Penjelasan:

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat,
diagnosa medis, nomor rekam medis, tanggal dan jam masuk RS
b. Identitas Penanggungjawab
Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku/bangsa, pendidikan terakhir, pekerjaan,
alamat, hubungan dengan klien

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan utama, alasan masuk RS, faktor pencetus, lamanya keluhan, timbulnya keluhan
(bertahap, mendadak), upaya yang dilakukan untuk mengatasi, faktor yang memperberat.

3. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang)
b. Kecelakaan
c. Pernah dirawat: (penyakit, operasi, waktu)
d. Alergi (obat atau lainnya)
e. Imunisasi

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Susunan kesehatan keluarga (Genogram 3 Generasi)
b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (Dx. Medis yang berhubungan
dengan penyakit klien)
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga (Dx. Medis yang berhubngan dengan
penyakit klien)

5. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

a. Kebersihan rumah dan lingkungan
b. Kemungkinan terjadinya bahaya

II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (Data Fokus)

Pela kesehatan fungsional diisi dengan data sebelum sakit dan setelah sakit
1. POLA PRESEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Menjelaskan tentang pola yang dipahami pasien tentang kesehatan dan bagaimana
kesehatannya dikelola
a. Persepsi klien tentang kesehatan diri
b. Pengetahuan dan persepsi klien tentang penyakit dan perawatannya
c. Upaya yang bisa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan (gizi/makanan yang
kuat, pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi, dll)
d. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan (apa yang dilakukan pasien bila
sakit, kemana pasien bisa berobat bila sakit)
7