LAPORAN PELAKSANAAN

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

RUMAH SAKIT BEN MARI

Tel (0341) 837666 / 837777, Fax (0341) 837444
E-mail : rs_benmari@yahoo.co.id
 LAPORAN PELAKSANAAN
ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

IDENTITAS PASIEN :
No. RM : 112321
Nama : By. Ny. A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 12-02-2023
Alamat : Lampunganyar, RT : 16, RW : 5, Tamanasri, Ampelgading
Tanggal MRS : 12-02-2023

1. INSIDEN :
Pasien meninggal diduga kerena prematur/BBLR, distres nafas OK HMD dd neonatal
prematura, early onset sepsis
2. TIM :
a. Ketua : dr. Candra Pradita Leksana,
b. Anggota :
 dr. Karima, Sp.A (spesialis anak)
 dr. Anugrah Rachmad Soegihartono, Sp.OG (spesialis obgyn)
 dr. Aldila (dokter IGD)
 Hendriani (perawat periana)
 Yantik (perawat periana)
 Dewi (bidan VK)
 Septi (bidan VK)
(semua yang terkait sudah terwakili serta macam-macam tingkat pengetahuan yang
berbeda sudah terwakili)
c. Notulen : Novita Kurniasari, Amd. Keb
d. tanggal dimulai : 16-02-2022
e. tanggal dilengkapi :

3. PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

a. Interview (dokter/staf yang terkait) :
 Bidan VK
 - Px datang dari rujukan KRI CM tanggal 10-2-2023 jam 23.29 keluhan
hamil 5 bulan kenceng-kenceng dan keluar cairan merembes dari jalan
lahir jam 21.30
- Diagnosa masuk G1P0 Ab0 ukuran 5 bulan dengan PII + KPD. Kemudian
saya melakukan pemeriksaan dan didapatkan TD : 130/90, TFU 20 cm,
DJJ 136x, VT pembukaan 1 cm his + jarang. Kemudian saya lapor dr.
Anugrah, a/p dari dr. anugrah maturasi observasi dan rencana USG.
- Tanggal 11-2-2023 pasien di USG dan hasil USG usia kehamilan 30
minggu, jenis kelamin laki-laki, air ketuban habis, advis dari dr. Anugrah
untuk observasi.
- Pada tanggal 12-2-2023 jam 06.00 saya melakukan pemeriksaan TD :
100/70 DJJ 144x, his 10’2x20” VT pembukaan 3 cm.
- Jam 09.00 px ingin meneran VT pembukaan lengkap. Pimpin NP bayi
lahir jam 09.16. BB 1400, PB 39, jenis kelamin laki-laki, apgar skor 4-5,
ketuban campur darah. Plasenta lahir spontan lengkap, TFU setinggi
pusat, UC keras, PPV ± 30 cc, kemudian di beri drib oxy 1 ampul

 Dokter IGD
- pada saat saya datang ke ruang peri jam 15.00 saya melakukan
pemeriksaan dan didapat retraki dada, RR : gesping, nadi teraba sangat
lemah, saturasi tidak terdeteksi, dan saya menyuruh peawat untuk
memasang O2 NRBM 3 lpm, KIE keluarga kalau bayi mengalami
perburukan kondisi, kemudian saya konsul ke dr. karima, a/p dr karima
memberikan inf. NaCl 0,9% 30 cc, inj. Epineprin 0,1 mg dan aminopilin
16 mg.
- sekitar jam 17.00 saya datang ke perina setelah menerima telpon dari
perina. Kondisi bayi upneu, dan saya melakukan pemeriksaan, didapatkan
tidak ada nadi, tidak ada suara jantung, midriasis maximal, KIE keluarga
kalau bayi sudah dinyatakan meninggal.

 Perawat Peri
- Tanggal 12-2-2023 jam 09.16 bayi lahir secara normal di RS, jenis
kelamin laki-laki, BB : 1400 gr, PB : 39 cm, ukuran saat lahir 30 minggu,
 lahir dalam keadaan hidup, k/u lemah, cyanosis dan terlihat adanya
retraksi dada, ikterik, BAB (-), BAK (-), merintih, menangis kurang kuat,
gerak kurang aktif (+), nafas sesak, air ketuban bercampur dengan darah
- Pelayanan yang didapat : inj. Vit K (+) 1 mg, tetes mata (+), perawatan
tali pusar (+)
- Saat bayi lahir saya langsung Konsul ke dr karima di beri terapi inf.
D10%, O2 CPAP modif, DL, foto thorax, pasang OGT
- Jam 09.30 Pasien dilakukan thoraco abdominal, hasil bacaan : IRDS
grade I DD neonatal pneumonia DD TTNB
- Jam 15.26 kondisi bayi semakin memburuk HR : 140, RR : gesping lapor
ke dr. Karima karena K/U semakin melemah dan bayi mengalami
dypneu,lalu saya konsul ke dr. karima. a/p dari dr. karima di beri inf.
NaCl 0,9% 30 cc, inj. Epineprin 0,1 mg dan aminopilin 16 mg (16.30) dan
KIE keluarga perburukan kondisi bayi.
- Jam 17.00 HR : 108, RR : Gesping, S : 36,6. Jam 17.10 kondisi bayi
semakin melemah HR : 84, S : 36,5, RR : gesping + Beging. Jam 17.12
HR : 20, RR : Gspiing + beging
- Jam 17.15 HR: -, RR :-, pupil medriasis total, bayi dinyatakan meninggal.

 Dr. Karima, Sp.A

- Saya datang sekitar jam 10.00 WIB dan saya melakukan pemeriksaan dan
didapat px sesak sejak baru lahir (+), KPD (+), kondisi umum tampak
sakit, nafas : 50-60x/menit, Nadi 180x/menit, suhu 36,8C, ikterik (+),
retraksi (+), rhonkhi +/+, whezing -/-, abdomen pot belly, ekstermitas
akral hangat CRT < 2 detik, tangis lemah
- Kemudian saya menyuruh perawat untuk melakukan pemasangan 02
nasal CPAP modifikasi 7cm H2O Flo 4, IUVD D10% 120 cc/hari, IV
ampicilin 2x15 mg, IV gentamicin 1x8 mg, thermogulasi 36,5-37,5C diit
puasa sementar
4. PEMETAAN KRONOLOGI KEJADIAN
a. Narasi Kejadian
Tanggal 10-2-2023
- Pukul 23.29 WIB Ny. A datang ke IGD dengan keluhan hamil 5 bulan kenceng-
kenceng dan keluar cairan merembes dari jalan lahir jam 21.30
- Ny. A diperiksa oleh bidan VK (Dewi) selanjutnya dilaporkan ke dr. Anugrah.
hasil pemeriksaan yang di dapat
 Keluhan utama : perut kenceng-kenceng dan cairan merembes dari jalan
lahir
 GCS : 456, air way bebas , nafas spontan, sirkulasi kuat
 TD : 130/90 mmHg, N : 96x/mnt, S : 36,7C, RR: 24x/mnt, SPO2 98%,
DJJ: 136x, VT pembukaan 1 cm, his jarang
 Skala nyeri 4
 Diagnosa kerja : G1 P0 Ab0 uk 5 bulan dengan PII + KPD
 Lapor ke dr. Anugrah, Sp.OG pasang infus RL, inj. Dexa 2x16 mg

Tanggal 11-2-2023
- Pasien dilakukan USG oleh dr. Anugrah dan hasil USG usia kandungan 30
minggu, jenis kelamin laki-laki, ketuban habis, advis dari dr. Anugrah untuk
observasi.

Tanggal 12-2-2023
- Jam 06.00 di lakukan pemeriksaan dan didapati TD : 100/70 DJJ 144x, his
10’2x20” VT pembukaan 3 cm
- Jam 09.00 px ingin meneran VT pembukaan lengkap. Pimpin NP bayi lahir jam
09.16. BB 1400, PB 39, jenis kelamin laki-laki, apgar skor 4-5, ketuban campur
darah. Plasenta lahir spontan lengkap, TFU setinggi pusat, UC keras, PPV ± 30
cc, kemudian di beri drib oxy 1 ampul
- Jam 09.16 perawat perina menerima bayi dengan kondisi , lahir dalam keadaan
hidup, k/u lemah, cyanosis dan terlihat adanya retraksi dada, ikterik, BAB (-),
BAK (-), merintih, menangis kurang kuat, gerak kurang aktif (+), nafas sesak,
air ketuban bercampur dengan darah
- Jam 09.20 perawat perina konsul ke dr. Karima dan di beri terapi inf. D10%,
O2 CPAP modif, DL, foto thorax, pasang OGT
- Jam 10.00 dr. Karima visit dan didapatkan px sesak sejak baru lahir (+), KPD
(+), kondisi umum tampak sakit, nafas : 50-60x/menit, Nadi 180x/menit, suhu
36,8C, ikterik (+), retraksi (+), rhonkhi +/+, whezing -/-, abdomen pot belly,
ekstermitas akral hangat CRT < 2 detik, tangis lemah. Kemudian saya
menyuruh perawat untuk melakukan pemasangan IUVD D10% 120 cc/hari, IV
ampicilin 2x15 mg, IV gentamicin 1x8 mg, thermogulasi 36,5-37,5C, diit
puasa sementara
- Jam 15.26 kondisi bayi semakin memburuk HR : 140, RR : gesping lapor ke dr.
Karima karena K/U semakin melemah dan bayi mengalami dypneu,lalu saya
konsul ked r. Karima , a/p dari dr. karima di beri inf. NaCl 0,9% 30 cc, inj.
Epineprin 0,1 mg dan aminopilin 16 mg (16.30) dan KIE keluarga perburukan
kondisi bayi.
- Jam 17.00 HR : 108, RR : Gesping, S : 36,6. Jam 17.10 kondisi bayi semakin
melemah HR : 84, S : 36,5, RR : gesping + Beging. Jam 17.12 HR : 20, RR :
Gasping + beging
- Jam 17.15 HR: -, RR :-, pupil medriasis total, bayi dinyatakan meninggal
b. TABULAR TIMELINE
WAKTU/KEJADIAN 10-2-2023 11-2-2023 12-2-2023 12-2-2023
Jam 23.29 16.00 Jam 09.16 WIB Jam 15.00-17.30
WIB
KEJADIAN Px datang rujukan bidan KRI CM Observasi maturasi perawat perina Kondisi bayi
tanggal 10-2-2023 jam 23.29 menerima bayi dengan upneu
keluhan hamil 5 bulan kenceng- kondisi , lahir dalam
kenceng dan keluar cairan keadaan hidup, k/u
merembes dari jalan lahir jam lemah, cyanosis dan
21.30 terlihat adanya retraksi
dada, ikterik, BAB (-),
BAK (-), merintih,
menangis kurang kuat,
gerak kurang aktif (+),
nafas sesak, air ketuban
bercampur dengan
darah

INFORMASI Hasil pemeriksaan bidan VK TD : Pasien dilakukan USG Pasien dilakukan Perawat perina
TAMBAHAN 130/90, TFU 20 cm, DJJ 136x, VT oleh dr. Anugrah dan thoraco abdominal melakukan
pembukaan 1 cm his + jarang. hasil USG usia Hasil : IRDS grade I tindakan inf. NaCl
Kemudian saya lapor dr. Anugrah, kandungan 30 minggu, DD neonatal 0,9% 30 cc, inj.
a/p dari dr. Anugrah maturasi jenis kelamin laki-laki, pneumonia DD TTNB Epineprin 0,1 mg
observasi dan rencana USG. ketuban habis. Hasil DL dan aminopilin 16
HB : 14,3, mg (16.30)
Leukosit: 3.830
Trombosit : 236.000
MCV : 104,3
GOOD PRACTICE Bidan melakukan anamnesa dan Observasi TTV, DJJ, Perawat perina lapor ke dr. Aldila lapor ke
pemeriksaan yang dilaporkan ke pembukaan servix, dokter Karima Sp.A dokter Karima
dr Anugrah, Sp.OG pengeluaran cairan Sp.A
ketuban
MASALAH Dokter IGD tidak memeriksa saat Perawat perina tidak
PELAYANAN pertama pasien datang. memanggil dokter IGD
untuk pemeriksaan saat
bayi baru lahir.
5. IDENTIFIKASI CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

NO MASALAH INSTRUMEN/TOOL
1. Dokter IGD tidak melakukan pemeriksaan awal saat bayi baru lahir 5 Why
2. Perawat tidak menggunakan Buble CPAP, tetapi hanya 5 Why
menggunakan CPAP modifikasi
3. Dokter IGD tidak memeriksa saat pertama pasien datang. 5 Why

6. ANALISIS INFORMASI (Teknik 5 mengapa)

Masalah pelayanan 1
Masalah Dokter IGD tidak melakukan pemeriksaan awal saat bayi baru lahir
Mengapa? Tidak ada pemberitahuan jika bayi baru lahir dengan kondisi sesak

Masalah pelayanan 2
Masalah Perawat tidak menggunakan Buble CPAP, tetapi hanya menggunakan
CPAP modifikasi
Mengapa ? Tidak adanya fasilitas yang kurang memadai untuk penggunaan CPAP

Masalah pelayanan 3
Masalah Dokter IGD tidak memeriksa saat pertama pasien datang.
Mengapa ?
7. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
Tingkat
Rekomendasi
Penanggung Sumber daya
Akar Masalah Tindakan (inv, Waktu Bukti Penyelesaian Paraf
Jawab yang dibutuhkan
tim,direktur,
RS)
1 2 3 4 5 6 7 8
Dokter IGD tidak Tim Komite Tim
melakukan medik
pemeriksaan awal
saat bayi baru lahir
Perawat tidak Adakan Inhouse Tim Komite Narasumber Terlaksana Inhouse
menggunakan Training dan keperawatan Training dan
Buble CPAP, tetapi Workshop Workshop tentang
hanya tentang penggunaan alat
menggunakan penggunaan alat CPAP
CPAP modifikasi CPAP
Dokter IGD tidak
memeriksa saat
pertama pasien
datang.