No :

Perihal : Proses Kredensial

Lampiran :1(Satu) Berkas

KepadaYth,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lain
Ditempat.

Denganhormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
kewenangan klinik sebagai Radiografer rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan,atas perhatiannya diucapkan
terimakasih

Pemohon

(Arief Rahman Efendi,Amd.Rad.)

Berkas yang diperlukan:

1. Foto copy STR
2. Fotocopy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Fotocopy KTP
5. Pas Foto 4x 6Berwarna(1lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
8. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
 RINCIANKEWENANGANKLINIK

Rincian Kewenangan klinik untuk Radiografer dalam menjalankan

prosedur tindakan kefarmasian di Rumah Sakit BP Batam diajukan dalam
rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap secara bertanggungjawab dan mentaati semua
disiplin dan etika profesiserta moral yang baik kepada pasien,sejawat dan
masyarakat.Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :Arief Rahman Efendi,Amd.Rad.

Kualifikasi :Radiografer

Kewenangan prosedur yang diajukantermasuk inti

pelayananyaituTindakanKlinikdalampenatalaksanaanpenyakitdenganrincia
nuntukprosedurtindakansebagaiberikut:
NO PROSEDURTINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET
M DS
1 MELAKSANAKANPENGELOLAAN
PEMBEKALANRADIOLOGI
a Melaksanakan permitaan pembekalan logistik ✓
Untuk instalasi radiologi
b Melaksanakan permintaan pembekalan farmasi ✓
Untuk instalasi radiologi
2 MELAKSANAKAN PELAYANAN
RADIOLOGIKONVENSIONALKLINIS
a Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat ✓
gerakatas(Ext.Superior)
b Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat ✓
gerakbawah(Ext.Inferior)
c Melaksanakan pelayananpemeriksaanperut ✓
(Abdomen)
d Melaksanakan pelayananpemeriksaandada ✓
(Thorax)
e Melaksanakanpelayananpemeriksaankepala ✓
(schedel/cranium)
f Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang ✓
belakang(columnavertebralis)
g Melaksanakan pelayanan pemeriksaan ✓
tulang wajah(facialbone)
h Melaksanakan pelayanan pemeriksaan ✓
tulang panggul(pelvis)
i Melaksanakan pelayanan pemeriksaan ✓
Bone
Survey
 j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi ✓
geligi(panoramic)

k Melaksanakan pelayanan pemeriksaan ✓

perkencingan(tractusurinarius)

l Melaksanakan pelayanan pemeriksaan ✓

pencernaan(tractusdigestivus)

m Melaksanakan upaya proteksi radiasi ✓

n Melaksanakan implementasi QA/QC

3 MELAKSANAKAN KEGIATAN
PELAPORAN
a Membuat laporan internal rumah sakit ✓
(laporan harian, bulanan, 3bulanan, dan
tahunan)

KETERANGAN:
M : Mandiri
DS:DibawahSupervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diajukan sebagai bahan

pertimbangan dalam melakukan proses kredensial

Pemohon

(AriefRahman Efendi,Amd.Rad.)

BADAN PENGUSAHAAN KAWASAN PERDAGANGAN BEBAS DAN

PELABUHAN BEBAS BATAM
RUMAH SAKIT BP BATAM
Jl. Dr. CiptoMangunkusumoSekupangBatam
TELEPON (0778) 322121, 321122; FAKSIMILE (0778) 322165
Nomor :
Lampiran :1(satu) berkas
Perihal :Rekomendasi Surat Penugasanklinik
Dengan rincian kewenangan klinik

KepadaYth.
DirekturRSBP Batam
diTempat

DenganHormat,

Menindaklanjuti rekomendasi dari ketua subkomite kredensial tentang

Kredensial/Rekredensial bagi staf radiologi di RSBP Batam, setelah
melaluiproses kredensial/rekredensialmakadenganiniKomite Tenaga
KesehatanProfesiLain merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini
untuk diberikan Surat Penugasan Klinik atas;
Nama :Arief Rahman Efendi,Amd.Rad.
Keahlian : Radiografer
Dengan rincian kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian
Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.
Demikian dan terimakasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite TenagaKesehatanProfesiLain
RSBP Batam,

JoniyChendri CH, SKM

RINCIANKEWENANGANKLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinik untuk Radiologi dalam

 menjalankan prosedur tindakan radiologi di RSBP Batam diberikan dalam
rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap secara bertanggungjawab dan mentaati semua
disiplin dan etika radiologi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat
dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :Arief Rahman Efendi,Amd.Rad

Kualifikasi:Radiografer
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanannya itu
melakukan tindakan radiologi dalam penatalaksanaan penyakit dengan
rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut;

NO PROSEDURTINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET

M DS
1 MELAKSANAKANPENGELOLAAN
PEMBEKALANRADIOLOGI
a Melaksanakan permitaan pembekalan ✓
logistik
Untuk instalasi radiologi
b Melaksanakanpermintaanpembekalanfarma ✓
si untuk instalasi radiologi
2 MELAKSANAKAN PELAYANAN ✓
RADIOLOGI KONVENSIONAL KLINIS
a Melaksanakan pelayanan pemeriksaan ✓
alat Gerak atas (Ext.Superior)
b Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat ✓
Gerak bawah(Ext.Inferior)
c Melaksanakanpelayananpemeriksaanperut ✓
(Abdomen)
d Melaksanakanpelayananpemeriksaandada ✓
(Thorax)
e Melaksanakan ✓
pelayananpemeriksaankepala
(schedel/cranium)
f Melaksanakanpelayananpemeriksaantulang ✓
belakang(columnavertebralis)
g Melaksanakanpelayananpemeriksaantulang ✓
wajah(facialbone)
h Melaksanakanpelayananpemeriksaantulang ✓
panggul(pelvis)
i MelaksanakanpelayananpemeriksaanBone ✓
Survey
j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan ✓
 gigi geligi(panoramic)
k Melaksanakan pelayanan pemeriksaan ✓
perkencingan(tractusurinarius)
l Melaksanakan pelayanan pemeriksaan ✓
pencernaan(tractusdigestivus)
m Melaksanakan upaya proteksi radiasi ✓
n Melaksanakan implementasi QA/QC
3 MELAKSANAKAN KEGIATAN
PELAPORAN
a Membuatlaporaninternalrumahsakit(laporan ✓
harian,bulanan,3bulanan,dantahunan)

ETERANGAN:
M : Mandiri
DS: Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan
ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Batam,
Mengetahui
KetuaKomiteTenaga Ketua Sub KomiteKredensial
KesehatanProfesionalLain

Joniy Chendri, Ch, SKM Tahrim SSi, Apt

 BADAN PENGUSAHAAN KAWASAN PERDAGANGAN BEBAS DAN
PELABUHAN BEBAS BATAM
RUMAH SAKIT BP BATAM
Jl. Dr. CiptoMangunkusumoSekupangBatam
TELEPON (0778) 322121, 321122; FAKSIMILE (0778) 322165

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSBP BATAM

NOMOR:.

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RUMAH SAKIT BP BATAM

DIREKTUR RSBP BATAM

Menimbang: Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan radiologi

yang optimal dan meningkatkan KeselamatanPasien,
perluditetapkanSuratPenugasanKlinisdenganRincianKewe
nanganKlinis

Mengingat: 1.Undang-Undang Republik Indonesia No.36 Tahun Tentang

Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesian No. 44 Tahun
Tentang Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
IndonesiaNo.375/MENKES/SK/III/2007Tentang Standar
Profesi Radiografer

Menetapkan:
M EM UTUS KAN

PERTAMA :Nama :Arief Rahman Efendi, Amd.

Rad.Kualifikasi :Radiografer mendapat Surat
Penugasan klinik dengan Rincian kewenangan Klinis
dilingkungan RSBP Batam
KEDUA :Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada
ybs untuk melaksanakan kegiatan profesinya
dilingkungan RSBP sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis(terlampir)

KETIGA :Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau

ditambah atas rekomendasi Komite Tenaga
 Profesional Profesi Lain danSub KomiteKredensial.
KEEMPAT :Surat Penugasan Klinis radiographer berlaku untuk
jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa
berlaku STR ybs.
KELIMA :Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila
kemudian hari diketemukan kekeliruanakan diadakan
perbaikan sebagaimana

DITETAPKAN
DIBATAM
Pada tanggal:..........................

DIREKTUR RSBP BATAM

dr. Afdhalun A. Hakim, SpJP (K), FIHA, FAsCC

LampiranSKDirekturNO.

RINCIANKEWENANGANKLINIS

Rincian Kewenangan Klinis untuk Radiografer dalam menjalankan prosedur

tindakan radiologi di RSBP Batam diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggungjawab dan mentaati semua disiplin dan etika radiographer serta moral
yang baik kepada pasien,sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikankepada:
Nama :AriefRahmanEfendi,Amd.Rad.
Kualifikasi:Radiografer
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
tindakan radiologi dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur
tindakan sebagai berikut;

NO PROSEDURTINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET

M DS
1 MELAKSANAKANPENGELOLAAN
PEMBEKALANRADIOLOGI
a Melaksanakan permitaan pembekalan ✓
logistik
Untuk instalasi radiologi
b Melaksanakan ✓
permintaanpembekalanfarmasi
untuknstalasiradiologi
2 MELAKSANAKAN PELAYANAN
RADIOLOGIKONVENSIONALKLINIS
a Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat ✓
gerakatas(Ext.Superior)
b Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat ✓
gerakbawah(Ext.Inferior)
c Melaksanakanpelayananpemeriksaanperut ✓
(Abdomen)
d Melaksanakanpelayananpemeriksaandada ✓
(Thorax)
e Melaksanakanpelayananpemeriksaankepal ✓
a
(schedel/cranium)
f Melaksanakanpelayananpemeriksaantulang ✓
belakang(columnavertebralis)
 g Melaksanakanpelayananpemeriksaantulang ✓
wajah(facialbone)
h Melaksanakanpelayananpemeriksaantulang ✓
panggul(pelvis)
i MelaksanakanpelayananpemeriksaanBone ✓
Survey
j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi ✓
geligi(panoramic)

k Melaksanakan pelayanan pemeriksaan

perkencingan (tractusurinarius)
l Melaksanakan pelayanan ✓
pemeriksaanpencernaan(tractusdigestivus)

m Meelaksanakanupayaproteksiradiasi ✓

n MelaksanakanimplementasiQA/QC ✓

3 MELAKSANAKAN KEGIATAN
PELAPORAN
a Membuatlaporaninternalrumahsakit(laporan ✓
harian,bulanan,3bulanan,dantahunan)

KETERANGAN:
M : Mandiri
DS: DibawahSupervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan
ketentuan dilarang melakukan prosedu rtindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut.

DIREKTUR RSBP BATAM

dr. Afdhalun A. Hakim, SpJP (K), FIHA, FAsCC