Diagnosis Resiko

No :
Resiko

UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA

SCANNING ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN Ny. N DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI
di RSU PRATAMA, NIAS UTARA

Tgl MRS : 02 November 2020

Ruangan I :
Ruangan II :
Ruangan III :
Mulai diRawat Mahasiswa : 03 November 2020
Pindah/Pulang :
Lama dirawat Residen :
No. RM :

OLEH:
ARNIAT SISWI NAZARA (180204001)
PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS FARMASI DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. N DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI DI RSU PRATAMA, NIAS UTARA

Inisial Klien : Ny.N Keluhan Utama saat MRS :

Usia : 40 th keluhan semenjak di tinggal bapak klien sering melamun, sulit tidur, klien
bicara sendiri, bicara tidak nyambung, suka keluyuran, tidak mau makan dan
mandi ± 6 bulan tidak minum obat.
No Reg :
Tgl MRS : 02 november 2020
Tgl Masuk
Ruangan I :
Ruangan II :
Ruangan III :
Tgl Pengkajian : 03 november 2020
Alamat : Lawira Satua

1. FAKTOR PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI

FAKTOR PREDISPOSISI FAKTOR PRESIPITASI STRESSOR

Nature Origin Number –
Timing
Biologi IInternal Saat ini
keluarga klien tidak ada yang mengalami  Tidak ada riwayat Defisit
keturunan (Kondisi Perawatan diri
gangguan jiwa. Sejak Bapakya meniggal
 kesehatan secara umum Berhias diri
dunia pasien terlihat sering melamun, baik.
 Riwayat hospitalisasi,
murung, tidak mau makan dan mandi, Eksternal
mengalami tindakan medik
mandi harus disuruh. Pasien tidak pernah
megalami aniaya fisik maupun kejadian
 yang tidak menyenangkan.
3. Kondisi kesehatan secara umum

 Tanggal terakhir pemeriksaan

 Tidak ada komplikasi
 Gaya hidup sehat (tidak merokok,
alkohol, obat dan zat adiktif)

   Keadaan Umum
Penampilan                  :
Klien terlihat tidak rapi : klien tidak
berhias, tidak memotong kuku, dan jarang
menggosok gigi harus disuruh, makan dan
mandi harus disuruh, pakaian kusut, rambut
tidak disisir, rambut berketombe.
.
Kesadaran                  
          Kualitas                 : compos mentis
    
 FAKTOR PREDISPOSISI FAKTOR PRESIPITASI STRESSOR
Nature Origin Number –
Timing
Psikologi  Pertahanan Internal Saat ini Defisit
1.     psikologi : tidak Perawatan diri
tidak pernah minum obat, dalam mampu berinteraksi Berhias diri
dengan org lain
keluarga klien tidak ada yang  Self control : tidak
mengalami gangguan jiwa. Sejak mampu menjaga
penampilan diri
Bapakya meniggal dunia pasien
terlihat sering melamun, murung,
tidak mau makan dan mandi, mandi
harus disuruh. Pasien tidak pernah
megalami aniaya fisik maupun
kejadian yang tidak menyenangkan.

Sosioal Ekternal Saat ini

a. Orang dekat : orang
d. Masalah dengan dukungan
yang dekat dengan klien
kelompok
yaitu Bapak dan Ibunya.
Klien tidak dapat
b. Peran serta dalam
bersosialisasi dengan klien
kegiatan kelompok /
lain, keluarga maupun
 masyarakat : klien perawat.
selama sakit tidak ikut
e. Masalah berhubungan
kegiatan bermasyarakat.
dengan lingkungan
c. Hambatan dalam
Klien jarang bergaul dan
berhubungan dengan
haya memiliki sedikit
orang lain : di rumah
teman, klien lebih suka
sakit klien jarang
berdiam di dalam rumah.
berkomunikasi dengan
temanya dan perawat, f. Masalah dengan
klien tidak koperatif pendidikan
klien suka diam dan
Klien mengatakan bahwa
menyediri
dirinya kecewa hanya
sempat sekolah sampai
SPIRITUAL
SMP dan klien tidak dapat
PIRITU
a. Nilai dan keyakinan : melanjutkan sekolah lagi
klien berkeyakinan karena masalah biaya.
beragama islam.
g. Masalah dengan pekerjan
b. Kegiatan ibadah : klien
Klien dulu pernah bekerja
selam dirumah sakit jiwa
di toko tetapi klien keluar
tidak pernah melakukan
karena tidak betah dengan
 ibadah tempat kerjanya dan suka
dihina teman-temanya.

h. Masalah dengan
perumahan

Klien menganggap
tetangganya tidak
menyukainya dan
meyepelekan dirinya dan
menghina klien jelek.

Genogram: Keterangan Genogram :

Tidak ada masalah hubungan dengan anggota keluarga lain,
keluarga saling mendukung
Ayah meninggal

40
TH
 Keterangan: : garis perkawinan
: perempuan : tinggal serumah dengan klien
: laki-laki : meninggal
: klien
: cerai
: garis keturunan

2. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR

 DIAGNOSA
STRESSO
KOGNITIF AFEKTIF FISIOLOGIS PERILAKU SOSIAL KEPERAWA
R
TAN
Perawatan . Stressor sebagai Afek Klien  TB : Klien tidak  tidak percaya diri Deficit
diri, tantangan untuk untuk bergaul perawatan diri
Datar saat 156 cm BB megetahui tentang
menghias berkembang karena klien sering Berhias diri
diri, diajak berbicara : 50kg cara perawatan diri
dihina oleh
Klien tidak megetahui tentang sedih  berhias memotong
makan tetangganya
tentang cara mengatasi dan senang 3x sehari, kuku).  klien selama sakit
masalah yang dihadapi makan kien
tidak ada klien sering tidak ikut kegiatan
baik, makan
( masalah defisit perubahan melamun, sulit bermasyarakat.
habis 1 porsi
perawatan diri berhias roman muka,  BAB 1x tidur, klien bicara  klien jarang
memotong kuku) tidak ada respon saat sehari, BAK sendiri, bicara tidak berkomunikasi
kurang lebih 4
mengetahui bila setelah diwawancara nyambung, suka dengan temanya dan
– 5x sehari
mandi akan terasa pandangan tidak  mandi keluyuran, tidak perawat,
nyaman dan segar namun mau melihat 2x sehari mau makan dan
klien merasa malas untuk  tidur 7-8
yang mengajak mandi ± 6 bulan
melakuan perawatan diri. jam, siang hari
berbicara, tidak minum obat.
sekitar 1-2 jam
pandangan
tidur nyenyak.
kosong.

3. SUMBER KOPING
 DIAGNOSA MATERIAL
PERSONAL ABILITY SOSIAL SUPPORT BELIEF TERAPI
KEPERAWATAN ASSET
Defisit perawatan Klien tampak lesu, dapat bergerak 1. Klien dulu Nilai dan Terapi
diri 1. Orang dekat : pernah bekerja di keyakinan : Rehabilitasi
dan berjalan dengan bebas namun
toko tetapi klien klien dan TAK
orang yang
gerakan pelan-pelan. Selama di keluar karena tidak
berkeyakinan
dekat dengan betah dengan
Rumah Sakit klien untuk melakukan beragama
tempat kerjanya
klien yaitu islam
aktivitas sehari-hari seperti mandi, dan suka dihina
Bapak dan teman-temanya
menggosok gigi, keramas, makan
2. Klien
Ibunya.
dan mengikuti senam namun harus
mengatakan dan
di motivasi oleh perawat. 2. Peran serta meyadari bahwa
dalam kegiatan keluarganya
kelompok / adalah keluarga
Klien terlihat tidak rapi : klien tidak
masyarakat : tidak mampu.
berhias, tidak memotong kuku, dan
klien selama
jarang menggosok gigi harus
sakit tidak ikut
disuruh, makan dan mandi harus
kegiatan
disuruh, pakaian kusut, rambut tidak
bermasyarakat.
disisir, rambut berketombe.
3. Hambatan dalam
berhubungan
dengan orang
lain : di rumah
sakit klien
 jarang
berkomunikasi
dengan temanya
dan perawat,
klien tidak
koperatif klien
suka diam dan
menyediri

4. MEKANISME KOPING

ANALISA/KESAN
UPAYA YANG DILAKUKAN
KONSTRUKTIF DESTRUKTIF
 1. Klien tidak dapat
1. Klien mengatakan bersosialisasi
puas menjadi dengan klien lain,
anakayahnya. Karena keluarga maupun
klien merasa bisa perawat.
membimbing adiknya 2. Klien jarang
untuk merawat ayahya bergaul dan haya
yang sedang sakit dan memiliki sedikit
membantu ibunya untuk teman, klien lebih
menyelesaikan suka berdiam di
pekerjaan rumah. dalam rumah.
3. Klien mengatakan
bahwa dirinya
kecewa hanya
sempat sekolah
sampai SMP dan
klien tidak dapat
melanjutkan
sekolah lagi karena
masalah biaya.
4. Klien dulu pernah
bekerja di toko
 tetapi klien keluar
karena tidak betah
dengan tempat
kerjanya dan suka
dihina teman-
temanya.
5. Klien menganggap
tetangganya tidak
menyukainya dan
meyepelekan
dirinya dan
menghina klien
jelek.
6. Klien mengatakan
dan meyadari
bahwa keluarganya
adalah keluarga
tidak mampu.
5. STATUS MENTAL
1. Penampilan Klien terlihat tidak rapi : klien tidak berhias, tidak memotong kuku, dan jarang menggosok gigi harus
disuruh, makan dan mandi harus disuruh, pakaian kusut, rambut tidak disisir, rambut berketombe
2. Pembicaraan klien masih kacau dan kadang tidak nyambung, tidak fokus dan pelan
3. Aktivitas motorik Klien tampak lesu, dapat bergerak dan berjalan dengan bebas namun gerakan pelan-pelan. Selama di
Rumah Sakit klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari seperti mandi, menggosok gigi, keramas,
makan dan mengikuti senam namun harus di motivasi oleh perawat.

4. Interaksi selama wawancara Saat wawancara klien mau diajak komunikasi, kontak mata kurang fokus / tidak fokus pada lawan
bicara, klien tidak mampu diajak bicara terlalu lama dan biasanya klien minta untuk menghindar atau
megakhiri percakapan.
5. Alam perasaan Tampak senang
6. Afek Afek Klien Datar saat diajak berbicara tentang sedih dan senang tidak ada perubahan roman muka, ada
respon saat diwawancara pandangan tidak mau melihat yang mengajak berbicara, pandangan kosong.
7. Persepsi Tidak terdapat kelaianan dalam persepsi seperti hallusinasi dll
8. Isi pikir Tidak terjadi gangguan isi pikir seperti obsesi dan waham
9. Proses pikir Pada saat wawancara klien mampu menjawab apa yang ditanyakan oleh perawat namun sesekali
 pertanyaan yang di berikan harus di ulangi.
10. Tingkat kesadaran Klien terkadang tampak bingung, menjawab pertanyaan tidak konsisten.
11. Daya ingat Klien mampu mengingat-ingat kegiatan-kegiatan yang dilakukan dirumah, Orang-orang terdekat dan
pada saat diantar ke RSJ Dr. Amino GondoHutomo.
12. Kemampuan berhitung Kemampuan berhitung klien cukup baik, klien dapat berkonsentrasi dan mampu berhitung sederhana.
Contoh menghitung 1 – 10
13. Penilaian Klien mampu mengambil keputusan diantara dua hal, yaitu saat ditanya mau ibadah apa mandi
dulu?.Klien mengatakan mandi dulu agar ketika ibadah klien dalam keadaan bersih baru makan.
14. Daya tilik diri Klien mengingkari kalu dirinya sakit jiwa.

6. DIAGNOSA DAN TERAPI

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN TERAPI DIAGNOSA MEDISDAN TERAPI MEDIS

KEPERAWATAN
 Diagnosa Medis : Skizofernia
Diagnosa keperawatan Terapi medis
1. Defisit perawatan diri
1. Trihaksiphenidil 3x 2 mg
2. Harga diri rendah
2. Ziozapin 2x 12,5 mg
3. Isolasi sosial
3. Kalxefin 1x 20 g
4. Koping individu tidak efektif
-

Terapi keperawatan :
Dx : defisit perawatan diri
Terapi Rehabilitasi
Terapi TAK
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA LANJUT PADA KLIEN Ny.N DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI

1. Identitas :
Klien

Nama : Ny.N

Umur 40 th
:

2. Hasil Pengkajian
Faktor Predisposisi
: Klien sebelumnya pernah dirawat di Rs Jiwa sampai 3 kali kurang lebih 6 bulan tidak pernah
minum obat, dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Sejak Bapakya
meniggal dunia pasien terlihat sering melamun, murung, tidak mau makan dan mandi, mandi harus
disuruh. Pasien tidak pernah megalami aniaya fisik maupun kejadian yang tidak menyenangkan.

Faktor Presipitasi
a. psikologi
: pasien terlihat sering melamun, murung, tidak mau makan dan mandi, mandi harus disuruh. Pasien
tidak pernah megalami aniaya fisik maupun kejadian yang tidak menyenangkan.
b. sosial
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : di rumah sakit klien jarang berkomunikasi
dengan temanya dan perawat, klien tidak koperatif klien suka diam dan menyediri

Tanda dan Gejala : :

1. Kondisi Fisik :
1. Tanda Vital
 TD : 120/70 mmHg
N : 82x / menit
S : 36°C
RR : 20x/menit

2. Ukuran

TB : 156 cm BB : 50kg

3. Keluhan Fisik : klien tidak ada memiliki keluhsn fisik

2. Kondisi Psikososial :
a. Respon Pikiran : Klien megatakan meyukai anggota tubuh pada bagian hidung dan tidak menyukai bagian anggota
tubuhnya yaitu gigi karena giginya ompong.

b. Respon Perasaan : Klien mengatakan perasaannya pada hari ini senang

c. Respon perilaku : KLien tampak lesu,diam dan menyendiri

d. Respon sosial : Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : di rumah sakit klien jarang berkomunikasi
dengan temanya dan perawat, klien tidak koperatif klien suka diam dan menyediri

Sumber Daya
a. Klien :
 b. Keluarga :

c. Kelompok :

d. Masyarakat :

3 Diagnosa Medis :
Terapi Medis : Terapi medis
Trihaksiphenidil 3x 2 mg
Ziozapin 2x 12,5 mg
Kalxefin 1x 20 g

4 Diagnosa Keperawatan :
1. Defisit perawatan diri

2. Harga diri rendah

3. Isolasi sosial

4. Koping individu tidak efektif

Tindakan Keperawatan :

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP

Ds : klien mengatakan jarang berkomunikasi dengan teman-temanya, klien suka
menyendiri di kamarnya.
Do : klien tidak kooperatif tidak ada kontak mata pandangan tidak fokus jika di
ajak berbicara, klien tidak dapat bersosialisasi dengan teman, klien mampu
membina hubungan saling percaya dengan perawat dan teman-temanya.
Diagnosa Keperawatan : Defisit Keperawatan Diri
Tindakan Sp 1:
 Beri salam setiap berinteraksi
 Perkenalkan nama, nama panggilan, nama kesukaan
 Tanya masalah dan perasaan hari ini
 Buat interaksi yang jelas
 Dengar ungkapan perasaan klien
 Penuhi kebutuhan dasar pasien
Ds: klien mengatakan jika mau mandi harus disuruh dulu oleh perawat, klien
mengatakan makan harus disuruh oleh perawat baru mau makan, rambut jarang
disisir.
S : klien jarang berbicara dengan teman-temanya klien
lebih suka menyendiri di kamarnya.
O : klien tidak kooperatif tidak ada kontak mata
pandangan tidak fokus jika di ajak berbicara, klien tidak
dapat bersosialisasi dengan teman, klien mampu
membina hubungan saling percaya dengan perawat dan
teman-temanya.
A : klien mampu membina hubungan saling percaya
dengan perawat dan teman-temanya.
P : agar klien mampu berlatih cara berkenalan dengan
teman-teman sesuai jawal yaitu sering dilakukan
berulang kali.
S : klien mengatakan jika mau mandi harus disuruh dulu
oleh perawat.
O : saat di rs pasien mampu melakukan cara-cara
perawatan diri yang baik jika di suruh oleh perawat.