BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1. PENGKAJIAN
3.1.1. Identitas Pasien
Nama : Tn . N
Umur : 69 tahun
Agama : Kristen protestan
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat: : Jl. Sukamurni No. 23 B
Tanggal Masuk: : 18 Februari 2023
Tanggal Pengkajian: 19 Februari 2023
No. Register: : 01.19.96.42
Diagnosa Medis : DM Tipe 2

3.1.2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn . K
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : wiraswasta
Hub. Dengan Pasien : anak
Alamat : Jl. Sukamurni No. 23 B

3.1.3. Status Kesehatan

1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Posisi datang dengan keluhan nyeri kepala , sering kesemutan pada bagian kaki terutama
pada saat duduk bersila dan jongkok dalam waktu yang lama dan pandangan kabur

b. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Semakin memberat nyeri dikepala +
Badan lemas +

c. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Minum obat dari klinik dan istirahat yang cukup
 2. Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
Hipertensi
Dm Tipe 2

b. Pernah dirawat
6 bulan yang lalu

c. kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

-

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi

4. Diagnosa Medis
DM Tipe 2

3.1.4. Riwayat Keperawatan Klien

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan a. Pagi : klien a. Klien makan
kebutuhan nutrisi dan makan porsi sesuai dengan diet
cairan (Makan dan sedang dengan yang diberikan
Minum) nasi, sayur, b. Klien makan
lauk, dan sesuai dengan diet
minum air putih yang diberikan
b. Siang : klien c. Klien makan
makan porsi sesuai dengan diet
sedang dengan yang diberikan
nasi, sayur, Nasi bubur, lauk
lauk, dan ayam, sayur sop,
minum air putih air putih, rendah
c. Malam : makan gula,
dengan porsi
sedikit

Pola Eliminasi a. Pagi : BAB Pagi : Belum BAB, belum

BAK : 1X/Hari BAK BAK
2X/Hari Siang : Belum BAB,
b. Siang BAK 2X/ sudah BAK 1X
BAB : Hari Malam : Belum BAB,
 c. Malam : BAK sudah BAK 1X
2X/Hari

Warna BAB : Kuning

BAK : Jernih

Pola Istirahat Tidur a. Pagi : + 1 jam Pagi : + 2 jam

b. Siang :+ 1 jam Siang + 2 jam
c. Malam : + 7 jam Malam : + 4 jam

Pola Kebersihan Diri Mandi : 2x/ hari Belum pernah

(Personal Hygiene) Gosok gigi : 2x/ hari 2x/hari
Mencuci rambut 2x/ Belum pernah
minggu

Aktivitas Lain Kegiatan mandi, makan, Selama dirawat di RS

berpakaian, eliminasi, klien dibantu oleh
dilakukan secara keluarga
mandiri

2. Riwayat Psikologi
Klien mengatakan cemas terhadap penyakitnya

3. Riwayat Sosial
Klien mengatakan berhubungan baik dengan keluarganya

4. Riwayat Spiritual
Klien selalu berdoa kepada tuhan untuk menyembuhkan penyakitnya

3.1.5 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Pasien lemas , mual muntah, pening, dan nyeri kepala
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
TD: 160/80 mmHG
Nadi : 85x/i
Pernapasan : 24x/i
Saturasi 02 : 60
Nyeri skala : 6
Kesadaran : CM
BB : 60
TB : 157

3. Pemeriksaan Wajah
Struktur wajah : Bulat, tidak ada edema

4. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

Kepala : bulat, simetris, dan tidak ada benjolan
Leher : tidak ada ditemukan massa di daerah thypoid

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
Bentuk thoraks simetris
Irama pernapasan teratur
Suara napas bersih

6. Pemeriksaan Abdomen
Bentuk abdomen datar
Tidak ada benjolan atau massa
Tidak ada nyeri tekan

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Tidak ada kelainan

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Tidak ada ada kelainan
 9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Otot kiri kanan kiri simetris , tidak ada fraktur
Kaku kuduk

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran / Penghidu / tengorokan

Telinga simetris
Ukuran telinga sama besar
Lubang telinga bersih
Pendengaran bagus

11. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

Memiliki mata yang lengkap, tidak ada cacat
Konjungtiva dan sklera pucat
Pupil bulat dan bewarna hitam

12. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

Respon membuka mata spontan, respon verbal 5, respon motoric 5 kesadarannya
compos mentis

13. Pemeriksaan Kulit/Integument

Kulit bersih
Tidak ada kelainan kulit

3.1.6. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

Laboratorium : darah lengkap, Kadar gula darah,
EKG
Photo Thorax
Head Ct Scan

3.1.7. Terapi/Obat
Iufd RL
Injeksi Ketorolac
Paracetamol 500 3x1
Omeprazole
3.2 Analisa Data

No Data Etiologi Etiologi

Ds : Factor genetika Resiko
1. - klien mengatakan ketidakseimbangan
nafsu makan kadar glukosa darah
menurun’ Sel B pancreas terganggu
-klien mengatakan
mual dan muntah
- klien mengatakan Produksi insulin meurun
lemas
-klien mengatakan
punya Riwayat Hiperglikemi
penyakit Dm tipe 2

Tubuh gagal meregulasi

Do : hiperglikemi
- klien terlihat lemas
-akral dingin Resiko ketidakstabilan
- kadar glukosa darah

2 Ds : Dm tipe II Ketidakefektifan
-klien mengatakan perfusi jaringan
sakit kepala perifer
-klien mengatakan Sel beta pancreas menurun
kesemutan pada kaki,
jika tersandung
Glukosa meningkat
benda terkadang
tidak terasa sakit
Viskositas darah meningkat
Do :
-klien terlihat lemas
-klien terlihat cemas Aliran darah melambat
‘-klien terlihat
gelisah’ Gangguan perfusi jaringan
-TTV : perifer
TD: 160/80 mmHg
Suhu :36,8
Nadi : 80
Pernapasan : 24
3 Ds : Aliran darah otak menurun Resiko cedera
-klien mengatakan
tidak bisa melihat
dengan jelas gangguan keseimbangan
-klien mengatakan
hanya ada orang
sensasi berputar, putar
disampingnya

Do :
-Klien terlihat lemas resiko cedera
- TD: 160/80 mmHg
Suhu :36,8
Nadi : 80
Pernapasan : 24
3.3 Diagnosa Keparawatan
Dm Tipe 2

3.4 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC Rasional

1 Resiko a. Pendidikan Kesehatan tentang a. Pasien patuh dalam
ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan DM pengobatan
kadar glukosa darah keperawatan selama 3x 24 jam, b. Monitor tingkat kepatuhan b. Pasie mengetahui
Resiko ketidakseimbangan kadar pasien dalam pengobatan pengobatan DM
glukosa darah teratasi dengan kriteria : c. Ajarkan pasien dan keluarga c. Pasien dan keluarga
a. Pasien mampu dapat merubah cara penggunaan injeksi dapat mengelola
pola hidup DM novorapid selama dirumah pengobatan DM
b. Pasien mampu patuh dalam d. Kolaborasi dengan dokter selama dirumah
pengobatan pemberian injeksi novorapid d. Novorapid injeksi
c. GDS <200 3x12 unit/sc sebagai pengganti
d. Pasien dan keluarga dapat insulin dalam tubuh
mengelola terapi pengobatan
untuk menstabilkan
DM selama dirumah
kadar glukosa darah

2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Tindakan a. Kaji secara komprehensif a. Sirkulasi perifer

perfusi jaringan keperawatan selama 3x24 jam, sirkulasi perifer dapat menunjukkan
perifer tingkat nyeri menurun dengan b. Evaluasi nadi perifer dan edema tingkat keparahan
kriteria hasil : c. Ubah posisi pasien setiap 2 jam’ penyakit
 a. Tanda tanda vital dalam batas d. Mengurangi rasa sakit b. Untuk meningkatkan
normal venous return
b. Sakit kepala menurun c. Mencegah
c. Kekuatan fungsi otot komplikasi
d. Mengajarkan Teknik dekubitus’’
relaksasi

3. Resiko cedera Setelah dilakukan Tindakan a. Identifikasi fisik klien yang a. Mengurangi resiko
berhubungan keperawatan selam 3x24 jam, menyebabkan jatuh cedera
dengan penurunan diharapkan : b. Modifikasi pencahayaan, lantai, b. Membantu klien
fungsi penglihatan a. Jatuh saat berjalan berkurang dan benda sekitara memudahkan dalam
dari c. Pastikan klien menggunakan penglihatan
b. Jatuh saat melakukan alas kaki yang aman dan
personal hygiene nyaman
c. Jatuh saat bangun dari tempat
tidur
3.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
1. Resiko 19/2/2023 a. monitor kalori dan asupan makanan klien S:
ketidakseimbangan 10.00 b. monitor kecenderungan terjadinya kenaikan atau -klien mengatakan tidak nafsu makan
kadar glukosa darah penurunan BB pada klien - klien mengatakan perut terasa mual
c. menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dan ingin muntah
dibutuhkan oleh klien untuk memenuhi kebutuhan gizi
d. berkolaborasi dengan ahli diet O:
-klien masih tampak lemas
-klien makan ½ porsi

A:
-ketidakseimbangan nutrisi belum
teratasi

P:
-lanjutkan diet makan, dan pantau
pemenuhan nutrisi klien
-beri makan dalam porsi kecil tapi
sering
-motivasi klien untuk menghabiskan
makanannya
-kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian diet

2 Ketidakefektifan 19/2/2023 a. memonitor TTV dan GDS S :

perfusi jaringan 11.’00 b. posisikan klien dengan posisi semi fowler
perifer c. memonitor rangsangan kepala
d. memonitor sianosis sentral dan perifer
e. ajarkan Teknik relaksasi napas dalam
e. kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat
-klien mengatakan badannya lemas
-klien mengatakan kepalanya masih
pening
- klien mengatakan kakinya berkurang
 O:
-klien tampak lemas
-kesadaran compos mentis
- TTV
TD : 160/80
Suhu : 37,5
Nadi : 80x/i
RR :’ 20x/i
-kesemutan kaki berkurang

A:
Masalah teratasi Sebagian

P:
-lanjutkan intervensi
- beri lingkungan yang nyaman
3. Resiko cedera 19/2/2023 Mengkaji ulang adanya factor- factor resiko jatuh S :
berhubungan 13.30 kepada klien : -klien mengatakan penglihatannya baik
dengan penurunan a. Observasi penglihatan klien
sensori b. Orientasikan untuk pemakaian alat bantu O:
penglihatan c. Bantu klien dalam ambulasi atau perubahan -klien sudah tidak tampak gelisah
posisi -klien tampak lebih tenang dan nyaman
d. Atur posisi klien dengan bed yang rendah
e. Menjauhkan alat-alat yang dapat menghalangi A: masalah teratasi
aktivitas klien
f. Ciptakan lingkungan yang nyaman P:
-intervensi dihentikan
4 Resiko 20/2/2023 a. monitor kalori dan asupan makanan klien S:
ketidakseimbangan 15.00 b. monitor kecenderungan terjadinya kenaikan atau -klien mengatakan sudah nafsu makan
kadar glukosa darah penurunan BB pada klien - klien mengatakan sudah berkurang
c. menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang tetapi masih ada perut terasa mual dan
dibutuhkan oleh klien untuk memenuhi kebutuhan gizi ingin muntah
d. berkolaborasi dengan ahli diet
O:
-klien masih tampak lemas
-klien makan ½ porsi

A:
-ketidakseimbangan nutrisi teratasi
sebagian

P:
-lanjutkan diet makan, dan pantau
pemenuhan nutrisi klien
-beri makan dalam porsi kecil tapi
sering
-motivasi klien untuk menghabiskan
 makanannya
-kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian diet

5. Ketidakefektifan 20/2/2023 a. memonitor TTV dan GDS S :

perfusi jaringan 17.15 b. posisikan klien dengan posisi semi fowler
perifer c. memonitor rangsangan kepala
d. memonitor sianosis sentral dan perifer
e. ajarkan Teknik relaksasi
e. kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat
-klien mengatakan badannya lemas
-klien mengatakan kepalanya sudah
berkurang pening kepalanya
- klien mengatakan kakinya sudah
berkurang kesemutannya

O:
-klien tampak lemas
-kesadaran compos mentis
- TTV
TD : 160/80
Suhu : 36,5
Nadi : 80x/i
RR :’ 20x/i

A:
Masalah teratasi Sebagian

P:
-lanjutkan intervensi
- beri lingkungan yang nyaman
- ajarkan ROM
6. Resiko 21/2/2023 a. monitor kalori dan asupan makanan klien S:
ketidakseimbangan 15.15 c. menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang -klien mengatakan sudah nafsu makan
kadar glukosa darah dibutuhkan oleh klien untuk memenuhi kebutuhan gizi - klien mengatakan sudah tidak
d. berkolaborasi dengan ahli diet merasakan perut terasa mual muntah
 O:
-klien tampak semangat
-klien makan 1 porsi

A:
-ketidakseimbangan nutrisi teratasi

P:
-intervensi dihentikan

7 Ketidakefektifan 21/2/2023 a. memonitor TTV S :

perfusi jaringan 18.00 b. posisikan klien dengan posisi semi fowler
perifer c. memonitor rangsangan kepala
d. memonitor sianosis sentral dan perifer
e. ajarkan Teknik relaksasi napas dalam
e. kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat
-klien mengatakan badannya jauh lebih
enak
-klien mengatakan kepalanya sudah
tidak pening lagi
- klien mengatakan kakinya sudah
berkurang kesemutannya

O:
-klien tampak semangat
-kesadaran compos mentis
- TTV
TD : 140/70
Suhu : 36,5
Nadi : 80x/i
RR :’ 18x/i

A:
Masalah teratasi

P:
-intervensi dihentikan