Daftar Dokumen yang harus diupload RS pada Sistem OSS

1. Menu Perizinan Berusaha fasyankes

Hal 1 Surat permohonan izin baru/perpanjangan/perubahan yang

ditujukan kepada Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan,
Kemkes yang memuat (jumlah unit hd, jumlah SDM Sp.PD-KGH
(bukan supervisor), Sp.PD unit dialisis dengan Pelatihan, dr
Jaga unit dialisis dengan pelatihan dialisis dan
kegawatdaruratan, perawat unit HD dengan/tanpa pelatihan
dialisis)

Hal 2 SIO RS yang masih berlaku;

Hal 3 Izin Penyelenggaran/rekomendasi dinas kesehatan/pernefri

terkait Layanan Dialisis (Jika perpanjangan);

Hal 4 Komitmen pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pelayanan

dialisis peritoneal minimal 10% dari kebutuhan layanan;

2. Dokumen daftar SDM, sarana, prasarana, pelayanan, peralatan, obat,

dan struktur organisasi
a. Daftar SDM Unit/Instalasi Dialisis;
b. Daftar Sarana dan Prasaran Unit/Instalasi Dialisis;
c. Hasil Uji Air RO terupdate (Kimia, Logam Berat dan Endotoksin);
d. Daftar Pelayanan Unit/Instalasi Dialisis;
e. Daftar SOP Unit/Instalasi Dialisis (HD dan CAPD);
f. Daftar Peralatan/Alkes Unit/Instalasi Dialisis (HD dan CAPD);
g. Daftar Obat Unit/Instalasi Dialisis (HD dan CAPD);
3. Alat 🡺
Foto peralatan pada Unit/Instalasi Dialisis
a. Ruangan HD
b. Peralatan HD,
c. Peralatan CAPD,
d. Peralaran Keselamatan Kerja/APD dan Kebakaran,
e. Peralatan RO,
f. Peralatan reuse (jika reuse)
g. Sertifikat Kalibrasi

4. Dokumen struktur organisasi

- SK Struktur Organisasi unit/instalasi Dialisis bukan Hemodialisis
beserta uraian tugas

5. SDM sesuai dengan kewenangan dan kompetensi ketenagaan

pelayanan Dialisis
a. SIP dan STR KT/Sertifikat Dialisis DPJP;
b. SIP dan Sertifikat Dialisis dan Kegawatdaruratan Dokter Jaga;
c. SIP dan Sertifikat Perawat;

6. Dokumen surat pernyataan komitmen melakukan pelaporan/registrasi

pelayanan paling sedikit 1 (satu) kali dalam setahun
- Dokumen komitmen oleh pimpinan rumah sakit.
 KOP RS

Nomor : Tanggal,
Sifat :
Hal : Surat permohonan izin
baru/perpanjangan/perubahan izin
penyelenggaraan Pelayanan
Dialisis

Yth. Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan

di Tempat

………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………. dengan sumber daya manusia dan mesin HD sebagai
berikut :

No Jenis Keterangan

1 Mesin HD 16 Unit

2 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (Konsultan 1 Orang

Ginjal Hipertensi /Fellowship Dialisis/ Pelatihan
Dialisis)

3 Dokter Jaga/Dokter Pelaksana Harian 1 Orang

4 Perawat Mahir 10 Orang

5 Perawat 5 Orang

Demikian kami sampaikan, ………………..

Direktur

TTD
 KOP RS

DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA UNIT DIALISIS

No Jenis Ketenagaan Nama No Sertifikat

1 Dokter Penanggung dr. Apen Afghani Serifikat/SRT KT :

Jawab Sp.PD 069/PB.PERNEFRI/III/2009

2 Dokter Pelaksana Dr. Vitria Puspita Sertifikat Dialisi :

Harian Arum 069/PB.PERNEFRI/III/2009

Serifikat Kegawatdaruratan :

3 Perawat Mahir Soni Sugihyana Sertifikat Dialisi : PD

Amd.Kep 1626010333

4 Perawat Mahir Ariani Amd. Kep Sertifikat Dialisi :

138077/DL.03.01/B00012/PL.0
2.1.2/2021

5 Perawat Mahir Tati Ratna AMK Sertifikat Dialisi :

069/PB.PERNEFRI/III/2009

6 Perawat Mahir Inih Ratinih AMK Sertifikat Dialisi :

117/28/IV/RSKG-DIK/2017

7 Perawat Mahir Wina Sonia Amd. Sertifikat Dialisi :

Kep 152/07/V/RSKG-DIR/2021

8 Perawat Mahir Asep Nurjaman Sertifikat Dialisi :

Amd. Kep 200/28/IX/RSKG-DIR/2019

9 Perawat Mahir Listrinawati S.Kep Sertifikat Dialisi :

304/30/X/RSKG-DIR/2021

10 Perawat Mahir Asep Muman Sertifikat Dialisi :

Amd.Kep 318/21/XI/RSKG-DIR/2022

11 Perawat Mahir Sandy Marzuqi Sertifikat Dialisi :

S.Kep Ners 318/21/XI/RSKG-DIR/2022

12 Perawat Mahir M Rizqy Luqman Sertifikat Dialisi :

Amd.Kep 318/21/XI/RSKG-DIR/2022

13 Perawat Desti Siti Rohimah Belum Pelatihan

 Amd.Kep

14 Perawat Desry Suminar Belum Pelatihan

Amd. Kep

15 Perawat Avini Oktavini Amd. Belum Pelatihan

Kep

16 Perawat Dadan Febian Belum Pelatihan

S.Kep. Ners

17 Perawat Aldefira Amd. Kep Belum Pelatihan

18

Direktur

TTD

KOP RS

A. DAFTAR PELAYANAN (HAPUS YANG TIDAK PERLU)

1. Hemodialisis Pasien Non Infeksius

2. Homodialisis Pasien Dengan Hep C
3. Hemodialisis Pasien Dengan Airborne Desease (TB/Covid-19)
4. Hemodialisis Pasien Gawat Darurat/Cito
5. Hemodialisis Pasien Traveling
6. Peritoneal Dialisis

B. JADWAL PELAYANAN (SESUI DENGAN KONDISI RS)

1. Pasien Rutin
Hari : SENIN s/d SABTU
a. Sesi I : 07.00 – 13.00
b. Sesi II : 12.00 – 18.00
2. Pasien Gawat Darurat
Hari : SENIN s/d SABTU
Jam Pelayanan : 07.00 – 18.00

3. Pasien On Call Hari Minggu

Jam Pelayanan : 24 Jam
 Direktur

TTD

KOP RS

DAFTAR SOP

No Judul SOP

Hemodialisis

1 PERSIAPAN MESIN HEMODIALISIS

2 PANDUAN PEMASANGAN BL PADA MESIN HD

3 PROSEDUR SOAKING

4 PROSEDUR RINSING

5 PROSEDUR PRIMING

6 PEMBERIAN HEPARIN

7 SCREENING PASIEN HEMODIALISIS

8 INISIASI HEMODIALISIS

9 PANDUAN AKSES VENA FEMORALIS

10 PERSIAPAN TINDAKAN CDL

11 TINDAKAN AKSES AV SHUNT/CIMINO

12 MEMULAI HD

13 MENGAKHIRI HD

14 PENANGANAN PASIEN MENGIGIL PADA HD

15 PENANGANAN PASIEN HIPERKALEMI

16 PENANGANAN PASIEN DSS

17 PENANGANAN NYERI PADA ISKEMIK PADA PASIEN HD

18 PENANGANAN KEJANG OTOT/KRAM PADA PASIEN HD

19 PENANGANAN EMBOLI UDARA PADA PASIEN HD

20 PENANGANAN PASIEN RUFTUR DIALIZER

21 PENANGANAN HIPOTENSI PADA PASIEN HD

22 PENANGANAN KRISIS HIPERTENSI PADA PASIEN HD

23 PEMERIKSAAN ADEKUASI HD

24 PANDUAN REUSE DIALIZER MANUAL

25 REUSE DIALIZER OTOMATIS

26 PANDUAN PENYIMPANAN DIALIZER REPROCESSING

27 PERSIAPAN TRANFUSI DARAH PADA PASIEN HD

28 PEMBERIAN REKOMBINAN HUMAN ERITROPOETIN

29 TEKNIK PENGENCERAN MANUAL DIALISAT BICARBONAT DENGAN AIR

RO

30 CARA PEMBUANGAN LIMBAH CAIRAN HD

31 PEMBERSIHAN JERIGEN PART A

Peritoneal Dialisis

1 SPO Penerimaan CAPD

2 SPO Persiapan CAPD

3 SPO Pergantian Transfer set

4 SPO Pergantian Cairan CAPD

5 SPO Pemantauan Paisen CAPD

6 SPO Training Pasien CAPD

SOP Lain

1 SPO Pemakaian gelang identitas pasien HD

2 SPO Kode Warna Pada Alat Reuse

3 SPO Distribusi Alat Steril

4 SPO Pengangkutan linen kotor non infeksius ke ruang laundry

5 SPO Pengangkutan linen kotor infeksius ke ruang laundry

Direktur

TTD

KOP RS
DAFTAR OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI DAN ALAT KESEHATAN
a. Hemodialisis
1. Mesin HD : 16 Unit
2. Atropin sulfat
3. Calcium Glukonas
4. D10% 500 cc
5. D5% 500 cc
6. Dexamethasone injek
7. Dobutamine inj
8. Dopamine inj
9. Epineprin inj
10. Gentamicin inj
11. Gentamicin salf
12. Ketorolac inj
13. Lidocain inj
14. Ondansetron inj
15. Ranitidine inj
16. Sidiadril
17. Valisanbe
18. Protamine
19. Clonidine
20. captopril
21. ISDN
22. Paracetamol

HD PACK
23. Dializer
24. Part A
25. Bibag
26. Blood set
27. Av Fistula
28. Heparin
29. Alkohol Swab
30. HD Pack
31. Blood set
32. Makro set

b. Peritoneal Dialisi
 Direktur

TTD

KOP RS

DAFTAR RUANGAN (SESUI DENGAN KONDISI RS)

RUANGAN HD RS AMC ADA 2 LANTAI :
LANTAI 1
1. Ruang Adminitrasi
2. Ruang Tunggu Pasien dan Keluarga
3. Ruang Hemodialisis
4. Ruang Perawat HD
5. Ruang Isolasi Airborne Desease
6. Ruang pencucian filter (Reuse filter cleaning)
7. Ruang penyimpanan dialyzer
8. Ruangan Penunjang
a. Ruang alat dan linen bersih
b. Gudang kotor (dirty utility)
c. Gudang BHP
LANTAI 2
1. Ruang Konsultasi Dokter
2. Ruang Kepala Ruang HD
3. Ruang RO

Direktur

TTD

KOP RS
SARANA DAN PRASARANA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS (SESUI DENGAN
KONDISI RS)

No Jenis No Izin

1 Intalasi Pengelolaan Air Limbah IPAL0007/KEP./IPBL/DPMPTSP-

2020

2 Tempat Penyimpanan Sementara B3 658.31/0026/2020/DPMPTSP

3 Cold Storage Limbah B3 Infeksius

4 Tempat Sampah Infeksius

5 Safety Box

Direktur

TTD

KOP RS
 SARANA DAN PRASARANA LAIN (SESUI DENGAN KONDISI RS)

1. CSSD (Central Sterile Supply Department)

2. Loundry
3. Genset
4. Gas Medik ( Oksigen Central )
5. Keselamatan Kerja dan Kebakaran
a. APAR
b. Alat Pelindung Diri
c. Spill Kit

Direktur RS

Ttd
 KOP RS

SURAT KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Dengan ini berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan dialisis peritoneal

minimal 10% dari kebutuhan layanan

Demikian surat pernyataan ini dibuat.

Direktur RS

Materai TTD
 KOP RS

SURAT KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Dengan ini berkomitmen untuk melakukan pelaporan/registrasi pelayanan paling

sedikit 1 (satu) kali dalam setahun serta laporan yang dibutuhkan oleh Kementerian
Kesehatan/Dinas Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat.

Direktur RS

Materai TTD