FORMAT PENGKAJIAN

KLIEN DENGAN KONDISI SEHAT (PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL)

DAN MASALAH KEPERAWATAN RISIKO (PSIKOSOSIAL)

A. INFORMASI UMUM
a. Inisial Klien :
b. Usia :
c. Jenis Kelamin :
d. Suku :
e. Pendidikan Terakhir :
f. Pekerjaan :
g. Status Perkawinan :
h. Alamat :

i. Data Keluarga/ Genogram :

B. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

C. KONDISI/KELUHAN SAAT INI

D. PENILAIAN (RESPON) TERHADAP STRESOR (MASALAH)

a. Kognitif :
 b. Fisiologis :

c. Afektif : _
d.

e. Perilaku dan sosial :

E. SUMBER KOPING
a. Kemampuan personal :

b. Dukungan sosial :

c. Material assets :

d. Keyakinan positif :

F. MEKANISME KOPING

G. TERAPI MEDIK
H. ANALISA DATA
Data Masalah Keperawatan
Subjektif :

Objektif :

Subjektif :

Objektif :

Dst......

I. DIAGNOSA/MASALAH
KEPERAWATAN 1.
2.
3.
4.
5.

Pekanbaru,............................2020
Mahasiswa,
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
MASALAH KEPERAWATAN SEHAT (PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL)
DAN KASUS RISIKO (MASALAH PSIKOSOSIAL)

J. INFORMASI UMUM
a. Isi sesuai dengan kondisi klien
b. Buat genogram kondisi keluarga klien dan beri keterangan yang sesuai

K. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA (Sehat dan Risiko)

 Uraikan riwayat kesehatan klien, sesuaikan dengan usia klien saat ini (jika perlu
dimulai dari proses kehamilan s.d usia saat ini)
 Jika ada masalah kesehatan sebutkan
 Termasuk riwayat imunisasi, riwayat penyakit keturunan/genetik, penyakit fisik
yang pernah diderita, riwayat hospitalisasi, riwayat cedera/trauma fisik, trauma
psikologis/sosial, kehilangan, terpapar zat kimia/radiasi, gangguan nutrisi,
riwayat merokok/alkohol/NAPZA.

L. KONDISI/KELUHAN SAAT INI (stresor)

 SEHAT: Jelaskan kondisi/kemampuan klien saat ini, saat usia sekarang ini.
(bukan keluhan, keluhan untuk kasus risiko).
 RISIKO :Jelaskan kondisi/keluhan klien saat ini, dapat berupa penyakit fisik,
kondisi psikologis, maupun sosialnya.
o Psikologis : berbagai masalah psikologis, seperti ketakutan, trauma, dan
kondisi lain yang perlu bantuan untuk adaptasi. Berikan penjelasan yang
spesifik.
o Sosial : dikaitkan dengan kehilangan anggota keluarga, kehilangan pekerjaan,
tempat tinggal, dan harta benda sehingga kehidupan sosial klien terganggu.
o Fisik : dikaitkan dengan masalah kesehatan secara fisik, seperti kehilangan
anggota tubuh, penyakit akut, kronik, terminal, dll sebutkan penyakitnya
(diagnosa medis).
 Jelaskan sudah berapa lama keluhan ini dirasakan.

M. PENILAIAN (RESPON) TERHADAP STRESOR/MASALAH (kondisi/keluhan)

a. Kognitif : jelaskan apa yang klien pikirkan terkait stresor (kondisinya/keluhan)
yang dirasakan saat ini.
b. Fisiologis : jelaskan apakah stresor (kondisi/keluhan) klien saat ini
mempengaruhi kesehatan secara fisik atau perubahan-perubahan secara
fisiologis akibat stresor saat ini (misal TTV, pola tidur, pola makan, dll)
c. Afektif : jelaskan apa yang klien rasakan terkait stresor (keluhan/kondisinya)
saat ini, berhubungan dengan aspek emosi (sedih, marah, menangis,
bahagia, dll).
 d. Perilaku dan sosial : jelaskan apa yang klien lakukan terkait kondisinya saat ini,
apakah perilaku klien berubah karena kondisinya saat ini, bagaimana
hubungan sosial klien sejak mengalami masalah ini, apakah kondisi klien saat
ini mengakibatkan perubahan tingkat ekonomi/pekerjaan klien.

N. SUMBER KOPING
a. Kemampuan personal : jelaskan apa yang klien ketahui tantang solusi/tindakan
untuk mengatasi stresor (keluhan/kondisi) saat ini.
b. Dukungan sosial : jelaskan dukungan sosial apa saja yang diterima klien dalam
mengatasi stresornya, siapa saja yang memberikan dukungan pada klien (misal :
keluarga, ortu, kelompok sebaya, kelompok tertentu, kader kesehatan, dan
kelompok sosial lain-lain).
c. Material assets : jelaskan bagaimana kondisi ekonomi keluarga, adakah
asuransi/jaminan kesehatan klien, bagaimana kemampuan akses terhadap
pelayanan kesehatan, adakah kendala?
d. Keyakinan positif : jelaskan bagaimana keyakinan diri klien terhadap
stresor/kondisinya saat ini (masalah yang dihadapi) apakah akan teratasi atau
sebaliknya, keyakinan klien pada petugas kesehatan

O. MEKANISME KOPING
Jelaskan apa yang dilakukan klien saat ini dalam menghadapi atau mengatasi
masalahnya secara umum.

P. TERAPI MEDIK
Uraiakan terapi medis dan dosisnya yang diterima klien sesuai dengan kondisinya
saat ini (jika ada)

Q. ANALISA DATA
Lakukan analisa data sesuai dengan hasil pengkajian.

R. DIAGNOSA/MASALAH KEPERAWATAN
Tuliskan daftar diagnosa/masalah keperawatan sesuai dengan analisa data dan
prioritasnya. Masalah keperawatan kasus psikososial meliputi :
1. Ansietas (cemas)
2. Gangguan citra tubuh
3. Harga diri rendah situasional
4. Ketidakberdayaan
5. Keputusasaan