Lampiran SK No : 082/SK/RSUKMCL.

Dir/I/2016

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pelayanan laboratorium klinik merupakan bagian integral dari pelayanan
kesehatan yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis, dengan menetapkan
penyebab penyakit, menunjang sistem kewaspadaan dini, monitoring
pengobatan, pemeliharaan kesehatan, dan pencegahan timbulnya penyakit
Laboratorium Klinik adalah laboratorium kesehatan yang melaksanakan
pelayanan pemeriksaan spesimen klinik untuk mendapatkan informasi tentang
kesehatan perorangan terutama untuk menunjang upaya diagnosis penyakit,
penyembuhan penyakit, dan pemulihan kesehatan. Cara Penyelenggaraan
Laboratorium Klinik Yang Baik adalah pelaksanaan kegiatan untuk
meningkatkan dan memantapkan mutu hasil pemeriksaan laboratorium.
Setiap Laboratorium Klinik harus diselenggarakan secara baik dengan
memenuhi kriteria organisasi, ruang dan fasilitas, peralatan, bahan, spesimen,
metode pemeriksaan, mutu, keamanan, pencatatan dan pelaporan.

B. RUANG LINGKUP
Karakteristik pasien
 Umur : tua, muda ,anak dan balita

 Malnutrisi

 Hiperglikemi >200mg/dl

 Perokok

 Pemakai alkohol

 Pemakai narkoba

 Obesitas

 Imunosupresi

 Kolonisasi bakteri

 Rawat inap lama sebelum operasi

 Penggunaan steroid
 Riwayat radiotherapy dan kemoterapi
 Gagal ginjal kronis

 Hipotehermia/ Hipertermi


C. BATASAN OPERASIONAL
a. Teknologi Laboratorium Kesehatan adalah disiplin ilmu kesehatan yang
memberikan perhatian terhadap semua aspek laboratoris dan analitik

Pedoman Pelayanan Lab Page 1

 terhadap cairan dan jaringan tubuh manusia serta ilmu kesehatan
lingkungan.
b. Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan adalah tenaga kesehatan dan
ilmuan berketerampilan tinggi yang melaksanakan dan mengevaluasi
prosedur laboratorium dengan memanfaatkan berbagai sumber daya.
c. Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan Indonesia
mencakup standar kompetensi kerja yang harus dimiliki dan kode etik
yang harus dilaksanakan oleh ahli teknologi laboratorium kesehatan
Indonesia dalam menjalankan tugas-tugasnya sebagai tenaga kesehatan.

D. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor
5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/III/2003 tentang
Laboratorium Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 657/MENKES/PER/VIII/2009
tentang Pengiriman dan Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan
Muatan Informasinya;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 658/MENKES/PER/VIII/2009
tentang Jejaring Laboratorium Diagnosis Penyakit Infeksi New Emerging
dan Re-Emerging;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 835/Menkes/SK/IX/2009 tentang
Pedoman Keselamatan dan Keamanan Laboratorium Mikrobiologik dan
Imunologik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411/MENKES/PER/III/2010 tentang
Laboratorium Klinik;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 028/MENKES/PER/I/2011 tentang
Klinik;

Pedoman Pelayanan Lab Page 2

 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi sumber daya manusia

Laboratorium RS yang merupakan laboratorium klinik umum madya yang
memiliki seorang dokter patologi klinik sebagai penanggung jawab teknis sekaligus
Kepala Instalasi Laboratorium, yang bekerja sepenuh waktu. Laboratorium memiliki 4
tenaga analis kesehatan, 1 perawat kesehatan dan 2 tenaga administrasi. Kualifikasi
sumber daya manusia laboratorium adalah sebagai berikut :
a. Penanggungjawab teknis/ kepala instalasi : Dokter Spesialis Patologi Klinik
b. Analis Kesehatan : Lulusan D 3 Analis Kesehatan ( Bergelar Amd )
c. Perawat : Lulusan Amd
d. Administrasi : Lulusan D1 Komputer dan SMA

B. Distribusi Ketenagaan
Sumber daya manusia laboratorium dibagi dalam tugas dan tanggungjawab sebagai
berikut :
1) Penanggungjawab teknis merangkap Kepala Instalasi : Dokter Spesialis Patologi
Klinik
2) Analis Kesehatan :
- Ahli Madya Kesehatan : Kepala Analis
- Penanggungjawab Pengadaan Reagen
- Penanggungjawab control kualitas
- Penanggungjawab pemeliharaan dan kalibrasi alat
- Perawat Kesehatan yang bekerja sebagai tenaga sampling
- Administrator

C. Pengaturan jaga
Dengan 4 tenaga sumber daya manusia laboratorium membagi pengaturan jaga
sebagai berikut :
1. Dines pagi 07.00 – 14.00
1 tenaga analis kesehatan
2. Dines siang 14.00 –21.00
1 analis kesehatan
3. Dines malem 21.00- 07.00
1 analis kesehatan
4. Libur
1 analis kesehatan

Pedoman Pelayanan Lab Page 3

 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. STANDAR FASILITAS
1) RUANGAN
Luas ruangan setiap kegiatan cukup menampung peralatan yang
dipergunakan, aktifitas dan jumlah petugas yang berhubungan dengan
spesimen/pasien untuk kebutuhan pemeriksaan laboratorium. Semua ruangan
harus mempunyai tata ruang yang baik sesuai alur pelayanan dan memperoleh
sinar matahari/cahaya dalam jumlah yang cukup.

Secara umum, tersedia ruang terpisah untuk:

1) Ruang penerimaan terdiri dari ruang tunggu pasien dan ruang pengambilan
spesimen. Masing-masing sekurang-kurangnya mempunyai luas 6 m2.
2) Ruang pemeriksaan/teknis: luas ruangan tergantung jumlah dan jenis
pemeriksaan yang dilakukan (beban kerja), jumlah, jenis dan ukuran
peralatan, jumlah karyawan, faktor keselamatan dan keamanan kerja serta
kelancaran lalu lintas spesimen, pasien, pengunjung dan karyawan,
sekurang-kurangnya mempunyai luas 15 m2.
3) Untuk bank darah, pemeriksaan mikrobiologi dan molekuler sebaiknya
masing-masing memiliki ruangan terpisah.
4) Ruang administrasi/pengolahan hasil sekurang-kurangnya mempunyai luas
6 m2.

Persyaratan umum konstruksi ruang laboratorium sebagai berikut:

1) dinding terbuat dari tembok permanen warna terang, menggunakan cat yang
tidak luntur. Permukaan dinding harus rata agar mudah dibersihkan, tidak
tembus cairan serta tahan terhadap desinfektan.
2) langit-langit tingginya antara 2,70-3,30 m dari lantai, terbuat dari bahan yang
kuat, warna terang dan mudah dibersihkan.
3) pintu harus kuat rapat dapat mencegah masuknya serangga dan binatang
lainnya, lebar minimal 1,20 m dan tinggi minimal 2,10 m.
4) jendela tinggi minimal 1,00 m dari lantai.
5) semua stop kontak dan saklar dipasang minimal 1,40 m dari lantai.

6) lantai terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan, berwarna terang dan
tahan terhadap perusakan oleh bahan kimia, kedap air, permukaan rata dan
tidak licin. Bagian yang selalu kontak dengan air harus mempunyai

Pedoman Pelayanan Lab Page 4

 kemiringan yang cukup kearah saluran pembuanga air limbah. Antara lantai
dengan dinding harus berbentuk lengkung agar mudah dibersihkan.
7) meja terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan rata dan mudah
dibersihkan dengan tinggi 0,80-1,00 m. Meja untuk instrumen elektronik
harus tahan getaran

B. FASILITAS PENUNJANG
Fasilitas penunjang secara umum meliputi:
1) tersedia WC pasien dan petugas yang terpisah, jumlah sesuai dengan
kebutuhan.
2) penampungan/pengolahan limbah laboratorium.
3) keselamatan dan keamanan kerja.
4) ventilasi: 1/3 x luas lantai atau AC 1 PK/20m2 yang disertai dengan sistem
pertukaran udara yang cukup.
5) penerangan harus cukup (1000 lux di ruang kerja, 1000-1500 lux untuk
pekerjaan yang memerlukan ketelitian dan sinar harus berasal dari kanan
belakang petugas).
6) air bersih, mengalir, jernih, dapat menggunakan air PDAM atau air bersih
yang memenuhi syarat. Sekurang-kurangnya 20 liter/karyawan/hari.
7) listrik harus mempunyai aliran tersendiri dengan tegangan stabil, kapasitas
harus cukup. Kualitas arus, tegangan dan frekuensi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku. Keamanan dan pengamanan jaringan instalasi listrik terjamin,
harus tersedia grounding/arde. Harus tersedia cadangan listrik (Genset,
UPS) untuk mengantisipasi listrik mati.
8) tersedia ruang makan yang terpisah dari ruang pemeriksaan laboratorium.

Persyaratan fasilitas kamar mandi/WC secara umum sebagai berikut:

1) harus selalu terpelihara dan dalam keadaan bersih.
2) lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, tidak licin, berwarna terang
dan mudah dibersihkan.
3) pembuangan air limbah dari dilengkapi dengan penahan bau (water seal).
4) letak Kamar mandi/WC tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar
operasi, dan ruang khusus lainnya.
5) lubang ventilasi harus berhubungan langsung dengan udara luar.
6) kamar mandi/WC pria dan wanita harus terpisah.

Pedoman Pelayanan Lab Page 5

 7) kamar mandi/WC karyawan harus terpisah dengan Kamar mandi/WC
pasien.
8) kamar mandi/WC pasien harus terletak di tempat yang mudah terjangkau
dan ada petunjuk arah.
9) harus dilengkapi dengan slogan atau peringatan untuk memelihara
kebersihan.
10) tidak terdapat tempat penampungan atau genangan air yang dapat menjadi
tempat perindukan nyamuk.

Pedoman Pelayanan Lab Page 6

 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pendaftaran dan Pencatatan

Pemberian identitas pasien dan atau spesimen merupakan hal yang
penting, baik pada saat pengisian surat pengantar/formulir permintaan
pemeriksaan, pendaftaran, pengisian label wadah spesimen.
Pada surat pengantar/formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
sebaiknya memuat secara lengkap:
1. Tanggal permintaan
2. Tanggal dan jam pengambilan spesimen
3. Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat/ruang) termasuk rekam
medik.
4. Identitas pengirim (nama, alamat, nomor telepon)
5. Nomor laboratorium
6. Diagnosis/keterangan klinik
7. Obat-obatan yang telah diberikan dan lama pemberian
8. Pemeriksaan laboratorium yang diminta
9. Jenis spesimen
10. Lokasi pengambilan spesimen
11. Volume spesimen
12. Transpor media/pengawet yang digunakan
13. Nama pengambil spesimen
14. Informed concern

Label wadah spesimen yang akan dikirim atau diambil ke laboratorium harus
memuat:
1. Tanggal pengambilan spesimen
2. Nama dan nomor Pasien
3. Jenis spesimen

B. Pengolahan spesimen
1) Specimen infeksius
2) Penerimaan spesimen
3) Laboratorium harus mempunyai loket khusus untuk penerimaan spesimen. Jika
jumlah spesimen tidak banyak, maka penerimaan spesimen dapat dilakukan pada
meja khusus di dalam laboratorium.
4) Spesimen harus ditempatkan dalam wadah yang tertutup rapat untuk mencegah
tumpahnya/bocornya spesimen.

Pedoman Pelayanan Lab Page 7

 5) Wadah harus dapat didisinfeksi atau diotoklaf.
6) Wadah terbuat dari bahan tidak mudah pecah/bocor.
7) Wadah diberi label tentang identitas spesimen.
8) Wadah diletakkan pada baki khusus yang terbuat dari logam atau plastik yang
dapat di disinfeksi atau diotoklaf ulang.
9) Baki harus didisinfeksi/diotoklaf secara teratur setiap hari.
10) Jika mungkin, wadah terletak di atas baki dalam posisi berdiri.

Petugas penerima spesimen

1) Semua petugas penerima spesimen harus mengenakan jas laboratorium.
2) Semua spesimen harus dianggap infeksi dan ditangani dengan hati-hati.
3) Meja penerimaan spesimen harus dibersihkan dengan disinfektan setiap hari.
4) Jangan menggunakan ludah untuk merekatkan label.
5) Dilarang makan/minum dan merokok saat bekerja.
6) Cuci tangan dengan sabun/disinfektan setiap selesai bekerja dengan spesimen.
7) Tamu/pasien tidak diperbolehkan menyentuh barang apapun yang terdapat pada
meja dimana spesimen tersimpan.

Petugas pembawa spesimen dalam laboratorum

1) Mengenakan jas laboratorium yang tertutup rapat pada bagian depan saat
membawa spesimen.
2) Membawa spesimen dengan baki rak khusus.
3) Jika spesimen bocor/tumpah di atas baki, baki didekontaminasi dan sisa
spesimen diotoklaf.
4) Lapor pada petugas/tim K3 laboratorium jika terluka pada saat bekerja.

Pengiriman spesimen dan bahan infeksius dari laboratorium

2. Produk Biologis.
Produk biologis dapat berupa:
a. Produk biologis akhir untuk manusia dan hewan, dibuat mengikuti
persyaratan dan izin yang berwenang;
b. Produk biologis akhir untuk tujuan penelitian pada manusia dan hewan;
c. Produk biologis bagi percobaan hewan yang dibuat sesuai dengan ijin yang
berwenang, termasuk produk yang belum selesai yang disiapkan sesuai
dengan prosedur dari badan pemerintah tertentu.
d. Untuk vaksin hidup untuk manusia dan hewan merupakan produk biologis,
bukan bahan infeksi.

Pedoman Pelayanan Lab Page 8

 e. Beberapa vaksin yang telah dipasarkan/beredar mungkin berbahaya untuk
daerah tertentu di dunia. Pihak yang berwajib di tempat itu dapat meminta
agar vaksin ini memenuhi persyaratan bahan infeksi atau pembatasan lain
yang berlaku di tempat tersebut. Bahan infeksi dan spesimen diagnostik yang
diperkirakan mengandung bahan infeksi membutuhkan kemasan 3 lapis
sesuai dengan rekomendasi WHO. Peraturan dan rekomendasi ini dapat
berubah secara berkala. Pengirim kemasan hendaknya menyesuaikan diri
dengan persyaratan yang paling baru.

3. Persyaratan kemasan dan dokumentasi

Bahan infeksi dan spesimen harus dikemas dalam 3 lapis, dari dalam keluar
terdiri atas:
1) Wadah kedap air berisi spesimen
2) Wadah kedap air berisi bantalan absorben yang cukup banyak untuk
menghisap semua cairan spesimen yang bocor
3) Wadah untuk melindungi wadah ke-2 dari pengaruh luar seperti kerusakan
fisik dan air selama dalam perjalanan.
Bahan infeksi dikategorikan sebagai benda berbahaya. Kemasan berisi
bahan infeksi harus mempunyai label bahaya Salinan dari formulir berisi data
spesimen, surat atau informasi lain yang mengidentifikasi atau menerangkan
tentang spesimen harus ditempel pada bagian luar wadah kedua. Dua lembar
salinan lain masing-masing dikirim ke laboratorium penerima dan arsip si
pengirim. Hal ini memungkinkan laboratorium penerima untuk
mengidentifikasi spesimen dan menentukan bagaimana menangani dan
memeriksanya.
Jika bahan akan diserahkan didalam nitrogen cair atau dengan pelindung
lain terhadap suhu tinggi, semua wadah dan kemasan harus dapat menahan
suhu rendah.
Kemasan pertama dan kedua harus dapat menahan perbedaan tekanan
sampai 95 kPa dan berbedaan suhu antara -40°C dan +50°C. Jika bahan mudah
rusak, cantumkan peringatan pada dokumen pengiring, misalnya SIMPAN
DALAM KEADAAN DINGIN, ANTARA +20°C DAN +4°C.

Yang harus dilakukan oleh si pengirim :

1) Hubungi pemberi jasa transportasi dan si penerima (lewat telepon atau
faksimil) untuk menjamin agar spesimen diantar dan diperiksa segera.
2) Siapkan dokumen pengiriman.
3) Atur rute pengiriman, jika mungkin menggunakan penerbangan langsung.

Pedoman Pelayanan Lab Page 9

 4) Kirimkan pemberitahuan secara teratur tentang semua data transportasi
kepada si penerima.
Bahan infeksi seharusnya tidak dikirim sebelum ada kesepakatan
diantara pengirim, pemberi jasa transportasi dan penerima, atau sebelum si
penerima memastikan dengan yang berwenang bahwa bahan tersebut boleh
dimasukkan ke daerah tersebut dengan sah serta tidak akan terjadi
keterlambatan dalam pengiriman paket ke tujuannya. Penerima bertanggung
jawab untuk:
1) Mendapatkan ijin yang diperlukan dari yang berwenang.
2) Mengirimkan ijin impor, surat yang diperlukan atau dokumen lain yang
disyaratkan oleh pejabat dari tempat asal spesimen.
3) Segera memberitahukan si pengirim jika bahan kiriman telah diterima.

Pengiriman paket/kemasan :
Pengiriman bahan infeksi membutuhkan koordinasi yang baik antara si
pengirim, pemberi jasa transportasi dan laboratorium penerima untuk menjamin
bahwa bahan dikirim dengan aman dan tiba di tujuan dalam keadaan baik.

C. Pemeriksaan laboratorium
1) Hematologi
Laboratorium klinik RS memiliki 1 alat hematologi analiser yang berfungsi
sebagai alat utama dan alat “backup”. Alat utama adalah analiser dengan
kemampuan 3 differensiasi sel leukosit. Pemeriksaan laboratorium lain yang
tercakup dalam hematologi adalah LED, pemeriksaan apusan darah/morfologi
darah, pemeriksaan golongan darah.
2) Faal Hemostatis
Faal hemostatis adalah pemeriksaan untuk fungsi koagulasi darah. Yang dapat
dilakukan di laboratorium adalah pemeriksaan Plasma Protombin Time ( PPT )
dan Aktivated Partial Thromboplastin Time ( APTT ), Cloting Time, Bleeding Time
dan Retraksi bekuan. Untuk pemeriksaan factor-faktor pembekuan akan di rujuk
ke laboratorium rujukan.
3) Kimia Klinik
Parameter kimia klinik laboratorium RS yang tersedia adalah parameter untuk
parameter untuk pemeriksaan fungsi hati, fungsi ginjal, profil lemak, petanda
penyakit jantung/ cardiovascular, diabetes dan monitoringnya
4) Elektrolit dan Analisa Gas Darah

Pedoman Pelayanan Lab Page 10

 Pemeriksaan elektrolit menggunakan metode ISE untuk Natrium, Kalium,
Chlorida dan Kalsium. Sementara Posfor dan Magnesium digunakan metode
Kimiawi. Untuk pemeriksaan Analisa Gas Darah dipakai catridge ( reagen kering )
5) Urinalisa
Urinalisa memakai 10 parameter dalam 1 strip urine. Metode semiautomatic,
karena tes kimiawi dibaca hasilnya dengan alat sedangkan mikroskopis sel masih
manual, yaitu pembacaan dengan mikroskop
Beberapa tes imunoserologi yang ada merupakan rapid tes, dan sebagian
merupakan tes aglutinasi manual. Tidak ada autoanalyzer untuk pemeriksaan
imunoserologi
6) Mikrobiologi
Parameter mikrobiologi yang dilakukan hanya pengecatan Gram dan Ziel Nielsen
7) Patologi Anatomi ( PA )
Untuk pemeriksaan patologi anatomi laboratorium RS merujuk ke laboratorium
PA yang bekerjasama dengan Rumah Sakit

 Untuk pemeriksaan CITO/IGD hasil dapat diketahui :

15 menit untuk pemeriksaan darah lengkap tanpa ada pemeriksaan kimia

1 jam untuk pemeriksaan kimia

 Pasien Rawat Jalan :


Semua pemeriksaan dilakukan tidak lebih dari 2 jam ( standar waktu tunggu
120 menit )


 Pasien Rawat Inap :

Dalam waktu 2 jam setelah pengambilan sampel untuk semua jenis
pemeriksaan.

Untuk pemeriksaan rujukan hasil dapat diketahui :
Dalam waktu 1 minggu setelah pengiriman sampel
Bila ditemukan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostic dilaporkan dengan
system pelaporan yang formal ( yang benar )
a. Laboratorium rumah sakit menetapkan nila ambang kritis bagi setiap jenis
pemeriksaan, bila ada hasil yang kritis segera dilaporkan oleh petugas laborat
ke perawat ruangan/ dokter yang meminta pemeriksaan melalui via telepon,
sebelum hasil di keluarkan dan di dokumentasikan di buku laporan
b. Hasil pemeriksaan di catat di blangko permintaan pemeriksaan
c. Hasil pemeriksaan tersebut di ketik di computer rangkap dua untuk pasien
umum, copy pertama untuk arsip di rekam medis dan di temple, copy kedua
diberikan kepada :

Pedoman Pelayanan Lab Page 11

 Rangkap 3 untuk pasien askes dan asuransi, copy pertama untuk arsip di
rekam medis, copy kedua untuk klaim asuransi/ askes, copy ketiga untuk
diberikan kepada pasien
d. Hasil pemeriksaan untuk pasien rawat inap diantar oleh petugas laboratorium
ke masing-masing ruangan, dengan membawa buku ekspedisi laboratorium,
untuk di tanda tangani perawat yang bersangkutan

D. Pengelolahan limbah
1) Sampah medis berupa peralatan flebotomi, tabung specimen akan di buang di
tempat sampah dengan plastic kuning dan di teruskan ke bagian kesling untuk
di musnahkan di Medivest
2) Sampah medis berupa sisa specimen/ cairan tubuh akan di buang ke bak
pencucian dimana salurannya akan di teruskan ke bak pengolahan limbah cair
3) Sampah bukan media, seperti kertas, tissue, plastic dan lain-lain akan di buang
ke tempat sampah dengan plastic hitam dan akan di buang ke tempat
pembuangan sampah akhir
Penatalaksanaan Pelayanan Instalasi Laboratorium meliputi penerimaan
pasien, pengambilan sampel, pengolahan sampel, pemeriksaan sampel, verifikasi
dan validasi hasil, penyerahan hasil.

1. Pra analitik
a. Penerimaan Pasien
Penerimaan pasien di laboratorium bertujuan untuk registrasi pasien yang
datang ke laboratorium untuk melakukan pemeriksaan laboratorium.
Tahap penerimaan pasien meliputi pencatatan data pasien yang sesuai
dengan kartu pendaftaran, pencatatan jenis pemeriksaan yang diminta dan
penyerahan formulir permintaan pemeriksaan kepada bagian
pengambilan sampel.
b. Pengambilan Spesimen
Pengambilan sampel dilakukan oleh Analis Kesehatan selaku pelaksanan
teknis laboratorium. Proses pengambilan sampel ini meliputi beberapa hal
yaitu diantaranya, proses persiapan alat, persiapan sampel, persiapan
pasien. Sampel dapat berupa darah, urin dan atau cairan tubuh lainnya.
c. Penerimaan Sampel
Petugas penerimaan specimen harus memeriksa kesesuaian antara
specimen yang diterima dengan formulir permintaan pemeriksaan dan

Pedoman Pelayanan Lab Page 12

 mencatat kondisi specimen tersebut pada saat diterima antara lain
volume, warna, kekeruhan dan konsistensi.
Specimen yang tidak sesuai atau tidak memenuhi syarat hendaknya
ditolak.
Dalam keadaan spesimen yang diterima tidak dapat ditolak, maka perlu
dicatat dalam buku penerimaan specimen dan formulir hasil pemeriksaan.
d. Pemberian Identitas
Pemberian identitas pasien dan atau specimen merupakan hal yang
penting, baik pada saat pengisian surat pengantar/formulir permintaan
pemeriksaan, pendaftaran, pengisian label wadah specimen maupun pada
formulir hasil pemeriksaan.
e. Pengiriman Spesimen
Specimen yang sudah siap untuk diperiksa dikirimkan kepada bagian
pemeriksaan sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta. Jika
laboratorium tidak mampu melakukan pemeriksaan, maka specimen
dikirim ke laboratorium lain dan sebaiknya dalam bentuk yang relatif
stabil.
f. Penyimpanan Spesimen
Beberapa specimen yang tidak langsung diperiksa dapat disimpan dengan
memperhatikan jenis pemeriksaan yang akan diperiksa.
Beberapa cara penyimpanan specimen, antara lain :
1) Disimpan pada suhu kamar.
Misalnya penyimpanan sampel kultur pada media kultur
2) Disimpan dalam lemari es dengan suhu 0oC- 8oC
3) Dapat diberikan bahan pengawet
4) Penyimpanan specimen darah sebaiknya dalam bentuk serum.
g. Control dan Kalibrasi
Uji kualitas reagen dan alat dilakukan sesuai dengan standar yang berlaku.

2. Analitik
Pada tahap analitik dimulai dari mengolah specimen, mengkalibrasi dan
memelihara alat laboratorium dan melakukan pemeriksaan.
a. Pengolahan spesimen
Pada tahap pengolahan sampel, sebelum dilakukan pemeriksaan terhadap
sampel tersebut, proses pengolahan dilakukan sesuai dengan jenis
pemeriksaan yang diminta, berikut beberapa proses pengolahan sampel :
1) Untuk pemeriksaan Hematologi, dilakukan homogenisasi terhadap
sampel darah

Pedoman Pelayanan Lab Page 13

 2) Untuk pemeriksaan Urin Lengkap pada Klinik Rutin dilakukan
pemisahan sedimen dan supernatan untuk pembacaan sedimen urin

3) Untuk pemeriksaan Kimia Klinik yang menggunakan sampel serum

darah, dilakukan pemisahan sel-sel darah dan serum.
4) Untuk pemeriksaan Tes Kehamilan pada Klinik Rutin, dilakukan
pemisahan supernatan urin dan sedimen jika didapat sampel urin yang
bercampur darah.

E. Laporan Hasil Dan Arsip

Laporan hasil laboratorium akan dibuat arsip dalam bentuk hardcopy dan softcopy.
Rekapitulasi hasil laboratorium juga di buat dalam bentuk Buku Laporan Kinerja
Laboratorium dan dalam bentuk Laporan Bulanan

F. Pemeliharan dan kalibrasi

Setiap peralatan harus dilengkapi dengan petunjuk penggunaan
(instruction manual) yang disediakan oleh pabrik yang memproduksi alat tersebut.
Petunjuk penggunaan tersebut pada umumnya memuat cara operasional dan hal-
hal lain yang harus diperhatikan. Cara penggunaan atau cara pengoperasian
masing-masing jenis peralatan laboratorium harus ditulis dalam instruksi kerja.
Pada setiap peralatan juga harus dilakukan pemeliharaan sesuai dengan
petunjuk penggunaan, yaitu semua kegiatan yang dilakukan agar diperoleh kondisi
yang optimal, dapat beroperasi dengan baik dan tidak terjadi kerusakan. Kegiatan
tersebut harus dilakukan secara rutin untuk semua jenis alat, sehingga diperoleh
peningkatan kualitas produksi, peningkatan keamanan kerja, pencegahan produksi
yang tiba-tiba berhenti, penekanan waktu luang/pengangguran bagi tenaga
pelaksana serta penurunan biaya perbaikan. Untuk itu setiap alat harus
mempunyai kartu pemeliharaan yang diletakkan pada atau di dekat alat tersebut
yang mencatat setiap tindakan pemeliharaan yang dilakukan dan kelainan-kelainan
yang ditemukan. Bila ditemukan kelainan, maka hal tersebut harus segera
dilaporkan kepada penanggung jawab alat untuk dilakukan perbaikan.
Kalibrasi peralatan sangat diperlukan untuk mendapatkan hasil
pemeriksaan laboratorium yang terpercaya menjamin penampilan hasil
pemeriksaan.
Kalibrasi peralatan dilakukan pada saat awal, ketika alat baru di install dan
diuji fungsi, dan selanjutnya wajib dilakukan secara berkala sekurang-kurangnya
satu kali dalam satu tahun, atau sesuai dengan pedoman pabrikan

prasarana dan alat kesehatan serta ketentuan peraturan perundang-undangan

sesuai instruksi pabrik.

Pedoman Pelayanan Lab Page 14

 Kalibrasi peralatan dapat dilakukan oleh teknisi penjual alat, petugas
laboratorium yang memiliki kompetensi dan pernah dilatih, atau oleh institusi yang
berwenang.
Kalibrasi serta fungsi peralatan dan sistem analitik secara berkala harus
dipantau dan dibuktikan memenuhi syarat/sesuai standar laboratorium harus
mempunyai dokumentasi untuk pemeliharaan, tindakan pencegahan sesuai
rekomendasi pabrik pembuat. Semua Instruksi pabrik untuk penggunaan dan
pemeliharaan alat harus sepenuhnya dipenuhi.

G. Trouble shooting
Dalam melakukan pemeriksaan seringkali terjadi suatu ketidak cocokan
hasil, malfungsi alat ataupun kondisi yang tidak kita inginkan yang mungkin
disebabkan oleh karena adanya gangguan pada peralatan. Untuk itu perlu adanya
pemecahan masalah (troubleshooting).
Pemecahan masalah (troubleshooting) adalah proses atau kegiatan untuk
mencari penyebab terjadinya penampilan alat yang tidak memuaskan, dan memilih
cara penanganan yang benar untuk mengatasinya. Makin canggih suatu alat, akan
makin kompleks permasalahan yang mungkin terjadi. Hal-hal yang perlu
diperhatikan bila terjadi permasalahan pada peralatan:
1. Tetaplah tenang dan berpikirlah dengan jernih.
2. Pastikan masalahnya. Jangan membuat asumsi tentang kemungkinan
permasalahan.
3. Jika penanganan sederhana gagal, minta bantuan supervisor/atasan atau hubungi
agen untuk menanyakan masalah tersebut.
4. Tempelkan label bahwa alat rusak.
5. Catatlah semua tindakan/upaya perbaikan pada catatan khusus

Pedoman Pelayanan Lab Page 15

 BAB V
LOGISTIK

Bagian logistik di instalasi laboratorium adalah bagian yang mengelola distribusi

barang-barang yang digunakan di instalasi laboratorium, sehingga keberadaan barang-
barang dapat berkesinambungan dan selalu tersedia.
Bila karena suatu sebab barang yang diperlukan tidak dapat disediakan, maka
bagian logistik harus mencari solusi dengan mencari vendor lain yang mampu
memenuhi kesediaan barang tersebut, atau melakukan solusi lain yang lebih tepat
dengan koordinasi terlebih dahulu dengan kepala instalasi laboratorium. Barang-barang
yang dikelola di bagian logistik instalasi laboratorium adalah mencakup:
1. Reagen
Yang termasuk dalam kategori reagen adalah cairan atau alat yang digunakan untuk
melakukan pemeriksaan laboratorium.
Contoh : reagen pemeriksaan kimia darah, pack pemeriksaan test kehamilan, strip
pemeriksaan urine, dll.
2. Barang Habis Pakai (BHP)
Yang termasuk dalam kategori barang habis pakai adalah cairan atau alat yang
digunakan untuk mendukung proses pemeriksaan laboratorium.
Contoh : tip, tabung reaksi, alkohol, EDTA, dll
3. Alat Tulis Kantor (ATK)
Yang termasuk dalam kategori alat tulis kantor adalah barang-barang yang
digunakan untuk menjalankan kegiatan administrasi di instalasi laboratorium.
Contoh : buku, kertas, pulpen, dll.
4. Alat Rumah Tangga (ART)
Yang termasuk dalam kategori alat rumah tangga adalah barang-barang yang
digunakan untuk melakukan kebersihan ruangan dan peralatan laboratorium.

Untuk penanganannya barang-barang tersebut dibagi menjadi tiga kelompok yaitu :

1. Reagen dan BHP
2. ATK dan ART
3. Pengadaan barang inventaris

Dalam kegiatannya bagian logistik instalasi laboratorium bekerja sama dengan

bagian lain yang terkait yaitu bagian gudang obat dan reagen untuk pemesanan
reagen dan BHP, sedangkan untuk pemesanan ATK dan ART bagian logistik
berhubungan dengan bagian gudang umum.

Pedoman Pelayanan Lab Page 16

 Pengadaan barang inventaris memiliki alur yang berbeda, pengajuan tidak dari
pelaksana tetapi dari pengamatan pengelola ruangan bersama kepala instalasi
mengenai kelayakan peralatan pemeriksaan yang digunakan, atau dari penambahan
jumlah sample yang harus dilakukan pemeriksaan, sehingga alat yang digunakan
pada saat itu tidak lagi sesuai dengan keadaan yang berlaku.

Pedoman Pelayanan Lab Page 17

 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan Pasien/ Patient Safety adalah keadaan dimana pasien bebas dari
harm atau cedera, yang dapat meliputi penyakit, cedera fisik, psikologis, sosial,
penderitaan, cacat, kematian dan lainnya, yang seharusnya tidak terjadi.
Di laboratorium, keselamatan pasien berarti semua standar prosedur
operasional yang sudah di buat untuk kegiatan pelayanan laboratorium harus di
taati, tidak ada kesalahan sampling/ specimen, tidak ada kesalahan analisa, tidak ada
kesalahan pencetakan hasil dan penyerahan hasil, serta tidak ada kesalahan
ekspertise hasil. Melaporkan segala nilai kritis kepada dokter pengirim merupakan
salah satu tindakan untuk keselamatan pasien.
Keselamatan pasien laboratorium, berarti juga semua fasilitas yang di pakai
adalah fasilitas yang aman untuk pasien. Di mulai dari standar bangunan meneleur,
peralatan pengambilan specimen sampai alat-alat analiser yang dipilih adalah alat
yang menunjang mutu dan keselamatan pasien
Keselamatan pasien di laboratorium juga meliputi pencegahan beresiko
nosokomial yang berhubungan dengan tindakan laboratorium dengan cara
mengikuti standar pengendalian infeksi mulai dari cuci tangan dan penggunaan alat
pengaman diri ( APD )

B. Tujuan
1) Memenuhi standar keselamatan pasien di laboratorium RS
2) Menurunkan angka Kejadian Tidak Di harapkan di Laboratorium RS
3) Mengumpulkan, menganalisa, mengevaluasi data dan mengusulkan jalan keluar
pemecahan KNC, KTD, dan Sentinel event yang terjadi berhibungan dengan
laboratorium
4) Menganalisa resiko klinis dari suatu system yang diterapkan di laboratorium

C. Tata laksana pasien

Tata laksana keselamatan pasien di laboraorium adalah sebagai berikut :
1) Mulai dengan membuat Standar Prosedur Operasional ( SPO )
2) Melakukan SPO di semua segi pelayanan laboratorium
3) Mencatat dan menuliskan laporan kejadian bila terjadi kejadian yang tidak di
harapkan ( KTD )

4) Kepala Instalasi bersama pihak yang terkait melakukan penyelidikan terhadap

KTD, mencari jalan keluar bila perlu merubah system sehingga lebih baik dan

Pedoman Pelayanan Lab Page 18

 lebih aman untuk pasien, membuat tindak lanjut dan mensosialisasikan tindak
lanjut untuk di lakukan bersama dan mengevaluasi system yang baru tersebut
5) Melaporkan indikator keselamatan pasien setiap bulan dalam rapat kerja bulanan
dengan Direksi yaitu :
 Kejadian yang berhubungan dengan ketidakcocokan identitas pasien

 Kejadian yang berhubungan dengan komunikasi yang efektif

 Kejadian pasien jatuh

 Kejadian yang berhubungan dengan transfusi darah

 Kejadian yang berhubungan dengan standar pengendalian infeksi ( cuci
tangan )

 Melakukan semua standar pengendalian infeksi

 Memilih peralatan yang bermutu dan aman bagi pasien

Pedoman Pelayanan Lab Page 19

 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Pengertian
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 43 Tahun 2013 Bab
VIII menyatakan bahwa Kesehatan dan Keselamatan Kerja ( K3 ) laboratorium
merupakan bagian dari pengelolaan laboratorium secara keseluruhan laboratorium
melakukan berbagai tindakan dan kegiatan terutama berhubungan dengan specimen
yang berasal dari manusia maupun bukan manusia. Bagi petugas laboratorium yang
selalu kontak dengan specimen, maka berpotensi terinfeksi kuman pathogen.
Potensi infeksi juga terjadi dari petugas ke petugas lainnya atau keluarganya dan ke
masyarakat. Untuk mengurangi bahaya yang terjadi, perlu adanya kebijakan yang
ketat. Petugas harus memahami keamanan laboratorium, mempunyai sikap dan
kemampuan untuk melakukan pengamanan sehubungan dengan pekerjaannya
sesuai SPO serta mengontrol bahan/ specimen secara baik menurut praktik
laboratorium yang benar.
Undang – undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja di maksudkan untuk
menjamin :
 Setiap tenaga kerja berhak mendapat perlindungan atas keselamatan dalam
melakukan

 Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat, dan

 Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan dijalankan secara menyeluruh


B. Tujuan
Tujuan dari Pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja adalah supaya setiap
pekerja laboratorium aman dari kecelakaan akibat kerja, termasuk aman dari paparan
cairan tubuh yang infeksius dan za-zat kimia lainnya.

C. Tata Laksana
 Design laboratorium harus memiliki system ventilasi yang memadai dengan
sirkulasi udara yang baik

 Design laboratorium harus mempunyai alat pemadam api yang tepat bahan kimia
berbahaya

Design laboratorium harus di buat sedemikian rupa agar dapat menghindari panas
sejauh mungkin, dengan memakai alat pembakar gas yang terbuka untuk menghindari
bahaya kebakaran :

Pedoman Pelayanan Lab Page 20

  Dua pintu/ jalan harus di sediakan untuk keluar dari kebakaran dan terpisah
sejauh mungkin.

 Tempat penyimpanan reagen di design untuk mengurangi resiko sampai sekecil
mungkin

 Harus tersedia alat Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan ( P3K )

1) Peralatan
 Semua alat di laboratorium memiliki keamanan sedemikian rupa sehingga
pekerja tidak terpapar aliran listrik
 Memiliki safety cabinet untuk bekerja saat pengecatan

2) Alat Pengaman
Jenis alat pelindung yang digunakan petugas laboratorium meliputi :
sarung tangan, baju kerja, masker, sepatu. Sarung tangan harus selalu dipakai
pada saat melakukan tindakan di perkirakan akan terjadi kontak dengan darah,
cairan tubuh, secret dan benda yang terkontaminasi. Cuci tangan harus selalu
dilakukan pada saat sebelum memakai dan melepas sarung tangan. Sarung tangan
harus berbeda untuk setiap pasien.
Baju kerja berupa gaun pelindung merupakan salah satu jenis pakaian
kerja wajib di gunakan selama di laboratorium. Tujuan pemakaian gaun
pelindung untuk melindungi petugas dari kemungkinan genangan atau percikan
darah atau cairan tubuh yang lain yang dapat mencemari baju atau seragam. Baju
kerja harus segera di ganti bila terkena kotoran darah atau cairan tubuh yang lain.
Sepatu kerja di gunakan di area pemeriksaan laboratorium sehingga dapat
mencegah terperciknya sampel ke kaki petugas dan mencegah terlukanya kaki
petugas karena terkena tusukan benda tajam yang terjatuh

D. Monitoring Kesehatan
Keadaan kesehatan petugas laboratorium harus memenuhi standar
kesehatan yang telah di tentukan di laboratorium. Untuk menjamin kesehatan para
petugas laboratorium dilakukan hal- hal sebagai berikut :
1) Pemeriksaan foto thoraks bagi pegawai yang bekerja dengan bahan yang di duga
mengandung bakteri
2) Pemberian imunisasi
3) Pemantauan kesehatan pegawai dilakukan setiap 6 bulan sekali secara rutin

E. Petunjuk Pencegahan Infeksi Untuk Petugas Kesehatan

1) Mencegah penyebaran infeksi
Melakukan dekontaminasi permukaan meja kerja dengan desinfektan
yangsesuai setiap habis pakai

Pedoman Pelayanan Lab Page 21

  Menempatkan sisa specimen dalam wadah yang tahan bocor

2) Mencegah bahan infeksi tertelan atau terkena kulit serta mata selama bekerja
 Mencuci tangan dengan sabun/ desinfektan sebelum dan sesudah
tindakan

 Menggunakan alat pelindung mata/muka jika terjadi resiko percikan
bahan infeksi

3) Mencegah infeksi bila terjadi luka tusukan maka setiap pekerja wajib
melakukan pemeriksaan/ test Panel Hepatitis

Pedoman Pelayanan Lab Page 22

 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. Pra Analitik
Pra analitik adalah suatu rangkaian kegiatan sebelum specimen siap di
periksa. Cakupan kegiatan praanalitik adalah persiapan pasien, penulisan pesanan
laboratorium ( order test ), identitas pasien, persiapan pengambilan specimen,
pemilihan tabung/ wadah specimen, preparasi specimen ( sentrigugasi, pipetisasi,
dll ) sebelum dilakukan tes pada alat analitik. Kegiatan-kegiatan pra analitik di atas
sangat mempengaruhi hasil akhir suatu tes laboratorium. Pengendalian mutu pre
analitik harus di mulai dari sejak persiapan pasien sampai sentrifugasi specimen.
Hal-hal yang di ukur untuk melihat mutu pre analitik adalah :
1) Apakah persiapan pasien sudah benar ?
2) Puasa ?
3) Apakah form permintaan berisi identitas pasien?
4) Apakah pesanan tes sudah benar ?
5) Berapa tusukan yang dilakukan saat pengambilan darah ?
6) apakah jumlah specimen dan tabung/ tempat specimen sudah benar ?
7) Apakah sampel hemolitik ?

B. Analitik
Kegiatan analitik di mulai dengan memastikan reagen dan alat yang di
pakai dalam kondisi baik sebelum pemeriksaan dilakukan. Cara memastikan alat
dan reagen dalam kondisi baik adalah dengan cara melakukan control kualitas
dengan langkah sebagai berikut :
1) Nyalakan alat sesuai standar prosedur operasional
2) Lakukan pemeriksaan bahan control
3) Cek hasil control apakah sesuai dengan nilai jarak nilai yang di tetapkan
4) Lihat grafik control harian, apakah sesuai dengan “rule” yang di tetapkan, bila
sesuai alat dan reagen siap untuk di pakai
5) Bila hasil tidak sesuai dengan jarak nilai yang di tetapkan, cek bahan control,
cek reagen, cek panjang gelombang pada alat, pada cek cuvet baca pada alat, cek
lampu pada alat, perbaiki semua ini jika di anggap ada masalah
6) Lakukan kalibrasi, cocokkan nilai kalibrasi
7) Lakukan langkah 2 - 4

C. Pasca analitik
Kegiatan mutu paska analitik adalah kegiatan untuk memastikan hasil
laboratorium tertera dengan benar pada formulir hasil dan di terima oleh pasien

Pedoman Pelayanan Lab Page 23

 yang benar dalam waktu yang tepat. Kegiatan mutu paska analitik termasuk di
dalamnya adalah :
1) Validasi hasil pemeriksaan laboratorium
2) Validasi pengetikan hasil laboratorium
3) Ekspertise dokter
4) Validasi penyerahan hasil laboratorium

D. Pemantapan mutu eksternal ( PME )

1) Kegiatan mutu eksternal adalah kegiatan mutu yang di kerjakan dengan (
minimal ) menjadi peserta Program Nasional Pemantapan Mutu Eksternal (
PNPME ), dan dapat di perluas dengan mengikuti Pemantapan Mutu
Laboratorium secara Internasional ( EQAS )
2) PNPME dikerjakan 1 kali dalam setahun dengan cara melakukan pemeriksaan
sampel yang diberikan oleh lembaga penyelenggara dan menerima hasil control
kualitas tersebut dalam bentuk sertifikat

Pedoman Pelayanan Lab Page 24

 BAB IX
PENUTUP

Demikianlah pedoman pelayanan ini dibuat, supaya menjadi pedoman dalam

semua kegiatan pelayanan laboratorium rumah sakit kuningan medical center luragung.
Bila ada perubahan yang harus dilakukan untuk tujuan keselamatan pasien dan
peningkatan mutu, maka pedoman ini dapat dirubah mengikuti standar yang ada dan
yang di haruskan.

Direktur Rumah Sakit Umum

KMC Luragung

dr.SYARIF HIDAYAT,MARS
Direktur

Pedoman Pelayanan Lab Page 25