REKAPAN REVISI DOKUMEN

POKJA AKP
KELENGKAPAN KETERANGAN
NO STANDAR EP NAMA DOKUMEN PENAMBAHA
SUDAH DIREVISI BELUM DIREVISI
N DOKUMEN
1. AKP 1 2 Dokumen skrining dari dalam maupun dari luar 
Form skrining
2. AKP 1.1 2 Form Triage  Tinggal no Rm
3. 3 Lembar observasri sebelum alih rawat inap dan 
rujuk terisi
4. AKP 1.2 2 Kelengkapan asessmen awal keperawatan 
5. AKP 2 2 1. Bukti pendaftaran online dan Offline di 
dokumentasikan dalam form pendaftran
ataupun screen shoot
2. Laporan evaluasi pelaksanaan pendaftaran
online maupun offline dan RTL
6. 4 Edukasi dan orientasi saat penerimaan pasien 
7. AKP 2.1 3 Evaluasi berkala terhadap pengelolaan alur ✓
Bukti pelaksanna alur evaluasi alur
8. 4 Ketersediaan tempat tidur secara on line ✓
9. AKP 3 1 Form Case Manager form A dan B ✓ Sudah Konsul ke
dr Rury
10. 3 Implementasi form A dan B MPP ✓
11. 6 Edukasi DPJP dan PPA secara berkala dalam CET ✓
12. AKP 3.1 2 Panduan DPJP tentang pengaturan perpindahan ✓
tanggung jawab dari DPJP satu ke DPJP lain dan
termasuk bila dan perubahan DPJP.
13. Form Alih DPJP dan Form alih DPJP utama
14. AKP 4 2 Form transfer pasien 
15. AKP 5 4 Form ringkasan pulang
Form rujuk
Form rujuk balik
16. AKP 5.1 3 Form ringkasan pulang di tuangkan TTD ✓
17. Form perencaan pulang di buat dua rangkap 

18. AKP 5.2 1 Lengkapi regulasi tentang ✓ On proses

1. Menolak rencana asuhan medis ( AMA )
beserta form AMA
2. Keluar RS atas permintaan sendiri
3. Penghentian pengobatan
19. 3 Form APS tetapi ikuti proses pemulangan pasien ✓
20. 4 Form eksternal yang mecantukan alasa pasien ✓
pulang APS dan tindakan yg sudah di lakukan di
RS
21. 5 Pengkajian ttg menolak rencana asuhan, pulang ✓ On proses
APS , dan mengehtikan pengobatan berupa UMAN
rapat
22. AKP 5.3 2 Lengkapi form ass keperawatan ttg identifikasi ✓
pasien yang membahayakan diri sendiri atau
lingkungan
23. 3 Laporan kepada pihak bewenang terkait kondisi ✓
pasien yg membahayakan
24. AKP 5.5 1 Regulasi penetapan pengelolaan rujukan ✓
25. 2 SK PJ rujukan yg di lengkapi dengan SPK dan RKK ✓ SPK RKK kordinasi
dan uraian tugas dg komite
keperawatan
26. 3 Form ass kebutuhan transfer ✓ Kordinasi dg
Daftar obat emergency yg dilakukan supervise Pokja PKPO
oleh apoteker
27. 5 Edukasi keluarga pasien apabila rujukan tidak ✓
dapat di laksanakan.
 Form CET
28. AKP 5.6 1 Form rujukan harus di lengkapi ✓
1. TTD Yg menerima
2. TTD Yg mengirim
3. Nama Dokter rujukan
4. Nama Dokter yg merujuk
29. 4 Evaluasi mutu dan keselamatan rujukan dan RTL ✓
30. AKP 5.7 2 Form PRMRJ ✓
31. 3 Evaluasi pengisian PRMRJ dalam bentuk laporan ✓
evaluasi analisis dan RTL
32. AKP 6 1 Buku permintaan ambulan, buku laporan ✓
pemeliharaan ambulan, perawatan dan
pengadaan kursi roda dan brankar
33. Daftar obat dan BHP medis alat kesehatan dan ✓
perlatan medis ambulan.
34. Tersedia spill kit dengan daftra isinya ✓
35. Form pengaduan keluhan dalam proses rujukan ✓ On proses