PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Adi Sucipto Km: 15,2 Desa Arang Limbung
SUNGAI RAYA
Kode Pos 78391

PERSYARATAN AKREDITASI PARIPURNA

1. Dokumen Dasar: PTP, PKP, PROFIL, RUK, RPK, RENSTRA/RSB, SPM,

PIS-PK;
2. PPS (Perencanaan Perbaikan Strategis);
3. Tata Graha : Prinsip 5 R
4. Informed Consent : 4 ttd
5. RM berdasarkan PMK 269 Tahun 2008 : Nomor RM, Tanggal lahir (3 bulan
terakhir);
6. MoU Rujukan dan MoU limbah padat
7. Izin Operasional Puskesmas berlaku tiap 5 (lima) Tahun sekali
8. Struktur Organisasi dan Struktur Mutu ditanda tangani Kepala Dinas
9. IPAL untuk Limbah Cair Medis
10. FMEA pada 4 area prioritas : UGD, Pendaftaran, Laboratorium dan Apotek.
11. Komitmen Peningkatan Mutu, Kinerja dan Keselamatan Pasien
12. Komitmen Upaya Pencegahan dan Penanggulangan Covid 19 dengan gugus
tugas KOMITEN MENYSUKSESKAN VAKSINASI MASSAL COVID-19
13. Visi, Misi, Tujuan, Tata Nilai dan Motto di tiap unit layanan
14. Penetapan Hari Mutu
15. Peraturan Internal
16. Jum’at bersih
17. Ruangan Khusus Covid : UGD, Poly dan Ruang Observasi
18. Jalur Infeksius dan Non Infeksius
19. Jalur dan Sarana Evakuasi, Tim dan Jadwal Red Code
20. PMKP : 6 Sasaran Keselamatan Pasien
a. Identifikasi pasien yang benar
b. Komunikasi efektif
c. Penyelenggaran kefarmasian yg baik
d. Tepat prosedur,tepat operasi,tepat lokasi
e. Pencegahan dan pengendalian infeksi
f. Upaya pencegahan pasien jatuh
21. PPI : Jadwal, Program, Simulasi, Evaluasi
Contoh : SOP Pelayanan, Triase, APAR,Spil Kit, APD, Gadar, dll
22. Tim Gerak Cepat (TGC) menangani bencana/klb
TIm peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
KTD dan KNC : merah dan kuning dengan RCA
KPC danKTC : hijau dan biru dengan investigasi
Sentinel : merah dengan RCA
23. ASPAK >60 % dan Sertifikat Kalibrasi : Alkes 50 %, SPA 60 % (10+10+40)
24. PKP : Pelkes PelAdm
a. Baik : > 91 % > 8,5 %
b. Cukup : 81-90 % 5,5-8,4 %
c. Kurang : < 80 % < 5,5 %
25. Audit Internal : 2 X/TH
26. RTM min 2x setahun
27. Kaji Banding
28. Rapat Bulanan 12x setahun
29. Rapat Linsek 4 x
30. Kegiatan : KAK, SK, SOP, UANG danRTL
31. Inovasi MINIMAL 2
32. Literasi : UU, PMK, Perbup dll
33. Pintu masuk IN OUT
34. SMD dan MMD
35. Survey kepuasan pelanggan
a. Luar Gedung : IKM, Survey Program, Survey Kepuasan
b. Dlm Gedung : Kepuasan Pelanggan PERMENPN 14 2017
36. Manajemen Komplen
a. WA
b. Call Center
c. Papan Informasi
d. SOP Alur Aduan
e. Kotak Saran
37. Indikator Kinerja dan Mutu : Tiap Unit dan Program
38. Aspek Layanan :
a. Jam
b. Jenis
c. Syarat
d. Tarif
e. Tempat
f. Petugas
g. Sarana
h. Alur
i. SOP
j. Informasi
k. Hak dan kewajiban pasien(ukp) dan sasaran (ukm) sesuai dgn UU no 44
tahun 2009 pasal 31 dan 32 ttg rs,PMK 69 th 2014
39. Aspek Kepegawaian :
a. STR dan SIP
b. DUK
c. Struktur
d. Tata Naskah
e. File Pegawai
f. SDM
g. Uraian Tugas
40. Aset :
a. Inventaris Aset (Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
b. KIR di tiap-tiap Ruangan :
KIB A : Tanah
KIB B : Mesin
KIB C : Gedung
KIB D : Jalan, Irigasi dan Jaringan
KIB E : Aset tetap lainnya
KIB F : Konstruksi dalam pengerjaan
41. Aspek Bangunan dan Pemeliharaan
a. Program
b. Jadwal
c. Monev
d. RTL
e. Dokumen
f. Kartu Maintenance Alat dan Mesin
42. Aspek Manajemen Keuangan
a. SK
b. RUK, RBA, Renstra (RSB)
c. Laporan Keuangan
d. Audit Internal : Hasil Audit
e. Audit Eksternal : Inspektorat dan BPK (LHP)
43. Pembinaan
a. Jaringan : Pustu, Pusling, Bidan Praktek Desa
b. Jejaring : UKBM:polindes,posyandu, BP,Klinik, Praktik Mandiri
44. Aspek Lingkungan
a. Kebersihan : TPS dan CTPS
b. Keindahan : Taman
c. Keamanan : IPAL, Pagar, Satpam, Petugas Parkir
d. Kenyamanan : Tempat Parkir
45. MANAJEMEN KLINIS COVID -19:
TRIASE,ANAMNESISI,TERAPI,LABORATORIUM,RUJUKAN
46. PENCAPAIAN TARGET INDIKATOR NASIONAL MUTU PUSKESMAS
47. PENERAPAN ADAPTASI KEBIASAAN BARU
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Adi Sucipto Km: 15,2 Desa Arang Limbung
SUNGAI RAYA Kode Pos 78391

Bidang Pelayanan Kesehatan Seksi Pelayanan Primer, Kesehatan Tradisional dan Mutu
NO JENIS PELAYANAN SYARAT

1. Perizinan Klinik 1. Akte Pendirian

2. Pengalaman kerja
3. Sarana Pengolahan limbah padat dan cair
4. Daftar tenaga profesi kesehatan
5. Foto copi Surat Ijin Praktik dokter penanggung
jawab
6. Foto copi Surat Ijin Praktik dan ijazah paramedis
7. Foto copi Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)
8. Dokumen UKL/UPL untuk klinik Utama melayani
rawat inap
9. Surat Kuasa bermaterai Rp. 6000
10. Foto copi KTP
11. Pas foto berwarna Dokter penanggung jawab uk.
3x4 cm sebanyak 3 lembar
12. Sket lokasi
13. IMB

2. Izin Praktik Dokter 1. Foto copi Ijazah sebanyak 1 lembar

Internsip 2. Foto copi STR yang masih berlaku sebanyak 1
lembar
3. Foto copi KTP yang masih berlaku sebanyak 1
lembar
4. Pas foto 4x6 cm sebanyak 2 lembar
5. Surat Tugas sebagai Peserta Program Internsip
Dokter Indonesia
6. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi

Sungai Raya, Juli 2020

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kubu Raya

H. MARIJAN, S. Pd, M. Kes

Pembina Tk. I / IV b
NIP. 19660507 198912 1 002