety 2009).
66 Rumah sakit menggunakan satu tanda SKP 4 EP 2 + +
ditempat sayatan operasi pertama atau
tindakan invasif yang segera dapat dikenali
dengan cepat sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan rumah sakit.
67 Penandaan dilokasi operasi atau tindakan SKP 4 EP 3 + + +
invasif dilakukan oleh staf medis yang
melakukan operasi atau tindakan invasif
dengan melibatkan pasien.
68 Sebelum operasi atau tindakan invasif SKP 4.1 EP 1 +
dilakukan, rumah sakit menyediakan “check
list” atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar, apakah Tepat-
Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien sudah
teridentifikasi, apakah semua dokumen dan
peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi dengan baik
69 Ada regulasi untuk melakukan tindakan SKP 4.1 EP 2 + +
sebelum operasi atau tindakan invasif
dilakukan, tim bedah melakukan prosedur
Time-Out di daerah dimana operasi atau
tindakan invasif dilakukan yang dilakukannya
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
rumahsakit.
70 Rumah sakit menggunakan ketentuan yang SKP 4.1 EP 3 + + + +
sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
prosedur tindakan medis dan gigi, diluar
kamar operasi.
71 Alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, PPI 7.2 EP 2 + + +
desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di
pusat sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip-
prinsip PPI.
72 Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak PPI 7.2.1 EP 2 + + +
lanjut pelaksanaan penggunaan kembali
(reuse) bahan medis habis pakai sesuai butir
a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan.
73 Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada PPI 7 EP 1 +

prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.
74 Ada bukti identifikasi prosedur dan proses PPI 7 EP 2 + +

asuhan invasif serta strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.
75 Rumah sakit melaksanakan strategi untuk PPI 7 EP 3 + + + +
menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
76 Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada PPI 7.1 EP 1 +

proses kegiatan penunjang pelayanan (medik
dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi
serta strategi pencegahannya meliputi butir a)
sampai dengan e) pada maksud dan tujuan
77 Ada bukti identifikasi dan strategi untuk PPI 7.1 EP 2 + +

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
sterilisasi alat
78 Ada regulasi tentang penetapan batas PPI 7.2.1 EP 1 +
kadaluarsa bahan medis habis paka dan yang
akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir
a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan
79 Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk AP 6 EP 4 + +
kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu
dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W)
80 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. AP 6.1: EP 5 + +
81 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan AP 6.1: EP 6 + +
evaluasi semua jenis pelayanan RIR
82 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua AP 6.6: EP 4 + +
perbekalan terkait pemeriksaan.
83 RS menetapkan program mutu pelayanan RIR AP 6.7: EP 1 +
meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
84 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda AP 6.7 EP 2 + +
85 Ada bukti pengawasan harian hasil AP 6.7: EP 3 + +
pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang
kompeten dan berwenang.
86 Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika AP 6.7 EP 4 + +
diketemukan masalah.
87 Ada bukti audit terhadap antara lain : film, AP 6.7 EP 5 + +
kontras
88 Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. AP 6.7: EP 6 + +
89 Ada pelaksanaan proses penerimaan ARK 2 EP 2 + +
pasien rawat inap dan pendaftaran
rawat jalan
90 Ada pelaksanaan sistem pendaftaran ARK 2 EP 7 + +
rawat jalan dan rawat inap secara
online
91 Ada pelayanan Radiodiagnostik, AP 6 EP 2 + +
Imajing dan Radiologi Intervensional
((RIR ) tersedia 24 jam
92 Ada bukti pengawasan pelaksanaan AP 6.1: EP 4 + +
administrasi.
93 Identifikasi dosis maksimun radiasi untuk AP 6.3.1: EP 2 + +
setiap pemeriksaan RIR ,
94 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang PAP 6 EP 3 + +
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai
dengan latar belakang agama, budaya, nilai-
nilai pasien dan keluarga.
95 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam PAB 1: EP 2 + +
yang adekuat, reguler dan nyaman, tersedia
untuk memenuhi kebutuhan pasien
96 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan PAB 1: EP 3 + +
dalam (termasuk pelayanan yang diperlukan
untuk kegawat daruratan) tersedia 24 jam.
101 PPA yang bertanggung jawab memberikan PAB 3.1: EP 1 +
sedasi adalah staf yang kompeten dalam hal
paling sedikit a) sampai dengan d) di maksud
dan tujuan
102 PPA yang bertanggung jawab melakukan PAB 3.1: EP 2 +
pemantauan selama diberikan sedasi adalah
staf yang kompeten dalam hal, paling sedikit
e) sampai dengan h) di maksud dan tujuan
103 Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat PAB 3.2: EP 1 + +
dalam rekam medis yang sekurang-kurangnya
berisikan a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan, untuk evaluasi risiko dan kelayakan
tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi
yang ditetapkan RS.
104 Seorang yang kompeten melakukan PAB 3.2: EP 2 + +
pemantauan pasien selama sedasi dan
mencatat hasil monitor dalam rekam medis
105 Kriteria pemulihan digunakan dan PAB 3.2: EP 3 + +
didokumentasikan setelah selesai tindakan
sedasi.
106 Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang PAB 3.3: EP 1 + +
berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan sedasi.
107 Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg PAB 3.3: EP 2 + +
berwenang diberi edukasi tentang pemberian
analgesi pasca tindakan sedasi.
108 Dokter spesialis anestesi melaksanakan PAB 3.3: EP 3 + +
edukasi dan mendokumentasikannya. (D,W)
109 Ada regulasi organisasi yang mengelola PKPO 1 EP 1 +
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
110 Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan PKPO 1 EP 2 + +
melakukan supervisi sesuai dengan
penugasannya
111 Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya PKPO 1 EP 3 + +
satu kajian pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat yang didokumentasikan
selama 12 bulan terakhir.
112 Terlaksananya pelaporan kesalahan PKPO 1 EP 5 + +
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W)
113 Ada bukti pengadaan obat berdasar atas PKPO.2.1 EP 2 +
kontrak
114 Ada bukti pengadaan obat berdasar atas PKPO.2.1 EP 3 +
kontrak
115 Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi, PKPO.2.1.1 EP 1 +
alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
dibutuhkan.
116 Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan PKPO 3 EP 1 +
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
117 Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan PKPO 3 EP 2 + +
untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus.
118 Ada bukti implementasi proses penyimpanan PKPO 3 EP 3 + +
obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
farmasi
119 Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi PKPO 3 EP 4 + +
secara teratur oleh apoteker untuk
memastikan penyimpanan obat dilakukan
dengan baik.
120 Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari PKPO 3 EP 5 + +
kehilangan serta pencurian di semua tempat
penyimpanan dan pelayanan.
121 Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan PKPO 3.1 EP 1 +
berbahaya, serta obat narkotika dan
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundang- undangan.
122 Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya PKPO 3.1 EP 2 + +
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
regulasi
123 Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta PKPO 3.1 EP 3 + +
psikotropika yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan regulasi.
124 Ada bukti pelaporan obat narkotika serta PKPO 3.1 EP 4 + +
psikotropika secara akurat sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan.
125 Ada regulasi rumah sakit tentang proses PKPO 3.2 EP 1 +
larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan
126 Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat PKPO 3.2 EP 2 + +
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
regulasi.
127 Elektrolit konsentrat diberi label obat yang PKPO 3.2 EP 3 + +
harus diwaspadai (high alert) sesuai dengan
regulasi.
128 Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat PKPO 3.3 EP 1 +
dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
sampai dengan e) pada maksud dan tujuan
129 Ada bukti penyimpanan obat dan bahan PKPO 3.3 EP 3 + +
radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi.
130 Ada bukti penyimpanan obat program atau PKPO 3.3 EP 5 + +
bantuan pemerintah/pihak lain yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan regulasi
131 Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap PKPO 3.4 EP 2 + + +
dan siap pakai
132 Ada bukti peresepan/permintaan obat dan PKPO.4 EP 2
instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
medis yang kompeten serta berwenang.
133 Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan PKPO.4.3 EP 1 +
dicatat dalam satu daftar di rekam medis
untuk setiap pasien berisi: identitas pasien,
nama obat, dosis, rute pemberian, waktu
pemberian, nama dokter dan keterangan bila
perlu tapering off, titrasi, dan rentang dosis.
132 Ada bukti peresepan/permintaan obat dan PKPO.4 EP 2
instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
medis yang kompeten serta berwenang.
134 Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas HPK 5.1: EP 1 +
mengenai persetujuan khusus (informed
consent), pada tindakan kateterisasi jantung
135 DPJP menjelaskan informasi tindakan yang HPK 5.1: EP 2 + +
akan diambil dan bila perlu dapat dibantu staf
terlatih.
136 Pasien memahami informasi tentang tindakan HPK 5.1: EP 3 + +
yang memerlukan persetujuan khusus
(informed consent) melalui cara dan bahasa
yang dimengerti oleh pasien. Pasien dapat
memberikan/menolak persetujuan khusus
(informed consent) tersebut.
Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan HPK 5.2 EP 2 + +
137 khusus (informed consent) yang harus
diperoleh sebelum operasi atau prosedur
invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk darah, serta
pengobatan risiko tinggi lainnya.
138 Rumah sakit menyusun daftar semua HPK 5.2 EP 3 + +
pengobatan / tindakan / prosedur yang
memerlukan persetujuan khusus (informed
consent).
139 Identitas DPJP dan orang yang membantu HPK 5.2 EP 4 + +
memberikan informasi kepada pasien dan
keluarga dicatat di rekam medik pasien.
140 Ada regulasi sesuai dengan peraturan HPK 5.3 EP 1 +
perundang-undangan yang menetapkan
proses dan siapa yang menandatangani
persetujuan khusus (informed consent) bila
pasien tidak kompeten.
141 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan HPK 5.3 EP 2 + +
proses, apabila orang lain yang memberi
persetujuan khusus (informed consent).
142 Nama orang yang menggantikan pemberi HPK 5.3 EP 3 + +
persetujuan dalam persetujuan khusus
(informed consent) sesuai peraturan
perundang-undangan, tercatat di rekam
medik.
143 Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk AP 6.3.1: EP 3 + +
pemeriksaan imaging
144 Dokter spesialis anestesi melaksanakan PAB 3.3: EP 3 + +
edukasi dan mendokumentasikannya.
145 Materi komunikasi dan edukasi pasien dan MKE 3 EP 2 + +
keluarga diberikan dalam bahasa yang
dimengerti.
9. LINGKUNGAN, LIMBAH : A.L. TENTANG LIMBAH B3, K3, MFK,IPAL
146 Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, PPI 7.5 EP 2 + +
disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan di unit Kateterisasi Jantung
147 Pengelolaan benda tajam dan jarum PPI 7.5 EP 3 + +
dilaksanakan sesuai dengan regulasi di unit
Kateterisasi Jantung
148 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan PPI 7.5 EP 6 + + +

monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip
PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit, di unit Kateterisasi Jantung
10. PENDOKUMENTASIAN: ATL. TENTANG TENTANG ADMINISTRASI, REKAM MEDIS, LAPORAN
149 Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas MIRM 13.1 EP 1 +
rekam medis pasien ditentukan oleh rumah
sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA.
150 Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan MIRM 9 EP 4 + +

dengan tulisan yang dapat dibaca
C. INSTRUMEN SURVEI TERFOKUS KATETERISASI JANTUNG
Elemen Penilaian SKP 1 Telusur Telusur Surfok Skor
2. Identifikasi pasien dilakukan D Bukti pelaksanaan tentang Pasien Kateterisasi Jantung 10 TL
dengan menggunakan identitas pasien pada semua 5 TS
minimal 2 (dua) identitas dan berkas rekam medis, identitas 0 TT
tidak boleh menggunakan pasien tercetak dengan minimal
nomor kamar pasien atau menggunakan 2 (dua) dari 4
lokasi pasien dirawat sesuai (empat) identitas:
dengan regulasi rumah sakit. 1) nama pasien sesuai KTP-el
(D,O,W) 2) tanggal lahir
3) nomor rekam medis
4) nomor induk kependudukan
O Lihat pelaksanaan identitas di Unit Kateterisasi Jantung

pasien pada label obat, rekam
medis, resep, makanan,
spesimen, permintaan dan hasil
laboratorium/radiologi
3. Identifikasi pasien O Lihat pelaksanaan identifikasi Pasien Kateterisasi Jantung 10 TL
dilakukan sebelum sebelum tindakan, prosedur 5 TS
dilakukan tindakan, diagnostik dan terapeutik. 0 TT
prosedur diagnostik, dan Identifikasi minimal
terapeutik. (O,W,S) menggunakan 2 (dua)
identitas dari 4 (empat)
identitas pasien, identifikasi
dilakukan secara verbal atau
visual
W • Staf klinis di Unit Kateterisasi Jantung

• Pasien/keluarga
S Peragaan pelaksanaan di Unit Kateterisasi Jantung

identifikasi pasien
4. Pasien diidentifikasi O Lihat pelaksanaan identifikasi Pasien Kateterisasi Jantung 10 TL
sebelum pemberian obat, sebelum pemberian obat, 5 TS
darah, produk darah, darah, produk darah, 0 TT
pengambilan spesimen, pengambilan spesimen, dan
dan pemberian diet (lihat pemberian diet
juga PKPO 6.1; PAP 3.3 EP
2; AP 5.7; PAP 4 EP 5;). W • Staf Klinis di Unit Kateterisasi Jantung
(O,W,S) • Pasien/Keluarga
S Peragaan pelaksanaan di Unit

identifikasi pasien Kateterisasi Jantung
5. Pasien diidentifikasi O Lihat pelaksanaan identifikasi Pasien Kateterisasi Jantung 10 TL
sebelum pemberian sebelum pemberian 5 TS
radioterapi, menerima radioterapi, menerima cairan 0 TT
cairan intravena, intravena, hemodialisis,
hemodialisis, pengambilan pengambilan darah atau
darah atau pengambilan pengambilan spesimen lain,
spesimen lain untuk katerisasi jantung, prosedur
pemeriksaan klinis, radiologi diagnostik, dan
katerisasi jantung, prosedur pasien koma
radiologi diagnostik, dan
identifikasi terhadap pasien W • Staf klinis di Unit
koma. (O,W,S) • Pasien/keluarga Kateterisasi Jantung
S Peragaan pelaksanaan di Unit

identifikasi pasien Kateterisasi Jantung
Elemen Penilaian SKP 2.1 Telusur Telusur Surfok Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang: Pasien Kateterisasi Jantung 10 TL
besaran nilai kritis 1) penetapan besaran nilai - -
laboratorium/tanda vital kritis laboratorium/tanda vital 0 TT
dan hasil pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
diagnostik kritis (lihat juga diagnostik kritis
AP 5.3.2 EP 1). (R) 2) penetapan siapa yang harus
melaporkan dan siapa yang
harus menerima
1. Ada bukti catatan tentang D Bukti catatan pelaksanaan Serah terima bila 10 TL
hal-hal kritikal serah terima, ditandatangani memungkinkan terjadi 5 TS
dikomunikasikan di antara oleh yang menyerahkan dan perpanjangan waktu 0 TT
profesional pemberi yang menerima tindakan Kateterisasi
asuhan pada waktu Jantung
dilakukan serah terima
pasien (hand over) (lihat W • DPJP Di Unit dimana pasien di
juga MKE 5 EP 6). (D,W) • PPJA dan staf Perawat transfer paska Kateterisasi
• Staf klinis lainnya Jantung antara perawat
Kateterisasi Jantung dan
perawat di Unit rawat inap
1. Proses serah terima pasien D Bukti formulir serah terima, Pasien Kateterisasi Jantung 10 TL
(operan/hand over) memuat alat, metode serah 5 TS
menggunakan formulir dan terima pasien (operan/hand 0 TT
metode sesuai regulasi, over), bila mungkin melibatkan
bila mungkin melibatkan pasien/keluarga
pasien/keluarga. (D,W)
W • Dokter Perawat di Unit
• PPJA dan staf Perawat Kateterisasi Jantung dan
• Staf klinis lainnya Rawat Inap diman pasien
akan dirawat paska
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang obat yang perlu Termasuk obat kontras untuk 10 TL
penyediaan, penyimpanan, di waspadai Pasien Kateterisasi Jantung - -
penataan, penyiapan, dan 0 TT
penggunaan obat yang perlu
di waspadai (R)
3. Di rumah sakit tersedia daftar D Bukti tentang daftar obat yang Termasuk obat kontras 10 TL
semua obat yang perlu perlu diwaspadai. Pasien Kateterisasi Jantung 5 TS
diwaspadai, yang disusun 0 TT
berdasar data spesifik sesuai O Lihat pelaksanaan penggunaan di Unit Kateterisasi Jantung
kebijakan dan prosedur daftar obat di Unit terkait
(D,O,W)
W • PPA di Unit Kateterisasi Jantung
• Staf Unit pelayanan
(Apoteker/TTK)
• Staf klinis
4. Tempat penyimpanan, D Bukti tentang daftar obat yang Termasuk obat kontras 10 TL
pelabelan, penyimpanan perlu diwaspadai di tempat untuk Pasien Kateterisasi 5 TS
obat yang perlu penyimpanan obat. Jantung 0 TT
diwaspadai, termasuk
obat “look-alike/sound-
alike” semua diatur di
tempat aman (D,O,W) O Lihat pelaksanaan tempat di Unit Kateterisasi Jantung
penyimpanan obat yang perlu
diwaspadai

(Apoteker/TTK)
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan Pasien Kateterisasi Jantung 10 TL
untuk melaksanakan proses elektrolit konsentrat dan elektrolit - -
mencegah kekurang hati-hatian dengan konsetrasi tertentu 0 TT
dalam mengelola elektrolit
konsentrat dan elektrolit dengan
konsetrasi tertentu. (R)
2. Elektrolit konsentrat dan D Bukti tentang daftar elektrolit Pasien Kateterisasi Jantung 10 TL
elektrolit dengan konsetrasi konsentrat dan elektrolit dengan 5 TS
tertentu hanya tersedia di konsetrasi tertentu di semua tempat 0 TT
instalasi farmasi/depo farmasi. penyimpanan yang diperbolehkan
(D,O,W)
O Lihat pelaksanaan tempat di Unit Kateterisasi Jantung
penyimpanan

1. Ada regulasi untuk R Regulasi tentang pelaksanaan Khusus untuk intervensi 10 TL
melakukan penandaan penandaan lokasi operasi atau Kateterisasi Jantung bukan 5 -
lokasi operasi atau tindakan operasi 0 TT
tindakan invasif (site
marking). (R)
2. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang Pasien Kateterisasi Jantung 10 TL
menggunakan satu tanda penandaan satu tanda yang 5 TS
di tempat sayatan operasi seragam dan mudah dikenali 0 TT
pertama atau tindakan
invasif yang segera dapat O Lihat form dan bukti di Unit Kateterisasi Jantung
dikenali dengan cepat penandaan
sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
rumah sakit. (D,O)
3. Ada bukti bahwa D Bukti pelaksanaan penandaan Pasien Kateterisasi Jantung 10 TL
penandaan lokasi operasi dilakukan oleh staf medis yang 5 TS
atau tindakan invasif (site melakukan operasi atau 0 TT
marking) dilakukan oleh tindakan invasif dengan
staf medis yang melakukan melibatkan pasien bila
operasi atau tindakan mungkin
invasif dengan melibatkan
pasien bila mungkin. O Lihat pelaksanaan penandaan di Unit Kateterisasi Jantung
(D,O,W) site marking
W • DPJP di Unit Kateterisasi Jantung

• Pasien/keluarga
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang Khusus untuk 10 TL
pengunaan “surgical penggunaan surgical intervensi Kateterisasi 5 -
safety check list” safety check list untuk Jantung bukan operasi 0 TT
(WHO Safety Checklist prosedur bedah aman
terkini) untuk
prosedur bedah
aman. (R)
2. Sebelum operasi atau D Bukti pelaksanaan tentang form Khusus untuk intervensi 10 TL
tindakan invasif dilakukan, surgical safety check list Kateterisasi Jantung bukan 5 TS
rumah sakit menyediakan operasi 0 TT
“check list“ atau proses lain
untuk mencatat, apakah
informed consent sudah O Lihat form surgical safety check di Unit Kateterisasi Jantung
benar dan lengkap, apakah list untuk mencatat
tepat lokasi, tepat prosedur
dan tepat pasien sudah
terindentifikasi, apakah
semua dokumen dan
peralatan yang dibutuhkan
sudah siap tersedia dengan
lengkap dan berfungsi dengan
baik. (D,O)
3. Rumah sakit D Bukti tentang hasil Khusus untuk pasien 10 TL
menggunakan Komponen pelaksanaan Time-Out intervensi Kateterisasi 5 TS
Time-Out terdiri dari Jantung bukan operasi 0 TT
identifikasi Tepat-
Pasien,Tepat Prosedur O Lihat pelaksanaan Time -Out di Unit Kateterisasi Jantung
dan tepat Lokasi,
persetujuan atas operasi
dan konfirmasi bahwa W • DPJP di Unit Kateterisasi Jantung
proses verifikasi sudah • Tim operasi
lengkap dilakukan.
(D,O,W,S) S Peragaan proses time-out di Unit Kateterisasi Jantung
Elemen Penilaian ARK 2 Telusur Telusur Surfok Skor
2. Ada pelaksanaan proses D 1. Bukti tentang proses Di Unit Kateterisasi Jantung 10 TL
penerimaan pasien rawat pelaksanaan penerimaan pasien 5 TS
inap dan pendaftaran rawat rawat inap dan rawat jalan
2. Ada bukti dokumentasi 0 TT
jalan, pelaksanaan identifikasi
hambatan pasien, dan pelaksanaan identifikasi
hambatan di rekam medik.
mengurangi hambatan pada
3. Ada bukti dokumentasi di
pasien. (D,W)
rekam medik pelaksanaan
mengurangi hambatan pada
pasien
W • Staf medis di Unit Kateterisasi Jantung

• Staf keperawatan
• Petugas pendaftaran rajal dan
ranap
• Pasien
Elemen Penilaian ARK 2 Telusur Telusur Surfok Skor
7. Ada pelaksanaan sistem D Bukti tentang pelaksanaan Di Unit Kateterisasi 10 TL
pendaftaran rawat jalan sistem pendaftaran rawat Jantung 5 TS
dan rawat inap secara jalan dan rawat inap secara
online/aplikasi 0 TT
online. (D,W) (lihat juga
MIRM 1)
• Staf admisi
di Unit Kateterisasi Jantung
W • Pasien/keluarga
Elemen Penilaian HPK 5.1 Telusur Telusur Surfok Skor
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang persetujuan Pasien Kateterisasi Jantung 10 TL
dijabarkan dengan jelas khusus/persetujuan tindakan 5 TS
mengenai persetujuan kedokteran (informed consent) 0 TT
khusus (informed consent).
(R)
2. DPJP menjelaskan D Bukti pemberian informasi Pasien Kateterisasi Jantung 10 TL

informasi tindakan yang tindakan kedokteran yang Terdokumentasi dalam 5 TS
akan diambil dan bila perlu akan dilakukan baik secara form Informed Consent 0 TT
dapat dibantu staf terlatih. lisan maupun tertulis
(D,W)
• Pasien/keluarga
3. Pasien memahami D 1) Bukti pelaksanaan Pasien Kateterisasi Jantung 10 TL
informasi tentang tindakan pemberian informasi Terdokumentasi dalam 5 TS
yang memerlukan 2) Bukti form Informed Consent 0 TT
persetujuan khusus penolakan/persetujuan
(informed consent) melalui
cara dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien.
• PPJA/staf klinis
Pasien dapat
• Pasien/keluarga
memberikan/menolak
persetujuan khusus
(informed consent)
tersebut. (D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang Pasien Kateterisasi Jantung 10 TL
tentang persetujuan informed consent sebelum Terdokumentasi dalam 5 TS
khusus (informed consent) operasi /prosedur invasif, form Informed Consent 0 TT
yang harus diperoleh sebelum anestesi (termasuk
sebelum operasi atau sedasi), pemakaian darah dan
produk darah, serta
prosedur invasif, sebelum
pengobatan risiko tinggi
anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan
W • DPJP Di Unit Kateterisasi
produk darah, serta • Dokter Anestesi Jantung
pengobatan risiko tinggi • Staf klinis
lainnya. (D, W) • Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menyusun daftar D Bukti daftar Pasien yang dilakukan 10 TL
semua pengobatan / tindakan pengobatan/tindakan/prosedur tindakan Kateterisasi Jantung 5 TS
/ prosedur yang memerlukan yang memerlukan informed 0 TT
persetujuan khusus (informed consent
consent). (D,W) • DPJP
W Di Unit Kateterisasi Jantung
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
4. Identitas DPJP dan orang yang D Bukti dalam rekam medis tentang Pasien Kateterisasi Jantung 10 TL
membantu memberikan identitas staf medis dan staf yang 5 TS
informasi kepada pasien dan membantu memberikan informasi 0 TT
keluarga dicatat di rekam dalam informed consent
medik pasien. (D,W)
W
• DPJP
Di Unit Kateterisasi Jantung
• Dokter anestesi
• Staf klinis
1. Ada regulasi sesuai dengan R Regulasi tentang penetapan Pasien Kateterisasi Jantung 10 TL
peraturan perundang- individu yang tanda tangan pada 5 TS
undangan yang menetapkan informed consent bila pasien 0 TT
proses dan siapa yang tidak kompeten
menandatangani
persetujuan khusus
(informed consent) bila
pasien tidak kompeten. (R)
2. Rumah sakit menetapkan D Bukti pelaksanaan proses Pasien Kateterisasi Jantung 10 TL
dan melaksanakan proses, persetujuan bila pasien tidak 5 TS
apabila orang lain yang kompeten tanda tangan pada 0 TT
memberi persetujuan khusus informed consent
(informed consent). (D,W) • DPJP
W Di Unit Kateterisasi Jantung
• Dokter Anestesi
• Staf klinis
• Pasien/keluarga

3. Nama orang yang D Bukti dalam rekam medis Pasien Kateterisasi Jantung 10 TL
menggantikan pemberi tentang pencatuman nama 5 TS
persetujuan dalam orang yang menggantikan 0 TT
persetujuan khusus pemberian persetujuan bila Di Unit Kateterisasi
(informed consent) sesuai pasien tidak kompeten Jantung
peraturan perundang-
undangan, tercatat di
W • Staf klinis
rekam medik. (D,W)
• Pasien/keluarga
Elemen Penilaian AP 6 Telusur Telusur Surfok Skor
1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian Pengintegrasian pemaanfaatan 10 TL
pengorganisasian dan pengaturan Radiodiagnostik, Imajing dan sumber radiasi , spt CArm di 5 TS
pelayanan Radiodiagnostik, Radiologi Intervensional (RIR) Unit Kateterisasi Jantung oleh 0 TT
Imajing dan Radiologi 2) Pedoman pelayanan radiolog.
Intervensional (RIR ) secara Radiodiagnostik, Imajing dan
terintegrasi (lihat juga TKRS 9 EP 1 Radiologi Intervensional (RIR)
dan TKRS 10 EP 1). (R) secara terintegrasi, termasuk EP 4
dan EP 5
2. Pemilihan RIR di luar RS (pihak D 1) Bukti pemilihan RIR di luar RS Unit Kateterisasi Jantung 10 TL
ketiga) untuk kerjasama (pihak ketiga) untuk kerjasama, 5 TS
berdasarkan pada sertifikat mutu berdasarkan sertifikat mutu 0 TT
dan diikuti perjanjian kerjasama 2) Perjanjian kerjasama sesuai
sesuai peraturan perundang- dengan TKRS 6. Sesuai dengan AP
undangan. (D,W) 6.8 EP 1
W • Direktur Unit Kateterisasi Jantung,

• Kepala RIR Pimpinan
Elemen Penilaian AP 6.1 Telusur Telusur Surfok Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan Termasuk mengawasi 10 TL
seorang (atau lebih) tenaga seorang (atau lebih) tenaga instalasi/Unit Kateterisasi 5 TS
profesional untuk memimpin profesional yang kompeten dan Jantung 0 TT
pelayanan RIR terintegrasi berwenang untuk memimpin
disertai uraian tugas, pelayanan RIR disertai uraian
tugas, tanggung jawab dan
tanggung jawab dan
wewenang
wewenang sesuai butir a)
sampai dengan e) dalam
maksud dan tujuan. (R)
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan UTW tentang Program kendali mutu di Unit 10 TL
program kendali mutu (lihat pelaksanaan program kendali Kateterisasi Jantung 5 TS
juga TKRS 11 dan PMKP 6). mutu 0 TT
(D,W)
W • Kepala Unit RIR Unit Kateterisasi Jantung,
• Staf Unit RIR Unit Radiologi
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan UTW Termasuk kendali mutu 10 TL
monitoring dan evaluasi pelaksanaan monitoring dan terkait indikator mutu terkait 5 TS
semua jenis pelayanan RIR evaluasi semua jenis pelayanan pelayanan RIR di Unit 0 TT
(D,W) RIR Kateterisasi Jantung
W • Kepala Unit RIR Unit Kateterisasi Jantung,

• Staf Unit RIR Unit Radiologi
6. Ada bukti pelaksanaan review D Bukti pelaksanaan review dan Unit Kateterisasi Jantung, 10 TL
dan tindak lanjut hasil tindak lanjut hasil pemeriksaan 5 TS
pemeriksaan pelayanan RIR pelayanan RIR rujukan 0 TT
rujukan (D,W)
• Kepala Unit laboratorium Unit Kateterisasi Jantung,
W • Staf Unit laboratorium Unit Radiologi

1. RS melakukan analisis pola D Bukti tentang analisis pola Termasuk ketenagaan staf 10 TL
ketenagaan staf RIR yang ketenagaan RIR yang kompeten bekerja 5 TS
adekuat untuk memenuhi di instalsasi /Unit 0 TT
kebutuhan pasien (D,W) W • Kepala SDM Kateterisasi Jantung
(lihat juga TKRS 9 EP 2, KKS • Kepala Unit RIR
2 dan KKS 2.1)
Elemen Penilaian AP 6.3.1 Telusur Telusur Surfok Skor
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan program Program manajemen risiko di 10 TL
program manajemen risiko manajemen risiko merupakan Unit Katetrisasi Jantung 5 TS
yang merupakan bagian dari bagian dari manajemen risiko RS terkait radiasi dan 0 TT
manajemen risiko RS (radiasi) dan program PPI pengendalian infeksi
dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W ) W • Penanggung jawab Komite Mutu dan Komite PPI
manajemen risiko
• PPI
3. Ada bukti laporan kepada D Bukti laporan dan bila ada Laporan insiden terkait 10 TL
pimpinan RS paling sedikit kejadian pelayanan di Unit Kateterisasi 5 TS
satu tahun sekali dan bila ada Jantung 0 TT
kejadian. (D,W) (lihat juga W • Komite/tim PMKP
MFK 3) • Kepala Unit RIR Di Unit Kateterisasi Jantung
• Staf Unit RIR
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan Bukti pemeriksaan 10 TL
evaluasi/audit semua evaluasi/audit semua Perbekalan di Unit 5 TS
perbekalan terkait perbekalan terkait Kateterisasi Jantung 0 TT
pemeriksaan. (D,W) pemeriksaan:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
minimal aspek
penyimpanan, pelabelan,
tanggal kadaluarsa dan
kondisi fisik
Kepala Unit RIR

W Di Unit Kateterisasi
• Staf Unit RIR
Jantung
• Staf farmasi
Elemen Penilaian AP.6.7 Telusur Telusur Surfok Skor
1. RS menetapkan program R Program mutu RIR Program mutu RIR di Unit 10 TL
mutu pelayanan RIR Katetrisasi Jantung 5 TS
a. Validasi metoda tes digunakan untuk presisi
meliputi a) sampai dengan dan akurasi 0 TT
b. Pengawasan harian hasil pemeriksaan
e) sesuai maksud dan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
dan berwenang
tujuan. (lihat juga TKRS 11 c. Koreksi cepat jika diketemukan masalah
d. Audit terhadap a.l : film, kontras, kertas USG,
EP 2 dan PMKP 6 EP 2)(R) cairan developer, fixer
e. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan validasi Bukti validasi tes mutu di 10 TL
validasi tes metoda (D,W) metoda tes Unit Kateterisasi Jantung 5 TS
0 TT
W • Kepala/staf Unit RIR di Unit Kateterisasi
Jantung,
Unit Radiologi
2. Ada bukti pengawasan harian D Bukti pengawasan harian hasil Pemeriksaan alat C arm atau 10 TL
hasil pemeriksaan imajing pemeriksaan imajing sejenisnya yang digunakan 5 TS
oleh staf radiologi yang untuk Kateterisasi Jantung 0 TT
kompeten dan berwenang.
(D,W) W • Kepala/staf Unit RIR di Unit Kateterisasi Jantung,
Unit Radiologi
3. Ada bukti pelaksanaan koreksi D Bukti pelaksanaan tindakan Koreksi terkait hasil 10 TL
cepat jika diketemukan koreksi cepat pemeriksaan yang ditemukan 5 TS
masalah. (D,W) 0 TT
W • Kepala/staf Unit RIR di Unit Kateterisasi Jantung,

Unit Radiologi
5. Ada bukti audit terhadap D Bukti pelaksanaan audit Kontras dan film yang 10 TL
antara lain : film, kontras, digunakan untuk 5 TS
kertas USG, cairan Kateterisasi Jantung 0 TT
developer, fixer (lihat juga
AP 6.6 EP 4). (D,W) W • Kepala/staf Unit RIR di Unit Kateterisasi
Jantung,
Unit Radiologi
6. Ada dokumentasi hasil dan D Bukti dokumentasi hasil dan Di Unit Kateterisasi 10 TL
tindakan koreksi. (D,W) tindakan koreksi Jantung 5 TS
0 TT
W Kepala/staf Unit RIR di Unit Kateterisasi Jantung
Unit Radiologi
Elemen Penilaian PAP 6 Telusur Telusur Surfok Skor
3. Pasien dan keluarga D Bukti dalam rekam medis Pasien Kateterisasi 10 TL
diberikan edukasi tentang tentang edukasi kepada Jantung di Unit 5 TS
pelayanan untuk mengatasi pasien-keluarga mengenai Kateterisasi Jantung
pelayanan untuk mengatasi 0 TT
nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya, nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya,
nilai-nilai pasien dan
nilai-nilai pasien-keluarga
keluarga. (D,W)
• DPJP
W • PPJA
• Staf klinis di Unit Kateterisasi Jantung
• Pasien/Keluarga
Elemen Penilaian PAB 1 Telusur Telusur Surfok Skor
2. Pelayanan anestesi, sedasi O Lihat proses pelayanan sedasi Pasien Kateterisasi Jantung 10 TL
moderat dan dalam yang moderat dan dalam dan anestesi - -
adekuat, reguler dan nyaman, 0 TT
tersedia untuk memenuhi W • Kepala Unit pelayanan di Unit Kateterisasi Jantung
kebutuhan pasien (O,W) • Staf anestesi, termasuk
penata/perawat anestesi
3. Pelayanan anestesi, sedasi O Lihat sumber daya untuk di Unit Kateterisasi Jantung 10 TL
moderat dan dalam pelayanan anestesi sedasi 5 TS
(termasuk pelayanan yang moderat dan dalam untuk gawat 0 TT
diperlukan untuk kegawat darurat tersedia 24 jam antara
daruratan) tersedia 24 jam. lain daftar jaga staf terkait,
(O,W) catatan pelayanan 24 jam .
W • Kepala Unit pelayanan di Unit Kateterisasi Jantung

• Staf anestesi
2. Ada bukti penanggung D Bukti pelaksanaan rencana Penanggung jawab 10 TL
jawab pelayanan anestesi kegiatan penanggung jawab anastesi di Unit 5 TS
mengembangkan, pelayanan anestesi sesuai Kateterisasi Jantung 0 TT
a. mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
melaksanakan, menjaga uraian tugas, tanggung jawab regulasi
b. melakukan pengawasan administratif
regulasi seperti elemen a) dan wewenang meliputi c. menjalankan program pengendalian mutu
yang dibutuhkan
s/d d) di maksud dan elemen a s/d d pada maksud d. memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam
tujuan. (D,W) dan tujuan (KKS 2.3 EP 3)
W • Penanggung jawab
di Unit Kateterisasi Jantung
pelayanan anestesi
• Staf anestesi
1. Ada regulasi RS yang R Regulasi tentang pelayanan Pelayanan anastesi, sedasi 10 TL
menetapkan pemberian sedasi M-D (moderat-dalam) moderate dan dalam untuk - -
sedasi yang seragam di semua yang seragam di semua tempat di pasien Kateterisasi untuk 0 TT
tempat di RS sesuai peraturan RS termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 diagnostik (Diagnostik invasif)
perundang-undangan s/d 3 dan Kateterisasi untuk
ditetapkan dan dilaksanakan terapetik (Intervensi Invasif
sesuai elemen a) s/d d) spt Non-Bedah
yang disebut di maksud dan
tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi D Bukti dokumentasi pelaksanaan Pasien Kateterisasi Jantung 10 TL
sesuai regulasi yang sedasi 5 TS
ditetapkan (D,O,W) O Lihat sumber daya untuk di Unit Kateterisasi Jantung 0 TT
pelayanan sedasi
W • Penanggung jawab pelayanan di Unit Kateterisasi Jantung
anestesi
• Staf anestesi
3. Peralatan emergency tersedia dan D Daftar peralatan dan obat-obat di Unit Kateterisasi Jantung 10 TL
digunakan sesuai dengan jenis emergensi untuk pelayanan sedasi 5 TS
sedasi, umur dan kondisi pasien 0 TT
(D,O) Lihat ketersediaan sumber daya sesuai di Unit Kateterisasi Jantung
O daftar
4. Staf yang terlatih dan D Daftar dinas PPA yang kompeten dan PPA di Unit Kateterisasi Jantung 10 TL
berpengalaman dalam berwenang untuk memberikan yang melakukan Kateterisasi 5 TS
memberikan bantuan hidup lanjut bantuan hidup lanjut (advance) Jantung 0 TT
(advance) harus selalu tersedia selama tindakan sedasi dilakukan
dan siaga selama tindakan sedasi
O Lihat daftar dinas dan ketersediaan di Unit Kateterisasi Jantung
dikerjakan (D,O,W)
sumber daya
W • Penanggung jawab pelayanan di Unit Kateterisasi Jantung

anestesi
• Staf anestesi
Elemen Penilaian PAB 3.1 Telusur Telusur Surfok Skor
1. PPA yang bertanggung R Regulasi berupa SPK dan RKK di Unit Kateterisasi Jantung 10 TL
jawab memberikan sedasi staf anestesi yang melakukan 5 TS
adalah staf yang kompeten sedasi M-D 0 TT
dalam hal paling sedikit a)
s/d d) di maksud dan
tujuan (R)
1. Dilakukan asesmen pra sedasi D • PPK terkait RM asesmen pra sedasi 10 TL
dan dicatat dalam rekam • Bukti dalam rekam medis pasien Kateterisasi Jantung 5 TS
medis yang sekurang- tentang asesmen pra sedasi 0 TT
kurangnya berisikan a) s/d e) dengan konsep IAR sesuai PPK
di maksud dan tujuan, untuk
evaluasi risiko dan kelayakan W • Penanggung jawab pelayanan di Unit Kateterisasi Jantung
tindakan sedasi bagi pasien anestesi
sesuai regulasi yang • Staf anestesi
ditetapkan RS (D,W)
2. Seorang yang kompeten D Bukti dalam rekam medis tentang RM monitoring sedasi pasien 10 TL
melakukan pemantauan monitoring sedasi oleh staf Kateterisasi Jantung 5 TS
pasien selama sedasi dan anestesi yang kompeten sesuai 0 TT
mencatat hasil monitor dalam PPK
rekam medis (D,W) W • Penanggung jawab pelayanan di Unit Kateterisasi Jantung
anestesi
• Staf anestesi
3. Kriteria pemulihan D Bukti dalam rekam medis RM pemulihan setelah 10 TL
digunakan dan tentang kriteria pemulihan sedasi pasien Kateterisasi 5 TS
didokumentasikan setelah sesuai PPK Jantung 0 TT
selesai tindakan
sedasi.(D,W) W • Penanggung jawab di Unit Kateterisasi Jantung
pelayanan anestesi
• Staf anestesi
1. Pasien dan atau keluarga D Bukti pelaksanaan pemberian Informed consent pasien 10 TL
atau pihak lain yang penjelasan tentang risiko, Kateterisasi Jantung 5 TS
berwenang yang keuntungan dan alternatif 0 TT
memberikan keputusan tindakan sedasi
dijelaskan tentang risiko,
keuntungan dan alternatif W • DPJP di Unit Kateterisasi Jantung
tindakan sedasi. (D,W) • Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga atau D Bukti pelaksanaan pemberian Terdokumentasi dalam 10 TL
pihak lain yangg penjelasan tentang analgesi form pemberian edukasi 5 TS
berwenang diberi edukasi pasca tindakan sedasi sesuai 0 TT
tentang pemberian MKE 9 EP 4
analgesi pasca tindakan
sedasi. (D,W) W • DPJP di Unit Kateterisasi Jantung
• Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi D Bukti pelaksanan edukasi Terdokumentasi dalam 10 TL
melaksanakan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 form pemberian edukasi 5 TS
dan 0 TT
mendokumentasikannya. W • DPJP di Unit Kateterisasi Jantung
(D,W) • Pasien/keluarga
Elemen Penilaian PKPO 1 Telusur Telusur Surfok Skor
1. Ada regulasi R Regulasi tentang: Termasuk obat kontras yang 10 TL
pengorganisasian pelayanan 1) Pedoman pengorganisasian digunakan untuk pasien 5 TS
kefarmasian dan penggunaan Unit farmasi Kateterisasi Jantung 0 TT
obat secara menyeluruh yang 2) Penetapan komite/tim farmasi
mengarahkan semua dan terapi disertai dengan
pedoman kerja
tahapan dalam pelayanan
obat yang aman sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan (R)
2. Ada bukti seluruh apoteker D Bukti ijin (STRA dan SIPA) semua Yang ditugaskan di Unit 10 TL
memiliki ijin dan melakukan apoteker dan hasil supervisi yang Kateterisasi Jantung 5 TS
supervisi sesuai dengan dilakukan 0 TT
penugasannya (D,W)
W • Kepala Instalasi Farmasi PJ Farmasi yang ditugaskan di
• Apoteker Unit Kateterisasi Jantung
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang kajian Kajian yang dilaksanakan di 10 TL
sekurang-kurangnya satu manajemen pelayanan Unit Kateterisasi Jantung 5 TS
kajian manajemen pelayanan kefarmasian sesuai EP, selama 12 0 TT
kefarmasian dan penggunaan bulan terakhir PJ Farmasi yang ditugaskan di
obat yang didokumentasikan Unit Kateterisasi Jantung
selama 12 bulan terakhir.
W • Kepala Instalasi Farmasi
(D,W) • Apoteker
5. Terlaksananya pelaporan D Bukti pelaksaaan tentang laporan Laporan medication error di 10 TL
kesalahan penggunaan obat kesalahan penggunaan obat Unit Kateterisasi Jantung 5 TS
sesuai dengan peraturan sesuai peraturan perundang- 0 TT
perundang-undangan. (D,W) undangan

• Komite Farmasi dan Terapi Unit Kateterisasi Jantung
• Staf Instalasi Farmasi
2. Ada bukti pelaksanaan D Monitoring penggunaan obat baru: Monitoring medication error di 10 TL
pemantauan terhadap obat yang 1) Bukti laporan kejadian KTD, efek Unit Kateterisasi Jantung 5 TS
baru ditambahkan ke dalam samping dan medication error. 0 TT
formularium meliputi bagaimana 2) Bukti rapat Komite/Tim Farmasi
penggunaan obat tersebut, efek dan Terapi untuk evaluasi obat
obat yang tidak diharapkan, efek baru
samping serta medication error.
(D,W) PJ Farmasi yang ditugaskan di Unit
• Komite Farmasi Terapi
W Kateterisasi Jantung
• Kepala Instalasi Farmasi
3. Ada bukti implementasi untuk D Bukti monitoring tentang kepatuhan Monitoring kepatuhan 10 TL
memantau kepatuhan terhadap terhadap formularium, persediaan formularium pada pasien - -
formularium baik dari persediaan dan penggunaannya Kateterisasi Jantung 0 TT
maupun penggunaanya. (D,W)
W • Komite Farmasi Terapi PJ Farmasi yang ditugaskan di Unit

• Kepala Instalasi Farmasi Kateterisasi Jantung
• Staf Instalasi Farmasi
Elemen Penilaian PKPO 2.1.1 Telusur Telusur Surfok Skor
1. Ada regulasi pengadaan R Pedoman tentang pengadaan Terkait pengadaan sedian 10 TL
bila sediaan farmasi, alat bila stok kosong/tidak farmasi, alat dan bahan - -
kesehatan, dan bahan tersedianya sesuai EP medis untuk pasien 0 TT
medis habis pakai tidak Kateterisasi Jantung
ada dalam stok atau tidak
tersedia saat dibutuhkan.
(R)
1. Ada regulasi tentang R Pedoman tentang pengaturan Terkait penyimpanan sedian 10 TL
pengaturan penyimpanan penyimpanan sediaan farmasi, farmasi, alat dan bahan medis - -
sediaan farmasi, alat alat kesehatan dan BMHP untuk pasien Kateterisasi 0 TT
kesehatan, dan bahan medis Jantung
habis pakai yang baik, benar,
dan aman. (R)
2. Ada bukti obat dan zat kimia O Pastikan semua obat yang keluar Untuk pasien Kateterisasi 10 TL
yang digunakan untuk dari farmasi diberi label obat yang Jantung di Unit Kateterisasi 5 TS
mempersiapkan obat diberi terdiri atas isi/nama obat, tanggal Jantung 0 TT
label yang terdiri atas kedaluwarsa, dan peringatan
isi/nama obat, tanggal khusus termasuk obat racikan
kedaluwarsa, dan peringatan
khusus (lihat juga MFK 5 EP 1). W • Kepala instalasi farmasi PJ Farmasi yang ditugaskan di
(O,W) • Apoteker Unit Kateterisasi Jantung
• Staf Instalasi farmasi
3. Ada bukti implementasi D Dokumen monitoring suhu Penyimpanan obat di Unit 10 TL
proses penyimpanan obat ruangan dan suhu lemari Kateterisasi Jantung 5 TS
yang tepat agar kondisi obat pendingin 0 TT
tetap stabil, termasuk obat
yang disimpan di luar instalasi W • Kepala Instalasi Farmasi PJ Farmasi yang ditugaskan di
farmasi. (D,W) • Staf instalasi / depo farmasi Unit Kateterisasi Jantung
• Staf klinis rawat inap dan
rawat jalan
• Staf gudang farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan D Dokumen supervisi apoteker di Unit Kateterisasi Jantung 10 TL
dilakukan supervisi secara 5 TS
teratur oleh apoteker untuk 0 TT
memastikan penyimpanan
obat dilakukan dengan baik. W • Kepala Insatalasi Farmasi PJ Farmasi yang ditugaskan di
(D,W) • Apoteker Unit Kateterisasi Jantung
5. Ada bukti pelaksanaan D Dokumen kartu stok; laporan di Unit Kateterisasi Jantung 10 TL
obat dilindungi dari stok opname; Sistem teknologi 5 TS
kehilangan serta informasi persediaan obat. 0 TT
pencurian di semua
tempat penyimpanan W • Kepala Instalasi Farmasi PJ Farmasi yang ditugaskan
dan pelayanan. (D,W) • apoteker di Unit Kateterisasi Jantung
• Staf Unit Sistem Informasi
Farmasi
• Staf Farmasi
Elemen Penilaian PKPO 3.1 Telusur Telusur Surfok Skor
3. Ada bukti penyimpanan O Lihat tempat penyimpanan di Unit Kateterisasi Jantung 10 TL
obat narkotika serta narkotika psikotropika - -
psikotropika yang baik, 0 TT
benar, dan aman sesuai W • Kepala Instalasi Farmasi PJ Farmasi yang ditugaskan
dengan regulasi. (O,W) • Staf Farmasi di Unit Kateterisasi Jantung
4. Ada bukti pelaporan obat D Bukti tentang laporan dan Untuk pasien Kateterisasi 10 TL
narkotika serta pencatatan penggunaan Jantung 5 TS
psikotropika secara akurat narkotika psikotropika 0 TT
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. W • Kepala Instalasi Farmasi PJ Farmasi yang ditugaskan
(D,W) • Apoteker di Unit Kateterisasi Jantung
• Staf Farmasi
1. Ada regulasi rumah sakit R Regulasi tentang proses larangan di Unit Kateterisasi Jantung 10 TL
tentang proses larangan penyimpanan elektrolit - -
menyimpan elektrolit konsentrat dan eletrolit dengan 0 TT
konsentrat dan eletrolit konsentrasi tertentu sesuai EP.
dengan konsentrasi tertentu
di luar instalasi/depo
farmasi. (lihat juga SKP 3.1).
(R)
2. Ada bukti penyimpanan O Lihat tempat penyimpanan di Unit Kateterisasi Jantung 10 TL
elektrolit konsentrat dan Elektrolit konsentrat dan eletrolit 5 TS
eletrolit dengan konsentrasi dengan konsentrasi tertentu 0 TT
tertentu yang baik, benar,
dan aman sesuai dengan W • Kepala Instalasi Farmasi PJ Farmasi yang ditugaskan di
regulasi. (O,W) • Apoteker Unit Kateterisasi Jantung
• Staf Farmasi
3. Elektrolit konsentrat dan O Lihat label pada setiap di Unit Kateterisasi Jantung 10 TL
elektrolit dengan elektrolit konsentrat dan 5 TS
konsentrasi tertentu eletrolit dengan konsentrasi 0 TT
diberi label obat yang tertentu
harus diwaspadai (high
alert) sesuai dengan
W • Kepala Instalasi Farmasi PJ Farmasi yang ditugaskan
regulasi. (O,W) • Apoteker di Unit Kateterisasi Jantung
• Staf Farmasi
1. Ada regulasi pengaturan R Pedoman tentang penyimpanan di Unit Kateterisasi Jantung 10 TL
penyimpanan obat dengan obat khusus sesuai butir a sampai - -
ketentuan khusus meliputi dengan e 0 TT
butir a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan. (R)
3. Ada bukti penyimpanan obat O Lihat tempat penyimpanan obat di Unit Kateterisasi Jantung 10 TL
dan bahan radioaktif yang dan bahan radio aktif sesuai 5 TS
baik, benar, dan aman sesuai 0 TT
dengan regulasi (lihat juga
MFK 5). (O,W) W • Kepala Instalasi Farmasi PJ Farmasi yang ditugaskan di
• Staf Farmasi
• Staf Gudang Farmasi
5. Ada bukti penyimpanan obat O Lihat tempat penyimpanan obat di Unit Kateterisasi Jantung 10 TL
program atau bantuan program/bantuan pemerintah. 5 TS
pemerintah/pihak lain yang 0 TT
baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (O,W) W • Kepala Instalasi Farmasi PJ Farmasi yang ditugaskan di
• Staf Farmasi
2. Ada bukti persediaan obat D Bukti daftar obat emergensi di Unit Kateterisasi Jantung 10 TL
emergensi lengkap dan siap disetiap tempat penyimpanan 5 TS
pakai. (D,O,W) 0 TT
O Fisik obat sesuai jumlahnya di tolly emergensi

dengan daftar

• Perawat Unit Kateterisasi Jantung
• Apoteker
• Staf Farmasi
2. Ada bukti D Bukti permintaan obat/resep Untuk pasien Kateterisasi 10 TL
peresepan/permintaan obat dilakukan oleh staf medis sesuai Jantung 5 TS
dan instruksi pengobatan kompetensi dan kewenangan 0 TT
dilaksanakan oleh staf medis yang diberikan oleh rumah sakit
yang kompeten serta
O Ruang rawat inap; rawat jalan Unit Kateterisasi Jantung
berwenang. (D,O,W)
W • Staf Medis Unit Kateterisasi Jantung

• Perawat
• Apoeteker
1. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanan pencatatan RM pasien Kateterisasi 10 TL
obat yang diberikan dalam satu daftar di rekam Jantung 5 TS
dicatat dalam satu daftar medis obat yang diberikan 0 TT
di rekam medis untuk kepada pasien sesuai EP.
setiap pasien berisi:
identitas pasien, nama
obat, dosis, rute
pemberian, waktu
pemberian, nama dokter
dan keterangan bila perlu
tapering off, titrasi, dan
rentang dosis. (D)
Elemen Penilaian MKE 3 Telusur Telusur Surfok Skor
2. Materi komunikasi D Bukti materi edukasi Materi edukasi 10 TL
dan edukasi pasien dalam bahasa Indonesia tindakan Kateterisasi 5 TS
dan keluarga diberikan dan atau bahasa lainnya Jantung ( diagnostik 0 TT
dalam bahasa yang sesuai demografi dan intervensi non
dimengerti. (D,O) populasi bedah )
O Lihat materi edukasi

Elemen Penilaian PPI 7 Telusur Telusur Surfok Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang manajemen Termasuk prosedur 10 TL
risiko infeksi pada risiko infeksi pada prosedur kateterisaasi jantung - -
prosedur dan proses dan proses asuhan invasif
0 TT
asuhan invasif yang (ICRA-Prosedur dan proses
berisiko infeksi serta invasif) seperti antara lain
strategi untuk pencampuran obat suntik,
menurunkan risiko infeksi. pemberian suntikan, terapi
cairan, punksi lumbal,dll
2. Ada bukti risk register, D 1) Bukti risk register di Unit Kateterisasi Jantung 10 TL
prosedur dan proses asuhan 2) Bukti strategi untuk
5 TS
nvasive serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi
menurunkan risiko infeksi. prosedur dan proses asuhan 0 TT
(D,W) invasif yang terdiri dari:
a) Bukti tentang asesmen risiko
infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif
b) Bukti strategi untuk
penurunan infeksi (tata kelola
risiko infeksi)
W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala Unit pelayanan
3. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan strategi untuk Pasien di Unit Kateterisasi 10 TL
strategi untuk menurunkan menurunkan risiko infeksi sebagai Jantung
5 TS
risiko infeksi pada prosedur tindak lanjut EP 2
dan proses asuhan invasive 0 TT
Lihat pelaksanaan pencampuran
yang berisiko infeksi. (D,O,W,S) O obat suntik, pemberian suntikan, Pasien Kateterisasi Jantung
terapi cairan, punksi lumbal
W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala Unit/Kepala ruangan
Perawat/DPJP/Apotekerdi
Peragaan pencampuran obat
S Unit Kateterisasi Jantung
suntik, pemberian suntikan, terapi
cairan, punksi lumbal
Elemen Penilaian PPI 7.1 Telusur Telusur Surfok Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang manajemen risiko Di Unit Kateterisasi Jantung 10 TL
manajemen risiko infeksi pada infeksi pada proses kegiatan
- -
proses kegiatan penunjang penunjang pelayanan, beserta strategi
pelayanan (medik dan nonmedik) pencegahannya 0 TT
yang berisiko terjadi infeksi serta
strategi pencegahannya meliputi
butir a) sampai dengan e) pada
maksud dan tujuan.
2. Ada bukti risk register dan D 1) Bukti tentang risk register infeksi Sterilisasi alat untuk pasien 10 TL
strategi untuk menurunkan risiko pada prosedur dan proses Kateterisasi Jantung
5 TS
infeksi pada kegiatan sterilisasi sterilisasi
alat. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan 0 TT
risiko infeksi
• Komite/Tim PPI
W
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala Unit sterilisasi
2. Ada bukti bangunan, D 1) Bukti alur/denah ruang 10 TL
peralatan dan alur CSSD/pusat sterilisasi
5 TS
dekontaminasi, precleaning, 2) Bukti daftar inventaris alat di
cleaning, desinfeksi, dan pusat sterilisasi 0 TT
sterilisasi peralatan medis di 3) Bukti pencatatan dan
pelaporan kegiatan sterilisasi
pusat sterilisasi sudah sesuai
dengan prinsip-prinsip PPI. O
(D,O,W) Lihat alur dekontaminasi,
precleaning, cleaning, desinfeksi,
dan sterilisasi peralatan medis di
pusat sterilisasi
• Kepala/staf sterilisasi
W
• IPCN
Elemen Penilaian PPI 7.2.1 Telusur Telusur Surfok Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penetapan Single use yang di reuse 10 TL
penetapan batas batas kadaluarsa bahan medis alat untuk Kateterisasi - -
kadaluarsa bahan medis habis pakai dan regulasi alat Jantung
0 TT
habis pakai dan alat single single-use yang dipergunakan
use yang akan digunakan kembali (reuse)
kembali (reuse) meliputi
butir a) sampai dengan g)
pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Benda tajam dan jarum sudah O Lihat kepatuhan petugas dalam di Unit Kateterisasi Jantung 10 TL
dikumpulkan, disimpan di pengelolaan benda tajam dan
5 TS
dalam wadah yang tidak jarum sesuai prinsip PPI
tembus, tidak bocor, 0 TT
berwarna kuning, diberi label • IPCN
infeksius, dan dipergunakan W • IPCLN
hanya sekali pakai sesuai • Kepala/staf Unit pelayanan
dengan peraturan perundang- • Petugas cleaning service
undangan. (O,W)
3. Pengelolaan benda tajam dan O Lihat tempat pengelolaan benda di Unit Kateterisasi Jantung 10 TL
jarum dilaksanakan sesuai dengan tajam/incinerator/TPS B3
5 TS
regulasi. (O,W) • IPCN
W 0 TT
• IPCLN
• Petugas incenerator
6. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi di Unit Kateterisasi Jantung 10 TL
dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis 5 TS
terhadap pengelolaan benda
2) Bukti pelaksanaan supervisi
tajam dan jarum sesuai dengan 0 TT
prinsip PPI, termasuk bila
Lihat kepatuhan petugas dalam
dilaksanakan oleh pihak luar
O pengelolaan benda tajam dan jarum
rumah sakit. (D,O,W) sesuai prinsip PPI
• IPCN
• IPSRS
• Penanggung jawab kesling
• Penanggung jawab cleaning
W
service
• Kepala Unit/Kepala ruangan
Elemen Penilaian TKRS 3.1 Telusur Telusur Surfok Skor
1. Ada penetapan jenis R Regulasi tentang penetapan jenis Pegoorganisasian instalasi / 10 TL
pelayanan yang diberikan di pelayanan RS sesuai dengan misi Unit Kateterisasi Jantung - -
RS sesuai dengan misi Rumah RS 0 TT
Sakit. (R)
2. Ada penetapan kualifikasi R Regulasi tentang penetapan Kualifikasi kepala atau 10 TL
kepala Unit pelayanan kualifikasi kepala Unit pelayanan koordinator Unit Kateterisasi 5 TS
termasuk koordinator dan kepala departemen Jantung 0 TT
pelayanan baik untuk Unit (koordinator)
pelayanan diagnostik,
therapeutik maupun Catatan : regulasi bisa tertulis di
rehabilitatif. (R) pedoman pengorganisasian Unit
pelayanan/departemen
pelayanan
Elemen Penilaian TKRS 6 Telusur Telusur Surfok Skor
1. Rumah Sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang kontrak klinis dan Semua yang terlibat dalam 10 TL
tentang kontrak atau perjanjian kontrak manajemen. pelayanan Kateterisasi Jantung 5 -
lainnya yang antara lain meliputi a) Catatan : 0 TT
sampai dengan g) yang ada di Kontrak klinis adalah perjanjian
maksud dan tujuan. (R) kerjasama antara:
a. RS dengan individu staf medis
berupa pakta integritas staf medis
untuk mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi
RS
b. RS dengan badan hukum berupa
kerjasama pelayanan klinis yang
disediakan RS dengan mematuhi
peraturan perundang-undangan dan
regulasi rumah sakit
Kontrak manajemen adalah perjanjian

kerjasama antara RS dengan badan
hukum dalam penyediaan alat kesehatan
(KSO alat) dan pelayanan non klinis
sesuai maksud dan tujuan
3. Rumah Sakit mempunyai D Bukti Kumpulan Untuk semua kegiatan 10 TL
dokumen kontrak untuk MOU/PKS/KSO atau bentuk diselenggarakan di Unit 5 TS
semua kontrak yang sudah lainnya untuk semua Kateterisasi Jantung 0 TT
dilaksanakan. (D,W) pelayanan/kegiatan yang
diselenggarakan berdasarkan Di Unit Kateerisasi Jantung
kontrak
W Kepala bidang/divisi/kepala
Unit pelayanan/kepala Unit
kerja
5. Ada bukti Kepala bidang/divisi D 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan Untuk semua kegiatan 10 TL
pelayanan klinis dan Kepala Unit klinis di RS diselenggarakan di Unit 5 TS
pelayanan telah berpartisipasi 2) Bukti dokumen kontrak klinis Kateterisasi Jantung 0 TT
dan bertanggung jawab terhadap 3) Bukti tentang rapat dan kegiatan
peninjauan, pemilihan, dan yang melibatkan kepala
pemantauan kontrak pelayanan bidang/divisi klinis dan kepala
klinis termasuk kontrak Unit pelayanan terkait:
peralatan medis dan telah a) pemilihan vendor
dilaksanakan. (lihat juga AP 5.1 EP b) penetapan indikator-indikator
5 dan AP 6.1, EP 5) (D,W ) mutu pelayanan yang
diselenggarakan melalui kontrak
klinis
c) hasil capaian-capaian indikator
mutu yang ada di nomer 2)
W • Kepala bidang/divisi/Unit Di Unit Kateterisasi Jantung

pelayanan
• Komite/tim PMKP
6. Ada bukti Kepala D 1) Bukti daftar kontrak Untuk semua kegiatan 10 TL
bidang/divisi manajemen dan manajemen di RS diselenggarakan di Unit 5 TS
Kepala Unit kerja berpartisasi 2) Bukti dokumen kontrak Kateterisasi Jantung 0 TT
dan bertanggung jawab manajemen
terhadap peninjauan, 3) Bukti rapat dan kegiatan yang
pemilihan, dan pemantauan melibatkan kepala
kontrak manajemen (D,W) bidang/divisi mamajemen
dan kepala Unit kerja terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator
mutu pelayanan/ kegiatan
yang diselenggarakan melalui
kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian
indikator mutu yang ada di
nomor 2)
W • Kepala bidang/divisi/Unit
7. Ada bukti apabila kontrak D 1) Bukti di dokumen kontrak ada Untuk semua kegiatan 10 TL
dinegosiasikan ulang atau klausul pemutusan sepihak diselenggarakan di Unit 5 TS
dihentikan, Rumah Sakit tetap diajukan minimal 3 (tiga) Kateterisasi Jantung 0 TT
menjaga kontinuitas dari bulan sebelumnya
pelayanan pasien.(D,O,W) 2) Bukti daftar vendor calon
pengganti
3) Bukti proses kegiatan
negosiasi ulang, penghentian
kontrak dan pemilihan vendor
baru (catatan : bila ada
kejadian) Di Unit Kateterisasi Jantung
Lihat Unit pelayanan dan Unit

O kerja yang mempunyai pelayanan
yang dikontrakan, apakah masih Di Unit Kateterisasi Jantung
berjalan atau sudah berhenti
1. Rumah Sakit mempunyai R • Regulasi tentang monitoring Terkait mesin yang digunakan 10 TL
regulasi tentang monitoring mutu pelayanan yang misalnya, C Arm - -
mutu pelayanan yang dikontrakan meliputi antara 0 TT
disediakan berdasarkan lain : pemilihan indicator
kontrak atau perjanjian mutu, pengumpulan, analisis
lainnya (lihat juga TKRS 6 EP 1 dan pelaporan
dan TKRS 4 EP 1). (R)
2. Ada bukti semua pelayanan D 1) Regulasi tentang penetapan Indikator mutu di Unit 10 TL
yang disediakan berdasarkan indikator mutu pelayanan Kateterisasi Jantung 5 TS
kontrak atau perjanjian lain yang diselenggarakan 0 TT
mempunyai indikator mutu berdasarkan kontrak
dan sudah dilakukan 2) Panduan sistem manajemen
pengumpulan datanya (D, W data yang didalamnya ada
mekanisme pelaporan mutu
(Lihat PMKP 2.1)
W • Kepala bidang/divisi
• Kepala Unit pelayanan terkait Di Unit Kateterisasi Jantung
Elemen Penilaian TKRS Telusur Telusur Surfok Skor
6.1
4. Kepala bidang/kepala D Bukti tindak lanjut dari hasil 10 TL
divisi klinis dan analisis informasi mutu oleh 5 TS
manajemen ikut kepala bidang/divisi 0 TT
berpartisipasi dalam
program peningkatan W • Kepala bidang/divisi
mutu dengan • Kepala Unit pelayanan
menindaklanjuti hasil terkait
analisis informasi mutu
pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga.
(D,W)
6.2
1. Direktur Rumah Sakit R Regulasi tentang Pelayanan kateerisasi 10 TL
menentukan penetapan pelayanan jantung - -
pelayanan yang akan yang akan diberikan oleh 0 TT
diberikan oleh dokter dokter praktik mandiri
praktik mandiri dari dari luar RS
luar Rumah Sakit. (R)
2. Dokter praktik mandiri dari luar D Bukti kredensial dan pemberian SPK Khusus dokter praktik mandiri 10 TL
rumah sakit yang memberikan dan RKK oleh RS untuk semua dokter yang melakukan pelayanan 5 TS
pelayanan diagnostik, konsultasi, praktik mandiri dari/di luar RS Kateterisasi Jantung 0 TT
dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran • Sub komite kredensial komite
jarak jauh (telemedicine), medis
radiologi jarak jauh W • Kepala bidang/divisi
(teleradiology), dan interpretasi pelayanan/medis
untuk pemeriksaan diagnostik • Kepala Unit pelayanan terkait
lain, seperti elektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram (EEG),
dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa,
telah dilakukan proses kredensial
dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai
(lihat juga KKS 9 EP 3). (D,W)

6.2
3. Mutu pelayanan yang D Bukti hasil evaluasi mutu Khusus dokter praktik 10 TL
diberikan oleh dokter pelayanan yang diberikan mandiri yang 5 TS
praktik mandiri oleh semua dokter melakukan pelayanan 0 TT
seperti tersebut pada praktik mandiri Kateterisasi Jantung
EP 2 telah dipantau W
sebagai bagian dari • Komite/Tim PMKP
program peningkatan • Kepala bidang/divisi
mutu Rumah Sakit. • Kepala Unit pelayanan
(D,W)
1. Rumah sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang pemilihan Terkait pemilihan teknologi 10 TL
regulasi pemilihan teknologi medik dan obat medik dan obat untuk 5 TS
teknologi medis dan obat 2) Regulasi tentang pasien Kateterisasi Jantung 0 TT
sesuai dengan a) dan b) penggunaan teknologi
yang ada di maksud dan medis dan obat yang masih
tujuan serta regulasi dalam uji coba (trial)
penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang
masih dalam taraf uji coba
(trial) sesuai dengan 1)
sampai dengan 3) yang ada
di maksud dan tujuan serta
memiliki tim penapisan
teknologi bidang
kesehatan (lihat juga HPK 6
EP 1). (R)
2. Tim penapisan teknologi D 1) Bukti tentang penetapan Khusus teknologi yang 10 TL
bidang kesehatan telah Tim Penapisan teknologi digunakan untuk 5 TS
menggunakan data dan bidang kesehatan kateterisasai jantung 0 TT
informasi dalam 2) Bukti tentang pemilihan
pemilihan teknologi teknologi medis dan
medis serta obat sesuai obat yang telah
dengan regulasi rumah menggunakan data dan
sakit yang ada di EP 1. informasi point a) dan b)
(D,W)
W • Tim Penapisan Teknologi
Komite/Tim Farmasi Terapi
3. Tim penapisan teknologi D Bukti Khusus teknologi yang 10 TL
bidang kesehatan telah rekomendasi/referensi dari digunakan untuk 5 TS
menggunakan staf klinis dan atau kateterisasai jantung 0 TT
rekomendasi dari staf pemerintah atau organisasi
klinis dan atau nasional dan international
pemerintah dan telah digunakan untuk
organisasi profesi pemilihan teknologi medis
nasional atau dan obat
internasional dalam
pemilihan teknologi W Tim Penapisan Teknologi
medis dan obat di
rumah sakit. (D,W)
5. Kepala bidang/divisi telah D 1) Bukti hasil capaian Khusus terkait indikator 10 TL
melakukan evaluasi mutu indikator mutu dari mutu teknologi yang 5 TS
dan keselamatan pasien pelayanan yang berasal digunakan untuk 0 TT
terhadap hasil dari dari pengadaan dan kateterisasai jantung
pengadaan dan penggunaan teknologi
penggunaan teknologi medis dan obat
medis serta obat 2) Bukti laporan insiden
menggunakan indikator keselamatan pasien
mutu dan laporan insiden
keselamatan pasien. (D,W) W • Kepala bidang/divisi
• Kepala Unit terkait
• Ketua Komite/Tim PMKP

1. Ada penetapan R 1) Struktur organisasi dan Struktur organisasi 10 TL
struktur organisasi tata kerja rumah sakit instalasi/ Unit - -
dan tata kerja rumah 2) Struktur organisasi Kateterisasi Jantung 0 TT
sakit sampai dengan masing-masing Unit
Unit pelayanan. (R) dan tata kerja dengan
Unit lainnya
1. Setiap Unit pelayanan R 1) Pedoman pelayanan Pedoman pelayanan 10 TL
telah mempunyai disetiap Unit pelayanan Kateterisasi Jantung - -
pedoman pelayanan yang 2) Program tentang 0 TT
menguraikan tentang rencana Program kerja di Unit
pelayanan saat ini dan pengembangan Kateterisasi Jantung
program kerja yang pelayanan disetiap Unit
menguraikan tentang pelayanan
pelayanan yang
direncanakan dan
mengatur pengetahuan
dan ketrampilan staf klinis
yang melakukan asesmen
pasien dan kebutuhan
pasien (lihat juga ARK 1 EP
4). (R)
Elemen Penilaian Telusur Surfok
Telusur Skor
TKRS 10
6. Pengetahuan dan D Bukti kompetensi staf Khusus staf klinis di 10 TL
ketrampilan staf klinis klinis sesuai regulasi pada Unit Kateterisasi 5 TS
di Unit pelayanan file pegawai Jantung 0 TT
telah sesuai dengan
regulasi. (D,W) W Kepala Unit pelayanan
2. Kepala Unit pelayanan D Bukti usulan tentang Indikator mutu yang 10 TL
mengusulkan indikator indikator mutu dari masing- ditetapkan di Unit 5 TS
mutu untuk setiap Unit masing Unit pelayanan kateerisasi jantung 0 TT
pelayanan sesuai
dengan a) sampai
dengan c) yang ada di
maksud dan tujuan
(lihat juga PMKP 4 EP 1 W • Kepala Unit pelayanan Di Unit Kateterisasi
dan PAB 8.1). (D,W) • Komite PMKP/bentuk Jantung
organisasi lain
Elemen Penilaian MFK 8 Telusur Telusur Surfok Skor
3. Ada bukti peralatan medis D Bukti ceklis dan hasil Bukti pemeriksaan 10 TL
diperiksa secara teratur pemeriksaan peralatan medis peralatan medis di Unit 5 TS
(lihat juga AP 5.5, dan AP Kateterisasi Jantung
6.5). (D,O,W) 0 TT
O Lihat fisik peralatan medis di

Unit pelayanan
PJ peralatan yang
• Penanggung jawab ditugaskan di Unit
W peralatan medis/IPSRS Kateterisasi Jantung
• Operator peralatan medis

4. Peralatan medis diuji D Bukti pelaksanaan dan Bukti uji fungsi 10 TL
fungsi sejak baru dan hasil uji fungsi peralatan perlatan di Unit 5 TS
sesuai umur, medis baru dan sesuai Kateterisasi Jantung,
penggunaan dan umur, penggunaan dan 0 TT
misalnya C Arm
rekomendasi pabrik rekomendasi pabrik
(lihat juga AP.5.5, dan W • Penanggung jawab
AP.6.5). (D, W) peralatan medis/IPSRS Di Unit Kateterisasi
• Operator peralatan Jantung
medis
5. Ada bukti program D Bukti pelaksanaan Bukti pemeliharaan 10 TL
pemeliharaan preventif pemeliharaan preventif dan termasuk kalibrasi alat yg 5 TS
termasuk kalibrasi sudah kalibrasi peralatan medis ada di Unit Kateterisasi
dilaksanakan(lihat juga AP 0 TT
Jantung
5.5, dan AP 6.5). (D,O,W) O Lihat bukti pemeliharaan
preventif dan kalibrasi di
setiap alat
W • Penanggung jawab
peralatan medis/IPSRS PJ peralatan yang
• Teknisi alat medis/operator ditugaskan di Unit
peralatan medis
Elemen Penilaian KKS Telusur Telusur Surfok
Skor
2.2
1. Ada dokumen D Bukti tentang kebutuhan Staf untuk Unit 10 TL
kebutuhan staf dari staf masing-masing Unit Kateterisasi Jantung - -
masing-masing Unit 0 TT
kerja (lihat juga TKRS 9
EP 3). (D,W) W • Kepala / Staf Unit kerja Ka di Unit katerisasi
Kepala Jantung
bidang/divisi/bagian
Elemen Penilaian KKS 2.3 Telusur Telusur Surfok Skor
1. Setiap staf rumah sakit D Bukti tentang: Seluruh staf yang 10 TL
memiliki uraian jabatan 1) setiap staf memiliki ditugaskan di Unit 5 TS
termasuk bila uraian jabatan (lihat file Kateterisasi Jantung 0 TT
melakukan rangkap kepegawaian staf)
jabatan. (D,W) 2) setiap staf yang rangkap
jabatan selain memiliki
uraian jabatan juga
memiliki rincian
kewenangan klinis (lihat
file kepegawaian staf)
W Kepala / Staf SDM

1. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti pelaksanaan tentang Khusus untuk staf medis 10 TL
verifikasi dari sumber verifikasi dari sumber primer yang bekerja di Unit 5 TS
primer terhadap Kateterisasi Jantung 0 TT
kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat
dan kredensial lain sesuai
dengan peraturan
W • Kepala SDM
perundang-undangan atau
• Komite Medis
yang dikeluarkan oleh • Staf medis
instansi pendidikan atau
organisasi profesi yang
diakui. (D,W)
Elemen Penilaian KKS 9 Telusur Telusur Surfok Skor
3. Ada proses kredensial dan D Bukti pelaksanaan tentang kredensial Untuk dokter praktik mandiri 10 TL
pemberian kewenangan klinis yang melakukan pelayanan 5 TS
oleh rumah sakit untuk pelayanan Kateterisasi Jantung 0 TT
diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh
• Komite Medis
dokter praktik mandiri dari luar
W • Staf Klinis
rumah sakit, seperti kedokteran
jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi
untuk pemeriksaan diagnostik
lain, seperti elektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram (EEG),
dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa
(lihat juga TKRS 6.2 EP 2). (D,W)
3. Untuk staf medis yang D Bukti supervisi pada staf PPDS Kardiologi yang 10 TL
belum mendapatkan medis yang belum ditugaskan di Unit 5 TS
kewenangan mandiri, mendapatkan kewenangan Kateterisasi Jantung 0 TT
dilakukan metode mandiri ada
supervisi, frekuensi 1) Bukti form check list
2) Bukti pelaksanaan
supervisi dan
supervisi
supervisor yang
ditunjuk
W • Komite Medis
didokumentasikan di • Staf medis
arsip kredensial • Kepala / Staf SDM
individu tersebut. (D,W) • Peserta pendidikan klinis
2. Ada bukti pemberian D Bukti tentang penerbitan SPK Khusus staf medis yang 10 TL
kewenangan klinis dan RKK berdasar ditugaskan di Unit 5 TS
berdasarkan rekomendasi rekomendasi dari komite Kateterisasi Jantung 0 TT
kewenangan klinis dari medis
Komite Medis. (D,W)
W • Komite medis
• Staf medis
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang Bukti kewenangan 10 TL

pemberian kewenangan rekredensial untuk memberi tambahan staf klinis yang 5 TS
tambahan setelah kewenangan tambahan sudah ditugaskan melakukan 0 TT
melakukan verifikasi dari diverifikasi dari sumber pelayanan Kateterisasi
sumber yang primer. Jantung
mengeluarkan kredensial.
W • Komite medis
(D,W)
• Staf medis
4. Surat Penugasan klinis dan D Bukti tentang SPK dan RKK staf Bukti RKK staf klinis yang 10 TL
Rincian Kewenangan klinis medis ada di Unit pelayanan. ditugaskan melakukan 5 TS
anggota staf medis dalam pelayanan Kateterisasi 0 TT
bentuk tercetak atau Jantung
elektronik (softcopy) atau W • Komite medis
• Staf medis
media lain tersedia di
semua Unit pelayanan
(contoh,kamar operasi,
Unit darurat, nurse
station) dimana anggota
staf medistersebut
memberikan pelayanan.
(D,W)
5. Setiap anggota staf D Bukti pelaksanaan Bukti pengawasan staf 10 TL
medis hanya pengawasan untuk klinis yang ditugaskan 5 TS
memberikan memastikan staf medis melakukan pelayanan 0 TT
pelayanan spesifik memberikan pelayanan Kateterisasi Jantung
yang ditentukan oleh sesuai SPK dan RKK
rumah sakit. (D,W)
W Kepala / staf Unit
pelayanan
1. Berdasarkan monitoring R Regulasi tentang rekredensial Bukti regulasi rekredensial 10 TL
dan evaluasi berkelanjutan staf klinis yang ditugaskan - -
kredensial anggota staf melakukan pelayanan 0 TT
medis yang dilaksanakan Kateterisasi Jantung
paling sedikit setiap 3
(tiga) tahun ditetapkan
kewenangan klinisnya
tetap, bertambah atau
berkurang. (R)
2. Ada bukti dokumen setiap D Bukti pelaksanaan tentang Bukti rekredensial staf 10 TL
anggota staf medis selalu rekredensial terkini klinis yang ditugaskan 5 TS
diperbaharui secara melakukan pelayanan 0 TT
berkala.(D,W) W • Komite Medis Kateterisasi Jantung
• Staf Medis
3. Ada bukti dokumen D Bukti pelaksanaan Bukti rekredensial staf 10 TL
setiap anggota staf tentang rekredensial klinis yang ditugaskan 5 TS
medis selalu terkini melakukan pelayanan 0 TT
diperbaharui secara Kateterisasi Jantung
berkala.(D,W) W • Komite Medis
• Staf Medis

1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang Termasuk SPK & RKK 10 TL
kewenangan klinis penetapan SPK dan RKK kehususan bekerja di - -
perawat berdasarkan staf keperawatan Unit/ instalasisi 0 TT
pendidikan, registrasi, Kateterisasi Jantung
sertifikasi, izin,
pelatihan dan
pengalaman anggota
staf keperawatan. (R)
1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang Khususnya tenaga 10 TL
kewenangan klinis penetapan SPK dan RKK radiologi - -
profesional pemberi PPA dan staf klinis lainnya 0 TT
asuhan (PPA) dan staf
klinis lainnya
berdasarkan
pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin,
pelatihan dan
pengalaman anggota
staf klinis lainnya. (R)

3. Ada berkas kredensial D Bukti pelaksanaan Khususnya 10 TL
yang dipelihara dari tentang pemeliharaan pemeliharaan file 5 TS
setiap profesional file kredensial setiap PPA kredensial tenaga 0 TT
pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya radiologi
dan staf klinis lainnya
W • Kepala / Staf SDM
(D,W)
• PPA
D. REKAP STANDAR DAN EP SURFOK PELAYANAN KATETERISASI JANTUNG
TERIMAKASIH

51 Dan 52 Surfok Kateterisasi Jantungkars2019pitselnasfinal 404

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

51 Dan 52 Surfok Kateterisasi Jantungkars2019pitselnasfinal 404

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURVEI TERFOKUS KATETERISASI JANTUNG

Dr Rita Sekarsari SKp., Sp KV., MHSM

A. GAMBAR UMUM SURFOK PELAYANAN KATETERISASI JANTUNG

ALUR PELAYANAN KATETERISASI JANTUNG

Rawat Inap R.Rawat Inap

R. Persiapan R Tindakan R. Pemulihan

1. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

Perawat Nurse bersertifikat Pelatihan Kardiologi Dasar dan

a. Ukuran ruangan harus memungkinkan petugas

c. Ruang monitor terpisah dari ruang prosedur oleh

ELEMEN PENILAIAN 150

1. ORGANISASI: A.L TENTANG PENGORGANISASIAN, IZIN, KEPALA/PENANGGUNG JAWAB &

7 Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) AP 6.1: EP 1 +

19 Direktur RS menelusuri rantai distribusi TKRS.7.1 EP4 + +

51 Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi TKRS 7 EP 5 + +

52 Kepala unit mengusulkan indikator mutu TKRS 11 EP 2 + +

54 Identifikasi pasien dilakukan sebelum SKP 1 EP 3 + + +

55 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, SKP 1 EP 4 + + +

57 Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis SKP 2.1 EP 1 +

58 Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal SKP 2.2 EP 1 + +

73 Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada PPI 7 EP 1 +

74 Ada bukti identifikasi prosedur dan proses PPI 7 EP 2 + +

76 Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada PPI 7.1 EP 1 +

77 Ada bukti identifikasi dan strategi untuk PPI 7.1 EP 2 + +

148 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan PPI 7.5 EP 6 + + +

150 Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan MIRM 9 EP 4 + +

O Lihat pelaksanaan identitas di Unit Kateterisasi Jantung

W • Staf klinis di Unit Kateterisasi Jantung

S Peragaan pelaksanaan di Unit Kateterisasi Jantung

S Peragaan pelaksanaan di Unit

S Peragaan pelaksanaan di Unit

W • PPA di Unit Kateterisasi Jantung

W • PPA di Unit Kateterisasi Jantung

W • DPJP di Unit Kateterisasi Jantung

W • Staf medis di Unit Kateterisasi Jantung

2. DPJP menjelaskan D Bukti pemberian informasi Pasien Kateterisasi Jantung 10 TL

Elemen Penilaian HPK 5.3 Telusur Telusur Surfok Skor

W • Direktur Unit Kateterisasi Jantung,

W • Kepala Unit RIR Unit Kateterisasi Jantung,

Elemen Penilaian AP 6.2 Telusur Telusur Surfok Skor

Kepala Unit RIR

W • Kepala/staf Unit RIR di Unit Kateterisasi Jantung,

W • Kepala Unit pelayanan di Unit Kateterisasi Jantung

W • Penanggung jawab pelayanan di Unit Kateterisasi Jantung

W • Kepala Instalasi Farmasi PJ Farmasi yang ditugaskan di

W • Komite Farmasi Terapi PJ Farmasi yang ditugaskan di Unit

O Fisik obat sesuai jumlahnya di tolly emergensi

W • Kepala Instalasi Farmasi PJ Farmasi yang ditugaskan di

W • Staf Medis Unit Kateterisasi Jantung

O Lihat materi edukasi

Kontrak manajemen adalah perjanjian

W • Kepala bidang/divisi/Unit Di Unit Kateterisasi Jantung

Lihat Unit pelayanan dan Unit

Elemen Penilaian TKRS Telusur Telusur Surfok Skor

Elemen Penilaian TKRS 8 Telusur Telusur Surfok Skor

O Lihat fisik peralatan medis di

Elemen Penilaian MFK 8 Telusur Telusur Surfok Skor

W Kepala / Staf SDM

3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang Bukti kewenangan 10 TL

Elemen Penilaian KKS 14 Telusur Telusur Surfok Skor

Elemen Penilaian KKS 17 Telusur Telusur Surfok Skor

Anda mungkin juga menyukai