PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

STIKes HANG TUAH PEKANBARU
T.A. 2019/2020

FORMULIR PENGKAJIAN KLIEN DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

SEHAT/RESIKO DI KOMUNITAS

I. INFORMASI UMUM
Nama KK :
Nama Klien (inisial) :
Hubungan dengan KK :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :

II. KELUARGA
a. Genogram

b. Tipe Keluarga (tingkat perkembangan keluarga)

c. Fungsi Perawatan kesehatan dalam keluarga
III.KELUHAN SAAT INI
(Kemampuan yang telah dicapai dan belum dicapai sesuai dengan tahapan tumbuh
kembang, mulai dari kehamilan hingga usia saat ini. Jika terdapat masalah resiko
psikososial, kaji lamanya sakit, reaksi klien terhadap sakit, apakah ada pengaruh terhadap
hubungan social dan perubahan ekonomi)
IV. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA
(Pengkajian dilakukan dengan pendekatan tumbuh kembang, dimulai dari saat kehamilan
klien sampai usia saat ini, riwayat imunisasi, gangguan penyakit fisik yang pernah
dialami, penyakit keturunan, riwayat hospitalisasi, dll)
V. REAKSI TERHADAP MASALAH, SUMBER KOPING dan MEKANISME
KOPING
(Uraikan bagaimana penilaian klien terhadap stress, bagaimana reaksi klien terhadap
stress yang datang, apa yang dilakukan klien ketika masalah datang, siapa/apa yang
menjadi sumber koping ketika mengatasi masalah)
 VI. ANALISA DATA

Masalah Keperawatan Data

Subjektif

Objektif
VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Perkembangan Psikososial (sehat)

B. Masalah Psikososial

C. Diagnosa Medik :

Terapi Medik :