BAB I

PENDAHLUAN

1.1 PENDAHULUAN
Instalasi Bedah Sentral merupakan unit fungsional dan unit produksi serta termasuk
salah unit revenue dan merupakan pelayanan integral di suatu rumah sakit. Unit ini
merupakan unit yang mahal dan untuk tindakan – tindakan yang sangat beresiko terhadap
pasien. Instalasi Bedah Sentral juga merupakan unit yang mempunyai daya ungkit yang
sangat besar.
Hal tersebut sesuai Undang – Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
dijelaskan bahwa penyelenggaraan rumah sakit bertujuan memberi perlindungan terhadap
keselematan pasien ( Patient Safety ), Masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya
manusia di rumah sakit, serta meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan
rumah sakit.
Oleh sebab itu RSUD Kabupaten Sampang berkewajiban memberikan pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. Untuk dapat tercapainya tujuan
tersebut perlu adanya pedoman sebagai pegangan atau dasar penyelenggaraan pelayanan
operasi di Instalasi bedah Sentral.

1.2 TUJUAN
1.2.1 Tujuan Umum
Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien Instalasi Bedah Sentral .

12.2 Tujuan Khusus

Tercapainya kualitas mutu pelayanan sesuai standar indikator antara lain :
1. Kejadian kematian di meja operasi ≤ 1 %
2. Kejadian salah sisi operasi 0 %
3. Kejadian operasi salah orang / pasien 0 %
4. Kejadian salah tindakan operasi 0 %
5. Kejadian benda asing tertinggal pada tubuh pasien setelah operasi 0 %
6. Kompilasi anestesi karena overdosis dan salah penempatan
endotracheal tube ≤ 6 %
7. Angka tunda operasi ≤ 5 %
8. Angka keterlambatan operasi ≤ 15 menit
9. Respon time bedah caesar emergency ≤ 30 menit
10. Angka kejadian infeksi daerah operasi < 1,5 %
 BAB II
STANDAR INDIKATOR MUTU

2.1 STANDAR INDIKATOR MUTU INSTALASI BEDAH SENTRAL

2.1.1 Indikator Mutu
INDIKATOR TARG
No DEFINISI OPERASIONAL RUMUS
MUTU ET
Kematian di meja operasi adalah
kematian yang terjadi di atas meja
Kejadian ∑ ( No. 1/∑ total
operasi pada saat operasi
1 kematian di ≤1% operasi )
berlangsung yang diakibatkan oleh
meja operasi X 100
tindakan anestesi maupun tindakan
pembedahan
Kejadian operasi salah sisi adalah
kejadian dimana pasien dioperasi
pada sisi yang salah, misalnya yang ∑ ( No. 2/∑ total
Kejadian salah
2 semestinya dioperasi pada sisi 0% operasi )
sisi operasi
kanan, ternyata yang dilakukan X 100
operasi pada sisi kiri atau
sebaliknya
Kejadian Kejadian operasi salah orang adalah ∑ (No. 3/∑ total
3 operasi salah kejadian dimana pasien dioperasi 0% operasi)
orang / pasien pada orang yang salah X 100
Kejadian salah tindakan operasi
Kejadian salah ∑ (No. 4/∑ total
adalah kejadian pasien mengalami
4 tindakan 0% operasi)
tindakan operasi yang tidak sesuai
operasi X 100
dengan yang direncanakan
Kejadian benda Kejadian benda asing tertinggal
asing tertinggal adalah kejadian di mana ∑ (No. 5/∑ total
5 pada tubuh tertinggalnya benda asing dalam 0% operasi)
pasien setelah tubuh pasien akibat operasi X 100
operasi
1) Kegagalan respirasi dan
kardiovaskuler karena pemberian
obat anestesi melebihi dosis
lazim dan dapat berkembang
Komplikasi menjadi kematian
anestesi karena 2) Kejadian pemasangan
overdosis dan endotracheal tube tidak masuk ∑ (No. 6/∑ total
6 salah trachea yang diketahui saat ≤6% pasien dengan ET) X
penempatan pemeriksaan auskultasi dan atau 100
endotracheal terjadinya desaturasi pada pasien
tube dengan skala kesulitan intubasi
( Mallapati ) kategori 1

Pembatalan operasi pada pasien

∑ (No. 7/∑ total
Angka batal yang telah didaftarkan di kamar
7 ≤5% pasien terprogram) X
operasi operasi dan telah tercantum dalam
100
daftar program operasi
 Jumlah lamanya waktu mulai
Respon time ∑ (No. 8/∑ total
ditegakkan diagnosa SC sampai < 30
8 bedah caesar operasi)
dilaksanakan operasi caesar menit
emergency X 100
( emergency )
Untuk operasi pertama adalah
WAKTU antara operasi dimulai
dengan waktu yang sudah
ditetapkan sesuai jadwal ±15 menit,
Angka ∑ (No. 9/∑ total
sedangkan untuk operasi berikutnya
9 keterlambatan ? operasi)
adalah WAKTU antara dimulainya
operasi X 100
operasi berikut dengan kesepakatan
waktu bila terjadi penambahan
waktu operasi pada operasi
sebelumnya
Angka kejadian infeksi daerah ∑ (No. 10/∑ operasi
Angka kejadian
operasi ( IDO ) pada pasien pasca luka bersih & bersih
10 infeksi daerah < 1,5 %
operasi dengan luka bersih & luka terkontaminasi) X
operasi (IDO)
bersih terkontaminasi 100

2.2 Sumber Data

NO INDIKATOR SUMBER DATA
Laporan operasi & laporan
1 Kejadian kematian di meja operasi
Anestesi
Laporan operasi & laporan
2 Kejadian salah sisi operasi
Anestesi
Laporan operasi & laporan
3 Kejadian operasi salah orang / pasien
Anestesi
Laporan operasi & laporan
4 Kejadian salah tindakan operasi
Anestesi
Kejadian benda asing tertinggal pada tubuh pasien Laporan operasi & laporan
5
setelah operasi Anestesi
Komplikasi anestesi karena overdosis dan salah
6 Laporan anestesi
penempatan endotracheal tube
7 Angka tunda operasi Rekam medis paien
Alat pengumpul data decision to
8 Respon time bedah caesar emergency incision untuk bedah caesar
darurat
Kelengkapan rekam medis
9 Angka keterlambatan operasi
pasien
10 Angka kejadian infeksi daerah operasi ( IDO ) Laporan PPI
2.3 Instrument ( Terlampir )
1) Form monitoring penerimaan pasien
2) Buku catatan KTD
3) Form uji petik mutu
4) Form monitoring pasca operasi
5) Buku catatan penundaan operasi
6) Buku catatan Decision to Incision, Jam timbang terima pasien, Jam mulai insisi, Jam
selesai operasi
7) Daftar hadir operator ( tanggal ganjil & tanggal genap ), daftar hadir anestetis, daftar
hadir perawat
8) Form monitoring persiapan kamar operasi
9) Buku catatan program operasi
 BAB III
POKOK KEGIATAN

3.1 GARIS BESAR POKOK KEGIATAN DAN RINCIAN

3.1.1 Monitoring Proses
N PERIODE
INDIKATOR MUTU PROGRAM KEGIATAN INSTRUMEN RINCIAN KEGIATAN
O WAKTU
1) Survei RM pasien
1) Form monitoring 2) Wawancara/ 1) Per semester
Kejadian kematian di meja
1 Monitoring persiapan pasien penerimaan pasein pencatatan 2) Harian
operasi
2) Buku catatan KTD 3) Rapat & FMEA/RCA
4) Rekomendasi
1) Observasional
1) Tool uji petik mutu 2) Pencatatan 3) Per semester
Monitoring pelaksanaan
2 Kejadian salah sisi operasi 2) Form monitoring pasca ( Checklist ) 4) Harian
surgical safety checklist
operasi 3) Rapat & FMEA/RCA 5) Bulanan
4) Rekomendasi
1) Observasional
1) Tool uji petik mutu 2) Pencatatan 1) Per semester
Kejadian operasi salah Monitoring pelaksanaan
3 2) Form monitoring pasca ( Checklist ) 2) Harian
orang / pasien surgical safety checklist
operasi 3) Rapat & FMEA/RCA 3) Bulanan
4) Rekomendasi
Kejadian salah tindakan
1) Observasional
operasi 1) Per semester
1) Tool uji petik mutu 2) Pencatatan
Monitoring pelaksanaan 2) Harian
4 2) Form monitoring pasca ( Checklist )
surgical safety checklist 3) Bulanan
operasi 3) Rapat & FMEA/RCA
4) Rekomendasi
 1) Observasional
Kejadian benda asing 1) Tool uji petik mutu 2) Pencatatan 1) Per semester
Monitoring pelaksanaan
5 tertinggal pada tubuh 2) Form monitoring pasca ( Checklist ) 2) Harian
surgical safety checklist
pasien setelah operasi operasi 3) Rapat & FMEA/RCA 3) Bulanan
4) Rekomendasi
Komplikasi anestesi karena 1) Pencatatan
overdosis dan salah Monitoring pasien pasca ( Checklist ) 1) Harian
6 Form monitoring pasca operasi
penempatan endotracheal operasi 2) Rapat & FMEA/RCA 2) Bulanan
tube 3) Rekomendasi
1) Pencatatan & analisa
Pencatatan penundaan Buku catatan penundaan 1) Harian
7 Angka tunda operasi 2) Rapat & FMEA/RCA
operasi operasi 2) Bulanan
3) Rekomendasi
Buku catatan :
1) Decision to Incision 1) Pencatatan
Respon time bedah caesar Monitoring pelaksanaan 1) Harian
8 2) Jam timbang terima pasien 2) Rapat & FMEA/RCA
emergency operasi bedah caesar darurat 2) Bulanan
3) Jam mulai insisi 3) Rekomendasi
4) Jam selesai operasi
1) Monitoring jam
1) Daftar hadir operator 1) Pencatatan
Angka keterlambatan kedatangan pasien 1) Harian
9 2) Daftar hadir anestetis 2) Rapat & FMEA/RCA
operasi 2) Monitoring jam 2) Bulanan
3) Daftar hadir perawat 3) Rekomendasi
kedatangan tim operasi
1) Survei RM pasien
1) Monitoring persiapan 1) Form penerimaan pasien
2) Wawancara/ 1) Harian
Angka kejadian infeksi fisik pasien 2) Monitoring persiapan kamar
10 pencatatan 2) Bulanan
daerah operasi ( IDO ) 2) Monitoring persiapan operasi
3) Rapat & FMEA/RCA 3) Semester
kamar operasi 3) Tool uji petik mutu
4) Rekomendasi
3.2 Koordinasi Pengembangan Sumber Daya Manusia

NO INDIKATOR MUTU PROGRAM KEGIATAN INSTRUMEN METODE PERIODE WAKTU

Semua perawat IBS
Sertifikasi Basic Skill Proposal pelatihan teknik kamar
1 bersertifikat teknik kamar Competency Base Training 1 x / 2 tahun
Operating Room Nurse bedah ( in service training )
bedah
Semua perawat & karyawan Mengirim peserta pelatihan BHD ke
IBS bersertifikat BLS diklat
2 Sertifikat BHD Mengirim peserta pelatihan Competency Base Training 1 x / 2 tahun
keterampilan khusus sesuai
kebutuhan
Semua perawat kamar bedah
melakukan peningkatan Program pertemuan ilmiah Seminar ( ceramah, diskusi,
3 perkembangan IPTEK Continue study 1 x / seminggu
mingguan simulasi )

Program pendidikan
Mengirim tugas belajar / Proposal program pengembangan
4 berkelanjutan Tugas belajar 1 x / tahun
pelatihan instrument dan rekomendasi

Semua karyawan IBS

Outbond, wisata, permainan
5 mendapatkan refreshing Rekreasi Proposal untuk rekreasi 2 x / tahun
game
3.3 Koordinasi Program Pengendalian Fasilitas

NO INDIKATOR MUTU PROGRAM KEGIATAN INSTRUMEN METODE PERIODE WAKTU

Tercatatnya kerusakan instrumen Monitoring tes fungsi instrumen
1 Buku catatan kerusakan alat Pencatatan harian Harian
bedah bedah
Buku catatan pengeluaran
Tercatatnya pengeluaran Monitoring pengeluaran
2 instrumen bedah untuk Pencatatan harian Harian
penggantian instrumen bedah instrumen bedah
penggantian
Tercatatnya penerimaan barang Buku catatan penerimaan
Monitoring penerimaan barang
3 alkes dan instrumen bedah barang alkes dan instrumen Pencatatan harian Harian
alkes dan instrumen masuk IBS
masuk IBS masuk IBS
Tercatatnya permintaan barang Monitoring permintaan barang Rekapitulasi permintaan
4 Pencatatan harian Harian
kebutuhan farmasi kebutuhan farmasi barang perbekalan farmasi
Tercatatnya perbaikan alat medis Monitoring perbaikan alat medis Buku catatan perbaikan alat
5 Pencatatan harian Harian
non medis non medis medis non medis
Buku catatan monitoring
Terprogramnya maintenance alat Monitoring program maintenance
6 program maintenance alat-alat Pencatatan harian Harian
–alat elektromedik alat-alat elektromedik
elektromedik
Buku catatan monitoring
Tercatatnya pelaksanaan Monitoring program maintenance
7 program maintenance alat-alat Pencatatan harian Harian
program alat-alat elektromedik
elektromedik
Tercatatnya alat-alat instrumen Buku catatan alat-alat
Monitoring alat-alat instrumen &
8 & alat medik milik dokter instrumen & alat medik milik Pencatatan harian Harian
alat medik milik dokter pribadi
pribadi dokter pribadi
Tercatatnya pengambilan Terdokumentasinya pengambilan Buku catatan pengambilan
9 sampling pemeriksaan sampling pemeriksaan lingkungan sampling pemeriksaan Pencatatan harian Harian
lingkungan kamar operasi kamar operasi lingkungan kamar operasi
3.4 SASARAN

1. Kejadian kematian di meja operasi ≤ 1 % setiap bulan

2. Kejadian salah sisi operasi 0 % setiap bulan
3. Kejadian operasi salah orang / pasien 0 % setiap bulan
4. Kejadian salah tindakan operasi 0 % setiap bulan
5. Kejadian benda asing tertinggal pada tubuh pasien setelah operasi 0 % setiap bulan
6. Kompilasi anestesi karena overdosis dan salah penempatan endotracheal tube ≤ 6 %
setiap bulan
7. Angka tunda operasi ≤ 5 % setiap bulan
8. Angka keterlambatan operasi ≤ 15 menit setiap bulan
9. Respon time bedah caesar emergency ≤ 30 menit setiap bulan
10. Angka kejadian infeksi daerah operasi < 1,5 % setiap bulan
3.5 JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
3.5.1 Kegiatan Bulan Berjalan

BULAN BERJALAN
MINGGU 1 Mg MINGGU II Mg MINGGU III Mg MINGGU IV Mg
NO KEGIATAN
S R K J S S R K J S S R K J S S R K J S
Sl Sl Sl Sl
n b m m b n b m m b n b m m b n b m m b
Monitoring
1 Persiapan x x x x x X x X X x x x x X x x x x X X x x x x x x x x
Pasien
Monitoring
Pelaksanaan
2 x x x x x X x X X x x x x X x x x x X X x x x x x x x x
Surgical Safety
Checklist
Monitoring
Pelaksanaan
3 x x x x x X x X X x x x x X x x x x X X x x x x x x x x
Surgical Safety
Checklist
Monitoring
Pelaksanaan
4 x x x x x x x X X x x x x X x x x x X X x x x x x x x x
Surgical Safety
Checklist
Monitoring
Pelaksanaan
5 x x x x x x x X X x x x x X x x x x X x x x x x x x x x
Surgical Safety
Checklist
Monitoring
6 Pasien Pasca x x x x x x x X X x x x x X x x x x X x x x x x x x x x
Operasi
7 Pencatatan x x x x x x x X X x x x x X x x x x X x x x x x x x x x
Penundaan
 Operasi
Monitoring
Pelaksanaan
8 x x x x x x x X X x x x x X x x x x X x x x x x x x x x
Operasi Bedah
Caecar Darurat
9 Entry Data x x x x x x x X X x x x x X x x x x X x x x x X x x x x
Rekapitulasi
10 x x x x
Data
11 Analisa Data x
Penyusunan
12 x
Laporan
Rapat Intern
13 X x x X
FMEA/ RCA
Rapat
Koordinasi
14 x x
Tim RS
FMEA/RCA
15 Rekomendasi x x x x x x x X X x x x x x x x x x X x x x x x x x x x

3.5.2 Kegiatan Tahun Berjalan

TAHUN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tool Uji Petik Mutu Tingkat Kepatuhan terhadap
1 X X
SPO
2 Laporan Bulanan X X X X X X X X X X X X
3 Laporan Koordinasi X X X X X X X X X X X X
4 Rekomendasi X X X X X X X X X X X X
5 Evaluasi X X
 BAB IV
PELAPORAN

NO LAPORAN WAKTU SASARAN

I Indikator Mutu Rumah Sakit
1 Angka kejadian salah sisi operasi
2 Angka kejadian operasi salah orang / pasien
Angka kejadian salah tindakan operasi
1) PPE
3 Angka kejadian benda asing tertinggal pada
2) Direktur
4 tubuh pasien setelah operasi
3) Direktorat Terkait
Angka komplikasi anastesi karena overdosis
1) Bulanan 4) Tim Mutu Rumah
5 dan salah penempatan endotracheal tube
2) Harian Sakit
Angka tunda operasi
5) Tim Pasien Safety
Respon time bedah caecar emergency
Rumah Sakit
6 Angka keterlambatan operasi
6) Arsip
7 Angka kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO)
8
9

II Indikator Mutu Tambahan

1 Angka ketidaklengkapan Imformed Consent
Angka ketidaklengkapan dokumen Transfer
2 Pasien
Angka ketidaklengkapan dokumen Pencegahan
3 Resiko Jatuh
Angka ketidaklengkapan dokumen verifikasi
4 pra operasi & side marking
1) PPE
Angka kejadian pasien tidak dilakukan edukasi
2) Direktur Utama
5 Angka ketidaklengkapan laporan operasi
3) Direktorat Terkait
Angka ketidaklengkapan bukti tindakan
4) Tim Mutu Rumah
6 Angka ketidaklengkapan dokumen Surgical
Bulanan Sakit
7 Safety Checklist
5) Tim Pasien Safety
8 Angka keterlambatan kehadiran operator
Rumah Sakit
Angka kejadian ketidaksiapan fasilitas
6) Unit Terkait
9 Angka ketidaksiapan fisis pasien pra operasi
7) Arsip
10 Angka ketidakhadiran DPJP
11 Angka keterlambatan pengiriman pasien
Angka kejadian diagnose pra operasi & pasca
12 operasi beda
13 Angka kejadian tindakan operasi tambahan
14 atau alternatif tindakan

15
 BAB V
EVALUASI PROGRAM

NO RUANG LINGKUP INSTRUMENT METODE

I Evaluasi Input
1) Ketersediaan Instrument
2) Ketersediaan SDM
3) Keikutsertaan unit terkait 1) Pencatatan
1) Daftar hadir
4) Ketersediaan fasilitas masalah
rapat
II Evakuasi Proses 2) Analisa
2) Notulen
1) Kesesuaian proses dengan jadwal masalah
3) Catatan
2) Kesesuaian kebutuhan data dalam 3) Observasi
masalah
program 4) Survey
4) Laporan-
3) Kesesuaian rekapitulasi data terhadap ketersediaan
laporan
laporan dokumen
5) Kuisioner
III Evakuasi Output 5) Wawancara
1) Ketercapaian terhadap indicator mutu
2) Ketercapaian adanya peningkatan
mutu dan factor pengaruh
 BAB VI
PENUTUP

Pengendalian mutu pelayanan di Instalasi Bedah Sentral sangat penting mengingat kamar
operasi merupakan unit pelayanan yang sangat beresiko dan pelayanan berbagai disiplin ilmu.
Oleh karena itu program pengendalian mutu pelayanan secara terstruktur diharapkan dapat
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di kamar operasi yang pada gilirannya
meningkatkan daya ungkit yang besar bagi rumah sakit. Keberhasilan program sangat tergantung
dukungan serta partisipasi serta komitmen semua pihak yang terkait.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Ka. INSTALASI BEDAH SENTRAL

KABUPATEN SAMPANG RSUD KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH dr. SULISTIAWAN. Sp.OT

Pembina Penata Muda TK I
NIP. 19731020 200212 2 006 NIP. 19690225 201409 1 001

Sampang, Agustus 2016