INDIKATOR MUTU PUSKESMAS BANYUANYAR

Jenis Indikator Mutu

No. Target
Pelayanan Kriteria Indikator

1. Pelayanan di Input 1. Pemberi pelayanan gawat darurat 100 %

Ruang yang bersertifikat yang masih
Tindakan berlaku BLS/PPGD/GELS/ALS
2. Ketersediaan Tim Penanggulangan 1 Tim
Bencana (TRC)
3. Ketersediaan peralatan bedah 100 %
minor
4. Ketersediaan ruang tindakan Sesuai
bedah minor dengan
Permenkes
75/2014

5. Ketersediaan dokter/dokter gigi Sesuai

untuk melakukan bedah minor dengan
Permenkes
75/2014

Proses 6. Jam buka pelayanan gawat 08.00 s/d

darurat 13.00 WIB

Setiap hari
kerja kecuali
Jum’at :
08.00 –
10.30 WIB
dan Sabtu :
08.00 –
11.30 WIB

7. Waktu tanggap pelayanan dokter di ≤ 5 menit

Gawat Darurat terlayani
setelah
pasien
datang

8. Tidak adanya kejadian operasi 100 %

salah sisi
9. Tidak adanya kejadian operasi 100 %
salah orang
10. Tidak adanya kejadian salah 100 %
tindakan pada operasi
11. Tidak adanya kejadian 100 %
tertinggalnya benda asing/lain pada
tubuh pasien setelah operasi
 Jenis Indikator Mutu Target
No.
Pelayanan Kriteria Indikator

12. Pemantauan kondisi pasien 100 %

selama dan sesudah
operasi/anestesi
13. Komplikasi anestesi ≤6%

Output 14. Ketepatan pelaksanaan triase ≥ 90 %

15. Kejadian infeksi luka operasi ≤1%

16. Kelengkapan pengisian 100 %

informed consent
Outcome 17. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

2. Pelayanan Input 1. Ketersediaan Dokter sesuai 100 %

Rawat Jalan standar Permenkes No 75/2014
Proses 2. Jam buka pelayanan dengan 08.00 s/d
ketentuan 13.00 WIB

Setiap hari
kerja kecuali
Jum’at :
08.00 –
10.30 WIB
dan Sabtu :
08.00 –
11.30 WIB

3. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit

4. Angka Kontak 150 per mil

5. Setiap penderita hipertensi 100 %

mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
6. Setiap penderita diabetes mellitus 100 %
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
7. Bumil yang mendapat 100 %
pemeriksaan kesehatan gigi
8. Peresepan obat sesuai formularium 100 %

9. Pencatatan dan Pelaporan TB di ≥ 60%

Puskesmas
Output 10. Kelengkapan pengisian rekam 100 %
medik
11. Rasio Rujukan Rawat Jalan <5%
Non Spesialistik
 Jenis Indikator Mutu
No. Target
Pelayanan Kriteria Indikator

12. Rasio gigi tetap yang ditambal >1

terhadap gigi tetap yang dicabut
13. Rasio Peserta Prolanis Rutin 50 %
Berkunjung ke FKTP (RPPB)
Outcome 14. Kepuasan pasien ≥ 80 %

3. Pelayanan Input 1. Ketersediaan tenaga dokter dan 100 %

Persalinan bidan untuk pertolongan persalinan
normal

2. Ketersediaan tim gawat darurat di 100 %

ruang bersalin
Proses 3. Pertolongan persalinan normal satu 100 %
hari (one day care)
4. Pertolongan persalinan dengan 100 %
penyulit oleh dokter terlatih
5. Konseling peserta KB mantap oleh 100 %
bidan terlatih
Output 6. Tidak terjadinya kematian ibu 100 %
karena persalinan
Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

4. Pelayanan Input 1. Penanggung jawab Laboratorium 100 %

Laboratorium sesuai dengan Permenkes No
75/2014

2. Kesesuaian jenis pelayanan 60 %

laboratorium dengan standar
Proses 3. Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 120 menit
laboratorium
4. Ketepatan waktu tunggu 100 %
penyerahan hasil pelayanan
laboratorium
5. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu 100 %
hamil K1
6. Tidak adanya kejadian tertukar 100 %
specimen pemeriksaan
7. Pengambilan sputum BTA 20 %

Output 8. Tidak adanya kesalahan pemberian 100 %

hasil pemeriksaan laboratorium
9. Kesesuaian hasil pemeriksaan 100 %
baku mutu internal (PMI)
Outcome 10. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
 Jenis Indikator Mutu
No. Target
Pelayanan Kriteria Indikator

5. Pelayanan Input 1. Ketersediaan tenaga pemberi Sesuai

Farmasi pelayanan farmasi persyaratan
Permenkes
No 75/2014

2. Fasilitas dan peralatan pelayanan Sesuai

farmasi persyaratan
Permenkes
No 75/2014

3. Kesesuaian item obat yang 80 %

tersedia dalam Fornas
4. Ketersediaan obat dan vaksin 85 %
terhadap 20 item obat indikator
Proses 5. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit

6. Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 60 menit

racikan
7. Penggunaan obat rasional (POR) 68 %

8. Penggunaan antibiotik pada < 20 %

penatalaksanaan ISPA non
pneumonia
9. Penggunaan antibiotik pada <8%
penatalaksanaan kasus diare non
spesifik
10. Penggunaan injeksi pada <1%
myalgia
Output 11. Tidak adanya kejadian 100 %
kesalahan pemberian obat
12. Rerata item obat yang 2,6
diresepkan
Outcome 13. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

6. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan gizi Ada

ruang
konsultasi 2. Ketersediaan pelayanan konsultasi Ada
gizi gizi
Proses 3. Pelayanan konseling gizi 5%

Outcome 4. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

 Jenis Indikator Mutu
No. Target
Pelayanan Kriteria Indikator

7. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan rekam medis Sesuai

rekam medik dengan
persyaratan
Permenkes
No 75/2015

Proses 2. Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 10 menit

medis rawat jalan
Output 3. Kelengkapan pengisian rekam 100 %
medik rawat jalan 24 jam setelah
selesai pelayanan
4. Kelengkapan Informed Concent 100 %
setelah mendapatkan informasi
yang jelas
Outcome 5. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

8. Pengelolaan Input 1. Adanya penanggung jawab 100 %

limbah pengelola limbah puskesmas
2. Ketersediaan fasilitas dan Sesuai
peralatan pengelolaan limbah : peraturan
padat, cair perundangan

Proses 3. Pengelolaan limbah cair Sesuai

peraturan
perundangan

4. Pengelolaan limbah padat Sesuai

peraturan
perundangan

Output 5. Seluruh limbah (padat dan cair) Sesuai surat

dikelola pihak ketiga perjanjian
bersama

9. Upaya Input 1. Ketersediaan tenaga bidan di 100 %

Pelayanan semua desa
Kesehatan 2. Ketersediaan tenaga bidan di Sesuai
Ibu, Anak, Puskesmas persyaratan
dan Keluarga Permenkes
Berencana No 75/2014

3. Ketersediaan tenaga KRR di Sesuai

Puskesmas persyaratan
Permenkes
No 75/2014
 Jenis Indikator Mutu
No. Target
Pelayanan Kriteria Indikator

Proses 4. Kepatuhan pelayanan ANC sesuai ≥ 90 %

prosedur 10 T
5. Pelaksanaan pelayanan KIA di ≥ 90 %
posyandu sesuai jadual
6. Pelayanan KB di Puskesmas 100 %

Output 7. Pelayanan kesehatan untuk ibu 100 %

hamil (K1)
8. Pelayanan kesehatan untuk ibu 100 %
hamil (K4)
9. Pelayanan Persalinan oleh tenaga 100 %
kesehatan (Pn)
10. Pelayanan Persalinan oleh 100 %
tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf)
11. Pelayanan Nifas oleh tenaga 97 %
kesehatan (KF)
12. Penanganan komplikasi 80 %
kebidanan (PK)
13. Pelayanan Kesehatan 100 %
neonatus pertama ( KN1)
14. Pelayanan Kesehatan 100 %
Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap)
15. Penanganan komplikasi 80 %
neonates
16. Pelayanan kesehatan bayi 29 97 %
hari - 11 bulan
17. Pelayanan kesehatan anak 83 %
balita (12 - 59 bulan)
18. Pelayanan kesehatan balita 100 %
(0-59 bulan)
19. Pelayanan kesehatan Anak 82 %
pra sekolah (60-72 bulan)
20. Sekolah setingkat 100 %
SD/MI/SDLB yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
21. Sekolah setingkat 100 %
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
22. Sekolah setingkat 92,5 %
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
23. Pelayanan Kesehatan pada 100 %
Usia Pendidikan Dasar kelas I
setingkat SD/MI/SDLB
 Jenis Indikator Mutu
No. Target
Pelayanan Kriteria Indikator

24. Pelayanan Kesehatan pada 100 %

Usia Pendidikan Dasar kelas VII
setingkat SMP/MTs/SMPLB
25. Setiap anak pada usia 100 %
pendidikan dasar (kelas I dan VII)
mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar
26. Murid kelas X setingkat 92,5 %
SMA/MA/SMK/SMALB yang
diperiksa penjaringan kesehatan
27. Pelayanan kesehatan remaja 82,5 %

28. KB aktif (Contraceptive 70 %

Prevalence Rate/ CPR)
29. Peserta KB baru 10 %

30. Akseptor KB Drop Out < 3,5 %

31. Peserta KB mengalami < 3,5 %

komplikasi
32. Peserta KB mengalami efek < 12,5 %
samping
33. PUS dengan 4 T ber KB 80 %

34. KB pasca persalinan 60 %

35. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95 %

Outcome 36. Kepuasan sasaran 100 %

10. Upaya Input 1. Ketersediaan tenaga gizi sesuai 100 %

Pelayanan PMK No 75/2014
gizi Proses 2. Pelaksanaan klinis konsultasi gizi ≥ 80 %
sesuai dengan prosedur
Output 3. Pemberian kapsul vitamin A dosis 85 %
tinggi pada bayi umur 6-11 bulan
4. Pemberian kapsul vitamin A dosis 85 %
tinggi pada balita umur 12-59
bulan 2 (dua) kali setahun
5. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu 95 %
hamil
6. Pemberian Tablet Tambah Darah 30 %
pada remaja putri
7. Pemberian PMT-P pada balita 85 %
kurus
8. Ibu Hamil KEK yang mendapat 80 %
PMT-Pemulihan
9. Balita gizi buruk mendapat 100 %
perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
 Jenis Indikator Mutu
No. Target
Pelayanan Kriteria Indikator

10. Penimbangan balita D/S 80%

11. Balita naik berat badannya 60 %

(N/D)
12. Balita Bawah Garis Merah < 1,8 %
(BGM)
13. Rumah Tangga 90 %
mengkonsumsi garam beryodium
14. Ibu Hamil Kurang Energi < 19,7 %
Kronis (KEK)
15. Bayi usia 6 (enam ) bulan 47
mendapat ASI Eksklusif
16. Bayi yang baru lahir mendapat 47
IMD (Inisiasi Menyusu Dini )
17. Balita pendek (Stunting ) < 25.2

Outcome 18. Kepuasan sasaran 100 %

11. Upaya Input 1. Ketersediaan tenaga sesuai PMK 100 %

Pencegahan No 75/2014
dan 2. Ketersediaan catatan stok vaksin 100 %
Pengendalian
Penyakit Proses 3. Pemeriksaan kontak dari kasus > 80 %
Kusta baru
4. Penderita DBD ditangani 100 %

5. Pemantauan suhu lemari es vaksin 100 %

Output 6. Pelayanan Diare Balita 100 %

7. Penggunaan oralit pada balita 100 %

diare
8. Penggunaan Zinc pada balita 100 %
diare
9. Pelaksanaan kegiatan Layanan 100 %
Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
10. Penemuan penderita 85 %
pneumonia balita
11. Kasus Kusta yang dilakukan > 95 %
PFS secara rutin
12. RFT penderita Kusta > 90 %

13. Penderita baru pasca > 97 %

pengobatan dengan score
kecacatannya tidak bertambah
atau tetap
14. Kasus defaulter Kusta <5%

15. Proporsi tenaga kesehatan > 95 %

Kusta tersosialisasi
 Jenis Indikator Mutu
No. Target
Pelayanan Kriteria Indikator

16. Kader kesehatan Kusta > 95 %

tersosialisasi
17. SD/ MI telah dilakukan 100 %
screening Kusta
18. AFP rate per 1000 penduduk < ≥2 %
15 tahun
19. Kasus TBC yang ditemukan 100 %
dan diobati
20. Terduga TBC yang 100 %
mendapatkan pelayanan
diagnostik baku
21. Angka Keberhasilan 90 %
pengobatan kasus TBC ( Success
Rate/SR)
22. Sekolah (SMP dan 100 %
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
23. Orang yang beresiko terinfeksi 100 %
HIV mendapat pemeriksaan HIV
24. Angka Bebas Jentik (ABJ) > 95 %

25. PE kasus DBD 100 %

26. Penderita Malaria yang 100 %

dilakukan pemeriksaan SD
27. Penderita positif Malaria yang 100 %
diobati sesuai standar (ACT)
28. Penderita positif Malaria yang 100 %
di follow up
29. Cuci luka terhadap kasus 100 %
gigitan HPR
30. Vaksinasi terhadap kasus 100 %
gigitan HPR yang berindikasi
31. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93 %

32. UCI desa 95 %

33. Imunisasi Lanjutan Baduta 80 %

( usia 18 sd 24 bulan)
34. Imunisasi DT pada anak kelas 98 %
1 SD
35. Imunisasi Campak pada anak 98 %
kelas 1 SD
36. Imunisasi TT pada anak SD 98 %
kelas 2 dan 3
37. Imunisasi TT5 pada WUS (15- 85 %
49 th)
38. Imunisasi TT2 plus bumil (15- 85 %
49 th)
39. Laporan KIPI Zero Reporting / 90 %
KIPI Non Serius
 Jenis Indikator Mutu
No. Target
Pelayanan Kriteria Indikator

40. Laporan STP yang tepat waktu ≥ 80 %

41. Kelengkapan laporan STP ≥ 90 %

42. Laporan C1 tepat waktu ≥ 80 %

43. Kelengkapan laporan C1 ≥ 90 %

44. Laporan W2 (mingguan) yang ≥ 80 %

tepat waktu
45. Kelengkapan laporan W2 ≥ 90 %
(mingguan)
46. Grafik Trend Mingguan 100 %
Penyakit Potensial Wabah
47. Desa/ Kelurahan yang 100 %
mengalami KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang dari 24 (dua
puluh empat) jam
48. Desa/ Kelurahan yang 50 %
melaksanakan kegiatan Posbindu
PTM
49. Sekolah yang ada di wilayah 50 %
Puskesmas melaksanakan KTR
50. Setiap warga negara 100 %
Indonesia usia 15 - 59 tahun
mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar
51. Deteksi Dini Kanker Leher 10%
rahim dan kanker Payudara pada (akumulasi
wanita usia 30 - 50 tahun mulai tahun
2015 - 2019)

Outcome 52. Kepuasan sasaran 100 %

12. Promosi Input 1. Ketersediaan tenaga promosi Sesuai PMK

Kesehatan kesehatan 75/2014

2. Ketersediaan kit penyuluhan ≥ 90 %

Proses 3. Kegiatan intervensi pada 100 %

Kelompok Rumah Tangga
4. Kegiatan intervensi pada Institusi 100 %
Pendidikan
5. Kegiatan intervensi pada Pondok 100 %
Pesantren
6. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga 100 %
Aktif
7. Promosi kesehatan untuk program 100 %
prioritas di dalam gedung
Puskesmas dan jaringannya
(Sasaran masyarakat )
 Jenis Indikator Mutu
No. Target
Pelayanan Kriteria Indikator

8. Promosi kesehatan untuk program 100 %

prioritas melalui pemberdayan
masyarakat di bidang kesehatan
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
9. Promosi kesehatan program 81 %
prioritas di Sekolah (SD dan
SMP)

10. Pengukuran dan Pembinaan 95 %

tingkat perkembangan UKBM

Output 11. Rumah Tangga yang dikaji 20 %

12. Institusi Pendidikan yang dikaji 50 %
13. Pondok Pesantren ( Ponpes) 70 %
yang dikaji
14. Rumah Tangga Sehat yang 62 %
memenuhi 10 indikator PHBS
15. Institusi Pendidikan yang 70 %
memenuhi 7-8 indikator PHBS
(klasifikasi IV)
16. Pondok Pesantren yang 30 %
memenuhi 16-18 indikator PHBS
Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)
17. Posyandu Balita PURI 74 %
( Purnama Mandiri )
18. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98 %

19. Desa/kelurahan siaga aktif 98 %

20. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 15 %

PURI (Purnama Mandiri )

Outcome 21. Kepuasan sasaran 100 %

13. Upaya Input 1. Ketersediaan tenaga Sanitarian Sesuai PMK

Kesehatan 75/2014
lingkungan
Proses 2. Pengawasan Sarana Air Bersih 20 %
(SAB)
3. Pembinaan Tempat Pengelolaan 60 %
Makanan (TPM)
4. Konseling Sanitasi 10 %

No. Jenis Indikator Mutu Target

 Pelayanan
Kriteria Indikator

5. Inspeksi Sanitasi PBL 20 %

6. Intervensi terhadap pasien PBL 40 %

yang di IS
7. Pembinaan sanitasi perumahan 40 %

8. Pembinaan sarana TTU Prioritas 88 %

9. Pelaksanaan Kegiatan STBM di 75 %

Puskesmas
Output 10. SAB yang memenuhi syarat 85 %
kesehatan
11. Rumah Tangga yang memiliki 86 %
akses terhadap SAB
12. TPM yang memenuhi syarat 45%
kesehatan
13. KK memiliki Akses terhadap 87 %
jamban sehat
14. Desa/kelurahan yang sudah 70 %
ODF
15. Jamban Sehat 75 %

Outcome 16. Kepuasan sasaran 100 %

14. Pelayanan Input 1. Ketersediaan tenaga kesehatan di Sesuai PMK

Keperawatan bidang Perkesmas 75/2014
Kesehatan
Masyarakat Proses 2. Individu dan keluarganya dari 70 %
keluarga rawan yang mendapat
(Perkesmas)
keperawatan kesehatan
masyarakat ( Home care)
Output 3. Cakupan Kunjungan Rumah 100 %

4. Kenaikan tingkat kemandirian 50 %

keluarga setelah pembinaan
Outcome 5. Kepuasan sasaran 100 %

15. Pelayanan Input 1. Ketersediaan tenaga kesehatan Sesuai PMK

Kesehatan jiwa 75/2014
Jiwa
Proses 2. Setiap orang dengan gangguan 100 %
jiwa (ODGJ) berat mendapat
pelayanan kesehatan sesuai
standar
Output 3. Pemberdayaan kelompok 35 %
masyarakat terkait program
kesehatan jiwa
4. Penanganan kasus kesehatan jiwa 30 % (Batas
melalui rujukan ke RS / Specialis Maksimal)
 Jenis Indikator Mutu
No. Target
Pelayanan Kriteria Indikator

5. Kunjungan rumah pasien jiwa 30 %

6. Cakupan pelayanan kesehatan 100 %

jiwa
7. Kasus ODGJ berat dengan <7%
pasung pada penduduk usia 15 -
69 tahun
Outcome 8. Kepuasan sasaran 100 %

16. Pelayanan Input 1. Ketersediaan tenaga kesehatan Sesuai PMK

Kesehatan Gigi dan Mulut 75/2014
Gigi
Masyarakat Output 2. PAUD/TK yang mendapat 50 %
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan
mulut
3. Kunjungan ke Posyandu terkait 30 %
kesehatan gigi dan mulut
Outcome 4. Kepuasan sasaran 100 %

17. Pelayanan Input 1. Penyehat Tradisional Ramuan 10 %

Kesehatan yang memiliki STPT
Tradisional 2. Penyehat Tradisional Keterampilan 10 %
yang memiliki STPT
3. Panti Sehat berkelompok yang 10 %
berijin
4. Fasilitas Pelayanan Kesehatan 10 %
Tradisional berkelompokyang
berijin
Proses 5. Pembinaan ke Penyehat 35 %
Tradisional
Output 6. Kelompok Asuhan Mandiri yang 10 %
terbentuk
Outcome 7. Kepuasan sasaran 100 %

18. Pelayanan Input 1. Ketersediaan tenaga kesehatan Sesuai PMK

Kesehatan Olahraga 75/2014
Olahraga
Proses 2. Pengukuran Kebugaran Calon 70 %
Jamaah Haji
3. Pengukuran Kebugaran jasmani 25 %
pada anak sekolah
Output 4. Kelompok /klub olahraga yang 30 %
dibina
Outcome 5. Kepuasan sasaran 100 %
 Jenis Indikator Mutu
No. Target
Pelayanan Kriteria Indikator

19. Pelayanan Input 1. Ketersediaan tenaga kesehatan Sesuai PMK

Kesehatan Indera 75/2014
Indera
Proses 2. Pelayanan rujukan mata 25 %

Output 3. Penemuan dan penanganan 20 %

Kasus refraksi
4. Penemuan kasus kelainan mata di 50 %
Puskesmas
5. Penemuan kasus katarak pada 30 %
usia di atas 45 tahun
6. Penemuan kasus penyakit telinga 40 %
di puskesmas
7. Penemuan Kasus Serumen prop 40 %

Outcome 8. Kepuasan sasaran 100 %

20. Pelayanan Input 1. Ketersediaan tenaga kesehatan Sesuai PMK

Kesehatan Lansia 75/2014
Lansia
Output 2. Pelayanan Kesehatan pada Usia 100 %
Lanjut (usia > 60 tahun) yang di
screening

3. Pelayanan Kesehatan pada Pra 75 %

Lansia ( 45 - 59 ) dan Usia Lanjut
( >60 tahun )

Outcome 4. Kepuasan sasaran 100 %

21. Pelayanan Input 1. Ketersediaan tenaga kesehatan Sesuai PMK

Kesehatan Kerja 75/2014
Kerja
Proses 2. Promotif dan preventif yang 30 %
dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja
Output 3. Pekerja formal yang mendapat 30 %
konseling
4. Pekerja informal yang mendapat 30 %
konseling
Outcome 5. Kepuasan sasaran 100 %

22. Kesehatan Input 1. Ketersediaan tenaga kesehatan Sesuai PMK

Matra Matra 75/2014

Output 2. Hasil pemeriksaan kesehatan 100 %

jamaah haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.
Outcome 3. Kepuasan sasaran 100 %

No. Jenis Indikator Mutu Target

 Pelayanan
Kriteria Indikator

23. Mutu Input Ketersediaan Tim Mutu Sesuai

Peraturan
yang ada

Output Kepatuhan petugas melakukan 100 %

identifikasi pasien
Kepatuhan melakukan komunikasi 100 %
efektif
Penyimpanan alfabetical dan 100 %
pelabelan obat high alert, LASA dan
kadaluarsa, serta pelaksanaan 5
benar dalam pemberian obat
Kepatuhan melakukan doubel check 100 %
pada tindakan/bedah minor
Kepatuhan melakukan pentapisan 100 %
(screening) pasien dengan risiko jatuh
Kepatuhan petugas menggunakan 100%
APD

Kepatuhan prosedur desinfeksi 100%

dan/atau sterilisasi alat setelah
tindakan

Kepatuhan prosedur pencegahan 100%

penularan infeksi

Kebersihan lingkungan pelayanan 100%

berdasarkan 5 R

Pembuangan limbah benda tajam 100%

memenuhi standar

Outcome Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100 %

Survei Kepuasan Pasien ≥ 80 %

24. Manajemen Rencana 5 (lima) tahunan

Umum

RUK Tahun (n+1)

RPK/POA bulanan/tahunan

Lokakarya Mini bulanan (lokmin

bulanan)
Lokakarya Mini tribulanan (lokmin
tribulanan)
Survei Keluarga Sehat (12 Indikator
Keluarga Sehat)
Survei Mawas Diri (SMD)
 Pertemuan dengan masyarakat dalam
rangka pemberdayaan Individu,
Keluarga dan Kelompok
SK Tim mutu dan uraian tugas

Rencana program mutu dan

keselamatan pasien
Pengelolaan risiko di Puskesmas

Pengelolaan Pengaduan Pelanggan

Survei Kepuasan Masyarakat dan

Survei Kepuasan Pasien
Audit internal

Rapat Tinjauan Manajemen

Penyajian/updating data dan

informasi
24. Manajemen Updating data Aplikasi Sarana,
Peralatan Prasarana dan Alat Kesehatan
dan Sarana (ASPAK)
Prasarana

Analisis data ASPAK dan rencana

tindak lanjut

Pemeliharaan prasarana Puskesmas

Kalibrasi alat kesehatan

Perbaikan dan pemeliharaan

peralatan medis dan non medis

25. Manajemen Data realisasi keuangan

Keuangan

Data keuangan dan laporan

pertanggungjawaban

26. Manajemen Rencana Kebutuhan Tenaga (Renbut)

Sumber
Daya
Manusia

SK, uraian tugas pokok (tanggung

jawab dan wewenang ) serta uraian
tugas integrasi

Data kepegawaian

27. Manajemen SOP Pelayanan Kefarmasian

Pelayanan
Kefarmasian
 Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian

Data dan informasi Pelayanan

Kefarmasian

Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100 %

Survei Kepuasan Pasien ≥ 80 %

Sasaran
keselamatan
pasien

Sarana gudang obat

Perencanaan

Permintaan/pengadaan

8.Penerimaan

Penyimpanan

Pendistribusian

Pengendalian

Pencatatan, Pelaporan dan

Pengarsipan
Pemantauan dan Evaluasi

Pelayanan 14.Pengkajian resep

Farmasi
Klinik

15. Peracikan dan Pengemasan

16.Penyerahan dan Pemberian

Informasi Obat

17.Pelayanan informasi obat (PIO)

18.Konseling

19.Visite pasien di puskesmas

rawat inap

20.Pemantauan dan Pelaporan

Efek Samping Obat

21.Pemantauan terapi obat (PTO)

22.Evaluasi penggunaan obat

(EPO)
Administrasi 23.Pengelolaan resep
Obat

24.Kartu stok

25.LPLPO

26.Narkotika dan Psikotropika

27.Pelabelan obat high alert

Manajemen 1. Data dan informasi lengkap

Data dan dengan analisa, rencana tindak
Informasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
serta dilaporkan ke kab/kota

2. Validasi data

3.Penyajian/ updating data dan

informasi

Manajemen 1. KA kegiatan masing-masing

Program UKM
UKM
esensial

2. Pencatatan pelaporan kegiatan

3. Data program, analisa

pelaksanaan program
UKMesensialn, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Manajemen 1. KA kegiatan masing-masing

Program UKM pengembangan
UKM
Pengembang
an

2.Pencatatan pelaporan kegiatan

3.Data program, analisa

pelaksanaan program UKM
pengembangan, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Manajemen 1. SOP pelayanan

Program
UKP

2. Daftar rujukan UKP dan MOU

 3. Pencatatan dan Pelaporan
program UKP

4. Data UKP, analisa

pelaksanaan UKP, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Manajemen 1.SK Tim mutu admin, UKM dan

Mutu UKP , SK Tim PPI, SK Tim
Keselamatan Pasien, uraian tugas
serta evaluasi uraian tugas

2.Rencana program mutu dan

keselamatan pasien serta
pelaksanaan dan evaluasinya

3.Pengelolaan risiko di Puskesmas

4.Pengelolaan Pengaduan
Pelanggan

5.Survei Kepuasan Masyarakat

dan Survei Kepuasan Pasien

6.Audit internal UKM, UKP,

manajemen dan mutu

7.Rapat Tinjauan Manajemen

15. Administrasi Input 1. Kelengkapan pengisian jabatan ≥ 90 %

dan sesuai persyaratan kompetensi
manajemen dalam struktur organisasi
Puskesmas
2. Adanya peraturan internal Ada
Puskesmas
3. Adanya peraturan karyawan Ada
Puskesmas
4. Adanya daftar urutan kepangkatan Ada
karyawan
5. Adanya perencanaan Ada
pengembangan SDM
Proses 6. Tindak lanjut penyelesaian hasil 100 %
lokakarya mini
7. Ketepatan waktu pengusulan 100 %
kenaikan pangkat
8. Ketepatan waktu pengurusan gaji 100 %
berkala
9. Pelaksanaan rencana ≥ 90 %
pengembangan SDM
10.Ketepatan waktu penyusunan 100 %
laporan keuangan
Output 11.Kelengkapan pelaporan 100 %
akuntabilitas kinerja
12.Karyawan mendapat pelatihan ≥ 60 %
 minimal 20 jam per tahun

13.Ketepatan waktu pemberian jasa 100 %

medis
16. Pemeliharaa Input 1. Adanya Penanggung Jawab sarana 100 %
n sarana prasarana Puskesmas
prasarana Proses 2. Waktu tanggap kerusakan alat ≤ 15 ≥ 80 %
Puskesmas menit
3. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 %
sesuai jadwal pemeliharaan
4. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100 %

Output 5. Alat pemeriksaan medis dan 100 %

laboratorium yang digunakan
mempunyai bukti kalibrasi yang
masih berlaku

Jenis Indikator
No Target
Pelayanan Kriteria Indikator

17. Pencegahan Input 1. Adanya anggota tim pencegahan ≥ 75%

dan dan pengendalian infeksi yang
pengendalian terlatih
infeksi (PPI) 2. Ketersediaan APD di setiap unit ≥60 %
pelayanan klinis
3. Rencana program pencegahan dan Ada
pengendalian infeksi di Puskesmas
Proses 4. Penggunaan APD saat 100 %
melaksanakan tugas
5. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan 100%
sterilisasi
6. Tindakan asepsis dan aspirasi 100 %
sebelum menyuntik
7. KIE etika batuk 100 %

8. Pembuangan jarum suntik 100 %

memenuhi standar
Output 9. Kegiatan pencatatan dan pelaporan ≥ 75%
infeksi di Puskesmas.
Mutu Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100%

Survei Kepuasan Pasien > 80 %

Standar jumlah dan kualitas tenaga

80%
di Puskesmas

Standar ruang pelayanan Puskesmas 80%

Standar peralatan Kesehatan di

80%
Puskesmas

Kepatuhan petugas kefarmasian 81%

melakukan identifikasi pasien pada
saat memberikan obat di ruang
 farmasi

Kepatuhan petugas kefarmasian 81%

melakukan identifikasi pasien pada
saat memberikan obat di ruang
farmasi

Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan

90%
TBK di Unit Gawat Darurat

Kepatuhan terhadap prosedur Bedah

minor (compliance rate) di
90%
UGD/Tindakan/ Persalinan dan Poli
Gigi

Kepatuhan petugas melakukan hand

90%
hygiene

2.3.Upaya
Kesehatan
Perseoranga
n (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil orang
2.Rasio Rujukan < 5% kasus
Rawat Jalan Non
Spesialistik
3.Rasio Peserta 50% orang
Prolanis Rutin
Berkunjung ke FKTP
(RPPB)
4. Setiap penderita 100% orang
hipertensi
mendapatkan
pelayanan kesehatan
sesuai standar
5. Setiap penderita 100% orang
diabetes mellitus
mendapatkan
pelayanan kesehatan
sesuai standar
6.Kelengkapan 100% berkas
pengisian rekam medik
7. Rasio gigi tetap >1 orang
yang ditambal
 terhadap gigi tetap
yang dicabut
8.Bumil yang 100% gigi
mendapat pelayanan
kesehatan gigi
9.Pelayanan konseling 5% bumil
gizi

2.3.2. Pelayanan Gawat

Darurat
1.Kelengkapan 100% berkas
pengisian informed
consent

2.3.3. Pelayanan
Kefarmasian
1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam
Fornas
2 . Ketersediaan obat 85% obat
dan vaksin terhadap 20
item obat indikator
3. Penggunaan < 20 % resep
antibiotika pada
penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
4.Penggunaan <8% resep
antibiotika pada
penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
5.Penggunaan Injeksi <1% resep
pada myalgia
6. Rerata item obat 2,6 resep
yang diresepkan
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)

2.3.4.Pelayanan
laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan
laboratorium dengan
standar
2.Ketepatan waktu 100% menit
tunggu penyerahan
hasil pelayanan
laboratorium
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku
mutu internal (PMI)
 4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu
hamil K1
5. Pengambilan 20% orang
sputum BTA

2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian
PHBS (Perilaku
Hidup Bersih dan
Sehat)
1.Rumah Tangga 20% Rumah Tangga
yang dikaji
2.Institusi 50% Institusi
Pendidikan yang Pendidikan
dikaji
3. Pondok 70% Ponpes
Pesantren
( Ponpes) yang
dikaji

2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga 62% Rumah Tangga
Sehat yang
memenuhi 10
indikator PHBS
2. Institusi 70% Institusi
Pendidikan yang Pendidikan
memenuhi 7-8
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
3.Pondok 30% Ponpes
Pesantren yang
memenuhi 16-18
indikator PHBS
Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan 100% Rumah Tangga
intervensi pada
Kelompok Rumah
Tangga
2. Kegiatan 100% Institusi
intervensi pada Pendidikan
Institusi
Pendidikan
3.Kegiatan 100% Ponpes
intervensi pada
Pondok Pesantren
 2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu 74% Posyandu
Balita PURI
(Purnama
Mandiri)
2.Poskesdes/ 98% Ponkesdes/
Poskeskel Aktif Poskeskel

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1.Desa/Kelurahan 98% Desa
Siaga Aktif

2.Desa/Kelurahan 15% Desa

Siaga Aktif PURI
(Purnama Mandiri
)
3.Pembinaan 100% Desa
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi 100% Puskesmas &
kesehatan untuk Jaringannya
program prioritas
di dalam gedung
Puskesmas dan
jaringannya
(Sasaran
masyarakat )
2..Promosi 100% kali
kesehatan untuk
program prioritas
melalui
pemberdayan
masyarakat di
bidang kesehatan (
kegiatan di luar
gedung
Puskesmas)
3. Promosi 81% Sekolah
kesehatan
program prioritas
di Sekolah (SD
dan SMP)
4 Pengukuran dan 95% UKBM
Pembinaan tingkat
perkembangan
UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan

Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Pengawasan 20% SAB
Sarana Air Bersih
( SAB )
2.SAB yang 85% SAB
memenuhi syarat
kesehatan
3.Rumah Tangga 86% RT
yang memiliki
akses terhadap
SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan 60% TPM

Tempat
Pengelolaan
Makanan (TPM)
2.TPM yang 45% TPM
memenuhi syarat
kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan 40% Rumah

sanitasi
perumahan
2.Rumah yang 75% Rumah
memenuhi syarat
kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan 88% TTU

sarana TTU
Prioritas
2.TTU Prioritas 63% TTU
yang memenuhi
syarat kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling 10% orang
Sanitasi
2. Inspeksi 20% orang
Sanitasi PBL
3.Intervensi 40% orang
terhadap pasien
PBL yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM

) = Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki 87% RT
Akses terhadap
 jamban sehat
2. Desa/kelurahan 70% Desa/kel
yang sudah ODF
3.Jamban Sehat 75% Jamban
4. Pelaksanaan 75% Desa/kel
Kegiatan STBM
di Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan
Kesehatan Ibu , Anak dan
Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan 100% ibu hamil
kesehatan untuk
ibu hamil (K1)
2.Pelayanan 100% ibu hamil
kesehatan untuk
ibu hamil (K4)
3.Pelayanan 100% orang
Persalinan oleh
tenaga kesehatan
(Pn)
4.Pelayanan 100% orang
Persalinan oleh
tenaga kesehatan
di fasilitas
kesehatan (Pf)
5.Pelayanan Nifas 97% orang
oleh tenaga
kesehatan (KF)
6.Penanganan 80% orang
komplikasi
kebidanan (PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan 100% bayi
Kesehatan
Neonatus pertama
( KN1)
2.Pelayanan 100% bayi
Kesehatan
Neonatus 0 - 28
hari (KN lengkap)
3.Penanganan 80% bayi
komplikasi
neonatus
4.Pelayanan 97% bayi
kesehatan bayi 29
hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak

Prasekolah
1. Pelayanan 83% balita
kesehatan anak
 balita (12 - 59
bulan)
2. Pelayanan 100% balita
kesehatan balita (0
- 59 bulan)
2.Pelayanan 82% anak
kesehatan Anak
pra sekolah (60 -
72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah 100% sekolah

setingkat
SD/MI/SDLB
yang
melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
2. Sekolah 100% sekolah
setingkat
SMP/MTs/SMPL
B yang
melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
3. Sekolah 92,5% sekolah
setingkat
SMA/MA/SMK/S
MALB yang
melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
4.Pelayanan 100% orang
Kesehatan pada
Usia Pendidikan
Dasar kelas I
setingkat
SD/MI/SDLB
5.Pelayanan 100% orang
Kesehatan pada
Usia Pendidikan
Dasar kelas VII
setingkat
SMP/MTs/SMPL
B
6.Setiap anak 100% orang
pada usia
pendidikan dasar (
kelas I dan VII )
mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar
 7. Murid kelas X 92,5% orang
setingkat
SMA/MA/SMK/S
MALB yang
diperiksa
penjaringan
kesehatan
8.Pelayanan 82,5 % orang
kesehatan remaja

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif 70% orang
(Contraceptive
Prevalence Rate/
CPR)
2. Peserta KB 10% orang
baru
3. Akseptor KB <3 ,5 orang
Drop Out %
4. Peserta KB < 3 ,5 orang
mengalami %
komplikasi
5. Peserta KB < orang
mengalami efek 12,50%
samping
6. PUS dengan 4 80% orang
T ber KB
7. KB pasca 60% orang
persalinan
8. Ibu hamil yang 95% orang
diperiksa HIV

2.1.4.Upaya Pelayanan
Gizi
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian 85% bayi
kapsul vitamin A
dosis tinggi pada
bayi umur 6-11
bulan
2.Pemberian 85% balita
kapsul vitamin A
dosis tinggi pada
balita umur 12-59
bulan 2 (dua) kali
setahun
3.Pemberian 90 95% bumil
tablet Besi pada
ibu hamil
4.Pemberian 30% orang
Tablet Tambah
Darah pada
Remaja Putri
 2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian 85% Balita
PMT-P pada
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK 80% Bumil
yang mendapat
PMT-Pemulihan
3..Balita gizi 100% Balita
buruk mendapat
perawatan sesuai
standar
tatalaksana gizi
buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan 80% balita
balita D/S
2.Balita naik berat 60% balita
badannya (N/D)
3.Balita Bawah < 1,8% Balita
Garis Merah
(BGM)
4.Rumah Tangga 90% RT
mengkonsumsi
garam beryodium

5.Ibu Hamil < Bumil

Kurang Energi 19,7%
Kronis (KEK)
6. Bayi usia 6 47 Bayi
(enam ) bulan
mendapat ASI
Eksklusif
7. Bayi yang baru 47 bayi
lahir mendapat
IMD (Inisiasi
Menyusu Dini )
8 Balita pendek < 25,2 balita
(Stunting )

2.1.5 Upaya Pencegahan

dan Pengendalian
Penyakit
2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita
100%
Balita
2. Penggunaan 100% Balita
oralit pada balita
diare
3. Penggunaan 100% Balita
Zinc pada balita
diare
4. Pelaksanaan 100%
 kegiatan Layanan
Rehidrasi Oral
Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan 85% orang
penderita
Pneumonia balita

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan lebih orang
kontak dari kasus dari
Kusta baru 80%
2. Kasus Kusta lebih orang
yang dilakukan dari
PFS secara rutin 95%
3. RFT penderita lebih orang
Kusta dari
90%
4. Penderita baru lebih orang
pasca pengobatan dari
dengan score 97%
kecacatannya
tidak bertambah
atau tetap
5. Kasus defaulter Kurang orang
Kusta dari
5%
6. Proporsi tenaga lebih orang
kesehatan Kusta dari
tersosialisasi 95%
7. Kader lebih orang
kesehatan Kusta dari
tersosialisasi 95%
8. SD/ MI telah 100% SD/MI
dilakukan
screening Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC 80% orang
yang ditemukan
dan diobati
2.Terduga TBC 100% orang
yang
mendapatkan
pelayanan
diagnostik baku
3.Angka 90% 0
Keberhasilan
pengobatan kasus
TBC ( Success
Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan

HIV/AIDS
1. Sekolah (SMP 100% anak
dan
SMA/sederajat)
yang sudah
dijangkau
penyuluhan
HIV/AIDS
2. Orang yang 100% orang
beresiko terinfeksi
HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas lebih rumah
Jentik (ABJ) dari
95%
2. Penderita DBD 100% orang
ditangani
3.PE kasus DBD 100% orang

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita 100% orang
Malaria yang
dilakukan
pemeriksaan SD
2.Penderita positif 100% orang
Malaria yang
diobati sesuai
standar (ACT)
3.Penderita positif 100% orang
Malaria yang di
follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka 100% orang
terhadap kasus
gigitan HPR
2.Vaksinasi 100% orang
terhadap kasus
gigitan HPR yang
berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi 93% orang
Dasar Lengkap)

2. UCI desa 95% orang

3.Imunisasi 80% orang
Lanjutan Baduta (
usia 18 sd 24
bulan)
4. Imunisasi DT 98% orang
 pada anak kelas 1
SD
5. Imunisasi 98% orang
Campak pada
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi TT 98% orang
pada anak SD
kelas 2 dan 3
7. Imunisasi TT5 85% orang
pada WUS (15-49
th)
8.Imunisasi TT2 85% orang
plus bumil (15-49
th)
9. Pemantauan 100%
suhu lemari es
vaksin
10..Ketersediaan 100%
catatan stok
vaksin
11. Laporan KIPI 90% laporan
Zero reporting /
KIPI Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance

Epidemiology)
1. Laporan STP >80% laporan
yang tepat waktu
2.Kelengkapan > 90% laporan
laporan STP
3.Laporan C1 >80% laporan
tepat waktu
4.Kelengkapan > 90% laporan
laporan C1
5.Laporan W2 >80% laporan
(mingguan) yang
tepat waktu
6.Kelengkapan > 90% laporan
laporan W2
(mingguan)
7.Grafik Trend 100% 0
Mingguan
Penyakit Potensial
Wabah
8.Desa/ Kelurahan 100% desa/kelurahan
yang mengalami
KLB
ditanggulangi
dalam waktu
kurang dari 24
(dua puluh empat)
jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Tidak Menular
 1. Desa/ 50% desa/kelurahan
Kelurahan yang
melaksanakan
kegiatan Posbindu
PTM
2.Sekolah yang 50% sekolah
ada di wilayah
Puskesmas atau
Puskesmas
melaksanakan
KTR
3. Setiap warga 100% orang
negara Indonesia
usia 15 - 59 tahun
mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar
4. Deteksi Dini 10% orang
Kanker Leher (akumu
rahim dan kanker lasi
Payudara pada mulai
wanita usia 30 - tahun
50 tahun 2015 -
2019)

2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% -
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100% orang
pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang

3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan alfabetical dan pelabelan 100% obat
obat high alert, LASA dan kadaluarsa,
serta pelaksanaan 5 benar dalam
pemberian obat

4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar

Kepatuhan melakukan doubel check pada 100% orang

tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% orang
 6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh
Kepatuhan melakukan pentapisan (screening) 100% orang
pasien dengan risiko jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang

2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau 100% orang

sterilisasi alat setelah tindakan

3 Kepatuhan prosedur pencegahan penularan 100% langkah

infeksi

4 Kebersihan lingkungan pelayanan 100% ruang

berdasarkan 5 R

5 Pembuangan limbah benda tajam memenuhi 100% box

standar

2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan kunjungan 100% rumah
rumah
2. Individu dan 70% orang
keluarganya dari keluarga
rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan
masyarakat ( Home care)
3.Kenaikan tingkat 50% keluarga
kemandirian keluarga
setelah pembinaan

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan 35% kelompok
kelompok masyarakat
terkait program kesehatan
jiwa
2. Setiap ODGJ berat 100% orang
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar

2. Cakupan Pelayanan 100% orang

Kesehatan Jiwa
3.Kasus ODGJ berat kurang orang
dengan pasung pada dari 7 %
penduduk usia 15 - 69
tahun
 4.Penanganan kasus 30% orang
kesehatan jiwa melalui (Batas
rujukan ke Rumah Sakit / Maksim
Spesialis al
rujukan)
5.Kunjungan rumah 50% orang
pasien jiwa

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK yang 50% orang
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan
gigi dan mulut
2.Kunjungan ke 30% orang
Posyandu terkait
kesehatan gigi dan mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 10% orang
Ramuan yang memiliki
STPT
2.Penyehat Tradisional 10% orang
Keterampilan yang
memiliki STPT
3.Kelompok Asuhan 10% desa
Mandiri yang terbentuk

4.Panti Sehat 10% panti sehat

berkelompok yang berijin

5. Fasilitas Pelayanan 10% Fasyankestr

Kesehatan Tradisional ad
berkelompokyang berijin

6.Pembinaan ke Penyehat 35% orang

Tradisional

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub 30% Kelompok
olahraga yang dibina
2.Pengukuran Kebugaran 70% orang
Calon Jamaah Haji
3.Pengukuran kebugaran 25% orang
jasmani pada anak
sekolah

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Ma
ta
1.Penemuan dan 20% orang
penanganan Kasus
refraksi.
 2.Penemuan kasus 50% orang
kelainan mata di
Puskesmas
3.Penemuan kasus 30% orang
katarak pada usia diatas
45 tahun
4.Pelayanan rujukan mata 25% orang

2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus 40% orang
penyakit telinga di
puskesmas
2.Penemuan dan 40% orang
ditangani Kasus Serumen
Prop

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >
60 tahun) yang di
screening
2. Pelayanan Kesehatan 75% orang
pada Pra Lansia ( 45 -
59 ) dan Usia Lanjut
( >60 tahun )

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 30% orang
mendapat konseling
2.Pekerja informal yang 30% orang
mendapat konseling
3. Promotif dan preventif 30% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum
operasional terdata.

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan Rencana 5 (lima) tahunan
sesuai visi, misi, tugas
pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya
untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan

Kegiatan) Puskesmas untuk
tahun yad ( N+1) dibuat
berdasarkan analisa situasi,
kebutuhan dan harapan
masyarakat dan hasil
capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun
yang lalu dan data survei,
disahkan oleh Kepala
Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana

Pelaksanaan Kegiatan
(RPK), sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan yang
akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan
memperhatikan visi misi
dan tata nilai Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin bulanan) Rapat Lintas Program (LP)
membahas review kegiatan,
permasalahan LP,rencana
tindak lanjut (corrective
action) , beserta tindak
lanjutnyasecara lengkap.
Dokumen lokmin awal
tahun memuat penyusunan
POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program
(target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.

5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin tribulanan) Rapat lintas program dan

Lintas Sektor (LS)
membahas review kegiatan,
permasalahan LP, corrective
action, beserta tindak
lanjutnya secara lengkap
tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS

6. Survei Keluarga Sehat (12 Indikator Keluarga Sehat) Survei meliputi: 1. KB

2. Persalinan di faskes
3. Bayi dengan imunisasi
dasar lengkap, bayi dengan
ASI eksklusif 4.
Balita ditimbang
5. Penderita TB, hipertensi
dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan, tidak
merokok, JKN, air bersih
dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas
dan jaringannya
7.Survei Mawas Diri (SMD) Kegiatan mengenali
keadaan dan masalah yang
dihadapi masyarakat serta
potensi yang dimiliki
masyarakat untuk mengatasi
masalah tersebut.Hasil
identifikasi dianalisis untuk
menyusun upaya,
selanjutnya masyarakat
dapat digerakkan untuk
berperan serta aktif untuk
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..

8. Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka Pertemuan dengan

pemberdayaan Individu, Keluarga dan Kelompok masyarakat dalam rangka
pemberdayaan (meliputi
keterlibatan dalam
perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi kegiatan)
Individu, Keluarga dan
Kelompok.

9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala

Puskesmas dan uraian tugas
Tim Mutu (UKM Essensial,
UKM pengembangan ,
UKP, Administrasi
Manajemen, Mutu, PPI,
Keselamatan Pasien serta
Audit Internal), serta
dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian
tugas minimal sekali
setahun
10.Rencana program mutu dan keselamatan pasien Rencana kegiatan
perbaikan/peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
lengkap dengan sumber
dana dan sumber daya,
jadwal audit
internal,kerangka acuan
kegiatan dan notulen serta
bukti pelaksanaan serta
evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas Melakukan identifikasi

risiko dan membuat register
risiko Admin, UKM dan
UKP, membuat laporan
insiden KTD, KPC,
KTC,KNC ,melakukan
analisa, melakukan tindak
lanjut dan
evaluasi ,membuat
pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan
meliputi menyediakan
media pengaduan, mencatat
pengaduan (dari Kotak
saran, sms, email, wa,
telpon dll), melakukan
analisa, membuat rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan Pasien Survei Kepuasan adalah
kegiatan yang dilakukan
untuk mengetahui kepuasan
masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang
telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan

sepanjang tahun, meliputi
audit input, proses (PDCA)
dan output pelayanan, ada
jadwal selama setahun,
instrumen, hasil dan
laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM) dilakukan minimal
2x/tahun untuk meninjau
kinerja sistem manajemen
mutu, dan kinerja
pelayanan/ upaya
Puskesmas untuk
memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan, dan
efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem
pelayanan, menghasilkan
luaran rencana perbaikan
serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan informasi Penyajian/updating data dan

informasi tentang : capaian
program (PKP), KS, hasil
survei SMD, IKM,data
dasar, data kematian ibu dan
anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Updating data Aplikasi Sarana, Prasarana dan Alat Pembaharuan data ASPAK
Kesehatan (ASPAK) yang dilakukan secara
berkala paling sedikit 2
(dua) kali dalam setahun
setiap tanggal 30 Juni dan
31 Desember di tahun
berjalan. Data ASPAK
sesuai dengan kondisi riil di
Puskesmas. Isian data
lengkap apabila rincian
keterangan data Sarana,
Prasarana, Alat Kesehatan
diisi lengkap, contoh :
nomer seri, merek, tipe
tahun pengadaan alkes dsb
diisi lengkap

2.Analisis data ASPAK dan rencana tindak lanjut Analisis data ASPAK berisi
ketersediaan Sarana ,
Prasarana dan alkes (SPA)
di masing-masing ruangan
dan kebutuhan SPA yang
belum terpenuhi.Tindak
lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana

terjadwal serta dilakukan,
dilengkapi dengan jadwal
dan bukti pelaksanaan

4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan

sesuai dengan daftar
peralatan yang perlu
dikalibrasi, ada jadwal, dan
bukti pelaksanaan kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Perbaikan dan pemeliharaan
peralatan medis dan non
medis terjadwal dan sudah
dilakukan yang dibuktikan
dengan adanya jadwal dan
bukti pelaksanaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan
yang disertai bukti

2.Data keuangan dan laporan pertanggung jawaban Data pencatatan pelaporan

pertanggung jawaban
keuangan ke Dinkes
Kab/Kota,penerimaan dan
pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang
disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

 1. Rencana Kebutuhan Tenaga (Renbut) Metode Penghitungan
Kebutuhan SDM Kesehatan
secara riil sesuai
kompetensinya berdasarkan
beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung jawab dan wewenang ) Surat Keputusan
serta uraian tugas integrasi Penanggung Jawab dengan
uraian tugas pokok dan
tugas integrasi jabatan
karyawan

3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi

dokumentasi
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP
A dan hasil pengembangan
SDM ( sertifikat,Pelatihan,
seminar, workshop, dll),a
nalisa pemenuhan standar
jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia

( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan
habis pakai)
1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan
farmasi (perencanaan,
permintaan/pengadaan,
penerimaan, penyimpanan,
distribusi, pencatatan dan
pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik
(penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian
informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat,
pemantauan terapi obat, dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan Kefarmasian Sarana prasarana yang

terstandar dalam
pengelolaan sediaan farmasi
(adanya pallet, rak obat,
lemari obat, lemari
narkotika psikotropika,
lemari es untuk menyimpan
obat, APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu
stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik (
alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan Kefarmasian Data dan informasi terkait

pengelolaan sediaan farmasi
(pencatatan kartu
stok/sistem informasi data
stok obat, laporan
narkotika/psikotropika,
LPLPO, laporan
ketersediaan obat) maupun
pelayanan farmasi klinik
(dokumentasi PIO,
Konseling, EPO, PTO,
MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap,
rutin dan tepat waktu