JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA I Nomor :

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS Tanggal terbit : dd/mm/yy

PENGKAJIAN INTRANATAL Revisi ke- : 00

Nama Mahasiswa : NIM :

Tanggal Masuk : 29 November 2017

Jam Masuk : 06.00 WIB
Ruang /Kelas : VK

Pengkajian
Tanggal : 29 November 2017
Jam : 15.30 WIB
 
I.          IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny Y Nama Suami : Tn. S
Umur : 28 tahun Umur : 35 thn
Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Alamat : Gg. Harapan III Alamat : Gg. Harapan III

Diagnosa Medis : G2P1A0 Aterm

Alasan Masuk RS : perut nyeri kontraksi

II.        DATA KESEHATAN

1. Tinggi Badan : 160 cm      
Bearat Badan : (sekarang 74 kg) (sebelum hamil :76 kg)
2. Masalah kesehatan khusus
Gula darah tinggi
3. Obat-obatan yang dikonsumsi
Vitamin
4. Riwayat alergi, sebutkan :
Tidak ada
5. Diet khusus
Tidak ada
6. Penggunaan alat bantu
Tidak ada
7. BAB       :1x/hari, masalah :tidak ada
8. BAK   :6x/hari, masalah : tidak ada
9. Kebiasaan waktu tidur : menonton tv

III.       DATA MATERNITAS

1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya
2. G2P1A0
3. Usia Kehamilan :39 minggu
4. HPHT : 23 Maret 2017
5. Data anak :
Masalah
Jenis Cara Penolong Tempat Keadaan
No BB lahir selama Umur
Kelamin Lahir Persalinan Persalinan sekarang
persalinan
Sudah
1 Laki laki normal Bidan RS Ciawi 2600 gr - -
meninggal

 
 3            
 
 
6. Mengikuti antenatal care (kunjungan)    : ya, 3 kali
7. Masalah kehamilan / persalinan yang lalu :
Jarak antara ketuban pecah dengan bayi lahir sangat lama, dan bayi meninggal setelah 10
hari dilahirkan
 8. Masalah kehamilan sekarang :
Trimester I    : Mual
Trimester II   : Nyeri punggung
Trimester III  : Nyeri perut karena kontraksi
9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang timbul : tidak ada
10. Rencana KB setelah kehamilan ini : tidak ada
11. Makanan bayi sebelumnya : Tidak ada, anak petama meninggal
12. Pendidikan kesehatan yang ingin didapatkan selama perawatan : cara menyusui /
perawatan payudara / perawatan perineum / senam nifas / kontrasepsi / lainnya,
sebutkan : cara memandikan bayi
13. Yang diharapkan membantu selama kelahiran bayi ini : suami / orang tua / lainnya,
sebutkan : suami
 
IV.      RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai kontraksi, tanggal 29 November 2017 jam 04.30
2. Kontraksi saat ini : 4 .x/menit, kekuatan : kuat
3. Mulai pengeluaran per vaginam, tanggal :29-11-2017 jam : 18.00
berupa : cairan ketuban jernih
4. DJJ : 140 .x/menit, kekuatan : kuat
5. TB : 160 cm, BB : (sekarang) : 74 kg (sebelum hamil) : 76 kg
6. BP : 110/70 mmHg, N :80x/menit, RR : 20x/menit, T : 36,5˚C
7. Ekstremitas : tidak ada edema
8. Pemeriksaan dalam
Jam  : 15.00
Oleh : Bidan
Hasil : portio tebal lunak, pembukaan 2 cm
Ketuban : utuh / pecah, pecah tanggal 29-11-2017 jam 18.00
Warna: putih bening
9. Pemeriksaan penunjang
Hari/Tanggal/Jam Jenis Terapi Hasil Interpretasi
 Selasa  Darah lengkap:    
28-11-2017 -Hemoglobin 9,7
-Leukosit 9.000
-Hematokrit 30
-Trombosit 226.000
-HbsAg Negatif
GDS 191

Urine :
-warna kuning
-Urobilinogen <2,0
Epitel skuamosa Positif
Epitel bulat Negatif
Le 7-8
ER 0-2
Silinder Negatif
Kristal Negatif
Jamur Negatif
Le esterase +1
Nitrit Negatif
Kejernihan Agak keruh
Berat jenis 1.015
pH 6,0
Protein Negatif
Glukosa +2
Keton +1
Bilirubin Negatif
Darah Negatif
 Bakteri +1
Lain lain Negatif

10. Terapi yang diberikan

Hari / Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi
/ Jam Pemberian
Rabu /29-11- Ringer Laktat + IV 500 ml + 20IU RL : resusitasi, diare, luka
2017 oxytosin 20 IU bakar,gagal ginjal akut
Oxytocin : untuk wanita yang akan
melahirkan dan menghentikan
perdarahan pasca partum

Rabu/29-11- Lydocain IM 50 mg/ml Anestesi lokal dan terapi akut

2017 untuk aritmia ventrikuler karena
infark miokard. Analgesik topikal.

 
V.    DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga / bulan : Rp > 1.000.000
2. Perasaan ibu tentang kehamilan ini : sangat bahagia akhirnya anaknya akan segera
hamil, tetapi takut jika anaknya akan meninggal seperti anak pertama
3. Perasaan pasangan tentang kehamilan ini : sangat bahagia dan menantikan anaknya
4. Respon sibling terhadap kehamilan ini : semakin harmonis

  

VI.  DATA PERSALINAN (Observasi)

 KALA I
Hari/tanggal Jam Kontraksi DJJ
Rabu/ 29 13.00 2 x 10’ 20” 123 x / menit
November 16.40 3 x 10’ 30” 144 x / menit
2017 19.00 3 x 11’ 35” 144 x / menit
 DATA BAYI BARU LAHIR

Hari/tanggal lahir : 30 November 2017 Jam : 19.30

Jenis kelamin : laki laki Lingkar kepala : 35 cm
Berat badan : 3200 gram Lingkar dada : 34 cm
Panjang badan : 48 cm

APGAR score            :
No Tgl / jam Karakteristik yang dinilai Menit ke 1 Menit ke 5
1 30 November 2017 19.30 Denyut jantung 2 2
Pernafasan 2 2
Refleks 2 2
Tonus otot 2 2
Warna kulit 1 2
Jumlah total 9/10 10/10

ANALISA DATA
Nama Klien/Umur : Ny. Y (28tahun) No. Register : 00031462
Ruangan/No.Kamar : Ruang Bersalin

ANALISA DATA KALA I

No. Data Etiologi Masalah

DS :
1. Klien mengatakan nyeri dan perineum dilatasi serviks Nyeri melahirkan
terasa tertekan

DO :
 Ekspresi wajah klien meringis
 Klien berposisi miring untuk
mengurangi nyeri
 Uterus teraba bulat

2. DS:
Klien mengatakan khawatir dengan
akibat dari kondisi yang dihadapi Kekhawatiran mengalami Ansietas
Sulit berkonsentrasi dan merasa tidak kegagalan
berdaya
DO :
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak tegang
 Klien sulit tidur

ANALISA DATA KALA II

 No. Data Etiologi Masalah
1. DS :
Klien mengatakan nyeri dan perineum Pengeluaran janin Nyeri melahirkan
terasa tertekan klien ingin mengejan
tetapi tidak di saran oleh bidan
DO :
 Ekspresi wajah klien meringis
 Uterus teraba bulat

ANALISA DATA KALA III

No. Data Etiologi Masalah
1. DS :
Tidak ada keluhan Trauma : rupture grade II Risiko perdarahan
di perineum
DO :
 Perdarahan keluar ±250cc
dengan warna merah segar

ANALISA DATA KALA IV

No. Data Etiologi Masalah
1. DS :
Klien mengatakan tidak nyaman ada efek prosedur invasif, Resiko infeksi
jahitan di vagina ketidakkuatan pertahanan
tubuh primer : kerusakan
DO : integritas kulit
 Ada luka jahitan episiotomi

2. DS :
Klien mengatakan tidak nyaman trauma perineum selama Ketidaknyamanan
setelah melahirkan karena ada luka persalinan dan kelahirkan pasca partum
jahit

DO:
 Klien tampak meringis
 Terdapat kontraksi uterus
 Ada luka episiotomi
 Klien terkadang merintih

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien/Umur : Ny. Y (28tahun) No. Register : 00031462
Ruangan/No.Kamar : Ruang Bersalin

DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA I

No.
Dx Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf
Ditemukan Teratasi
1. Nyeri melahirkan berhubungan 29 – 11 – 2017 30-11-2017 Kelompok
dengan dilatasi serviks
2. Ansietas berhubungan dengan 29 – 11- 2017 30-11-2017 Kelompok
kekhawatiran mengalami kegagalan

DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA II

No.
Dx Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf
Ditemukan Teratasi
1. Nyeri melahirkan berhubungan 29 – 11 – 2017 30-11-2017 Kelompok
dengan pengeluaran janin

DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA III

No.
Dx Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf
Ditemukan Teratasi
1. Risiko perdarahan berhubungan 29 – 11 – 2017 30-11-2017 Kelompok
dengan trauma : rupture grade II di
perineum

DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA IV

No.
Dx Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf
Ditemukan Teratasi
1. Resiko infeksi berhubungan dengan 29 – 11 – 2017 30-11-2017 Kelompok
efek prosedur invasif,
ketidakkuatan pertahanan tubuh
primer : kerusakan integritas kulit
Ketidaknyamanan pasca partum
2. berhubungan dengan trauma 29 – 11- 2017 30-11-2017 Kelompok
perineum selama persalinan dan
kelahirkan

RENCANA KEPERAWATAN
 Nama Klien/Umur : Ny. Y (28tahun) No. Register : 00031462
Ruangan/No.Kamar : Ruang Bersalin

RENCANA KEPERAWATAN KALA I

N
Diagnosa Paraf dan
o. Tujuan dan Rencana
Tanggal Keperawatan Rasional Nama
D Kriteria Hasil Tindakan
(PES) Jelas
x
29/11/2017 1 Nyeri melahirkan Setelah dilakukan 1. Kaji kontraksi 1. Untuk mengetahui Kelompo
kemajuan
berhubungan dengan tindakan uterus dan k
persalinan dan
dilatasi serviks keperawatan ketidaknyama ketidaknyamanan
yang dirasakan
selama 2x 24 jam nan
ibu
nyeri melahirkan
2. memungkinkan
berkurang dengan 2. Jelaskan
lebih banyak
kriteria hasil : metode alternative yang
dimiliki oleh ibu,
Klien dapat pereda nyeri
oleh karena
mengontrol nyeri yang ada dukungan kepada
ibu untuk
melahirkan seperti
mengendalikan
relaksasi, rasa nyerinya
massage,
pemberian
posisi,

3. Lakukan 3. nyeri persalinan

bersifat sangat
perubahan
individual
posisi sesuai sehingga posisi
nyaman tiap
dengan
individu akan
keinginan ibu, berbeda, miring
kiri dianjurkan
tetapi jika
karena
ingin di memaksimalkan
curah jantung ibu
tempat tidur
anjurkan
untuk miring
ke kiri

Ansietas Setelah dilakukan 1.memberikan Kelompo

 2 berhubungan dengan tindakan 1.Kaji tingkat informasi dasar, k
dan penyebab ansietas
keperawatan
ansietas,
selama 2x 24 jam kesiapan untuk
melahirkan
anisetas teratasi
anak, latar
Dengan kriteria belakang
budaya
hasil :
2.Pola kontraksi
Ibu tampak rileks 2. Pantau pola hipertonik atau
kontraksi hipotonik dapat
ibu kooperatif
uterus, terjadi bila stres
dalam teknik laporkan menetap dan
disfungsi memperpanjang
relaksasi dan napas
persalinan pelepasan
dalam, katekolamin
ibu melaporkan
3.Stres, rasa takut
cemas 3. Anjurkan klien dan ansietas
untuk mempunyai efek
berkurang,TTV
mengungkapk yang dalam pada
dalam batas normal an perasaan, proses persalinan,
masalah dan sering
rasa takut memperlama fase
pertama

4.Memantau keadaan
4. Pantau TTV klien
sesuai indikasi

RENCANA KEPERAWATAN KALA II

Tanggal N Diagnosa Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional Paraf dan
 o.
Keperawatan Nama
D Kriteria Hasil
(PES) Jelas
x
29/11/2017 1 Nyeri melahirkan Setelah dilakukan 1. Mengajarkan 1. Klien mampu Kelompo
berhubungan dengan tindakan dan memotivasi mengontrol k
pengeluaran janin keperawatan selama untuk napas nyeri
2x 24 jam nyeri dalam dan
melahirkan teknik napas
berkurang dengan dalam
kriteria hasil :
Klien dapat
mengontrol nyeri
melahirkan

RENCANA KEPERAWATAN KALA III

Tanggal N Diagnosa Tujuan dan Rencana Rasional Paraf dan
 o.
Keperawatan Nama
D Kriteria Hasil Tindakan
(PES) Jelas
x
29/11/2017 1 Risiko perdarahan Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Melihat apakah Kelompo
ada tanda-tanda
berhubungan dengan tindakan keluarnya k
infeksi, jika ada
trauma : rupture keperawatan selama perdarahan lapor dokter
grade II di perineum 2x 24 jam Risiko
2. Anjurkan 2. Agar pendarahan
perdarahan tidak
tidak bayak yang
klien untuk
aktual dengan keluar
sering
kriteria hasil :
memakan
Perdarahan dalam
sayur
batas normal

RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

Tanggal N Diagnosa Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional Paraf dan
 o.
Keperawatan
D Nama
(PES) Kriteria Hasil
x Jelas
29/11/2017 1 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1.Lakukan 1. Membantu Kelompo
k
berhubungan dengan tindakan perawatan parienal meningkatkan
efek prosedur keperawatan selama setiap 4 jam. kebersihan ,
invasif, ketidak 2x 24 jam Risiko
kuatan pertahanan infeksi tidak aktual
tubuh primer : dengan kriteria hasil
kerusakan integritas : 2.Ajarkan cara 2.mencegah
kulit Tidak ada tanda cebok yang benar terjadinya infeksi
tanda infeksi

2 Ketidaknyamanan Setelah dilakukan 1.Edukasi untuk 1.Mengurangai rasa

Kelompo
pasca partum tindakan kompres hangat tidak nyaman k
berhubungan dengan keperawatan selama
trauma perineum 2x 24 jam 2. Ganti pakaian 2. Meningkatkan
selama persalinan Ketidaknyamanan dan linen basah. kenyamanan,
dan kelahirkan pasca partum hangat, dan
teratasi dengan kebersihan.
kriteria hasil :
Klien mampu
3. beradaptasi dengan
ketidaknyamanan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien/Umur : Ny. Y (28tahun) No. Register : 00031462
Ruangan/No.Kamar : Ruang Bersalin

Dx
Hari/tgl/ jam Implementasi dan hasil Paraf dan nama
kep
Rabu
29-11-2017

13.40 1,2,3 Mengukur TTV

H/ TD : 109/72mmHg, N : 120x/menit, RR : Kelompok
18x/menit, S : 37’C

14.00 1,2,3 Menghitung DJJ dan HIS

H/ DJJ 140x/menit dan HIS 2x10’25’’ Kelompok

Mengajarkan klien teknik nafas dalam

14.30 1,2,3 H/ klien kooperatif, mau mengikuti instruksi dari Kelompok
perawat

Melakukan VT pada Ny. Y

15.00 1,2,3 H/ Ny. Y masih dalam pembukaan 2 Kelompok

Menanyakan keluhan kepada Ny. Y

15.30 1,2,3 H/ klien mengatakan perut kencang dan mules Kelompok

16.30 1,2,3 Menghitung DJJ Ny. Y Kelompok

H/ DJJ 138x/menit

17.40 1,2,3 Mengajarkan klien teknik nafas dalam

H/ klien kooperatif, mau mengikuti instruksi dari Kelompok
perawat

17.00 1,2,3 Melakukan VT pada Ny. Y

H/ Ny. Y masih dalam pembukaan 4 Kelompok

17.30 1,2,3 Mengobservasi klien

H/ klien terpasang RL+Oxytocin 20 Ui/ 40tpm Kelompok

17.55 1,2,3 Menyiapkan baju, bedong, popok

H/ baju , bedong, popok sudah rapih di implant Kelompok

18.00 1,2,3 Menganjurkan klien untuk minum susu Kelompok

H/ klien minum susu ultra milk coklat 1200ml
18.30 1,2,3 Memotivasi klien untuk teknik nafas dalam
H/ klien kooperatif, mau mengikuti instruksi dari Kelompok
perawat

Mengobservasi klien
19.00 1,2,3 H/ air ketuban klien pecah, berwarna bening jernih Kelompok
≥250 cc

Melakukan VT pada Ny. Y Kelompok

19.10 1,2,3 H/ Ny. Y masih dalam pembukaan 8

Memotivasi klien untuk teknik nafas dalam

19.15 1,2,3 H/ klien kooperatif, mau mengikuti instruksi dari Kelompok
perawat

19.20 1,2,3 Melakukan VT pada Ny. Y

H/ Ny. Y masih dalam pembukaan lengkap Kelompok

19.21 1,2,3 Memotivasi klien untuk mengedan sambil

mengontrol tarik nafas dalam
H/ klien kooperatif, dan mengikuti instruksi dokter Kelompok

19.30 1,2,3 Melakukan suction pada bayi Ny. Y

H/ bayi spontan apgar score 9/10 Kelompok

19.40 1,2,3 Mengasih bayi kepada ibunya untuk IMD

H/ bayi mencari putting susu ibunya Kelompok

19.45 1,2,3 Memotong tali plasenta

H/ plasenta terpotong, tidak tedapat perdarahan di Kelompok
potongan plasenta

19.52 1,2,3 Mengeluarkan plasenta keluar dari dalam perut

Ny. Y
H/ plasenta keluar utuh dan mengeluarkan Kelompok
perdarahan ≥250cc

19.58 1,2,3 Mengganti cairan infus

H/ RL + Oxytocin 20 Ui/40 tpm Kelompok

20.05 1,2,3 Menjahit luka di dalam vagina

H/ klien dijahit ≥10 jahitan Kelompok

20.45 1,2,3 Mengganti alas/underped

H/ tempat tidur klien terpasang alas dengan bersih Kelompok

Menimbang BB dan panjang bayi Ny, F

21.00 1,2,3 H/ BB 3,20kg dan Panjang 47cm Kelompok
 21.05 1,2,3 Memakaikan bau dan kain pada bayi
H/ bayi terpasang bedong dengan rapi Kelompok

21.30 1,2,3 Mengukur lingkar dada, dan lingkar kepala

H/ LD: 34cm dan LK: 35cm Kelompok

22.00 1,2,3 Mengukur tanda-tanda vital

H/ TD : 120/79mmHg, N : 100x/menit, RR : Kelompok
20x/menit, S : 36,5’C

23.00 1,2,3 Klien pindah dari VK ke Rawat Inap

H/ Ny. Y tidak ada keluhan, kontraksi uterus baik,
TFU 3 jari dari pusat, ppv normal, VT (+), IVFD Kelompok
RL+Sinto 5Ui 20tpm

05.00 1,2,3 Mengukur tanda-tanda vital

H/ TD : 113/74mmHg, N : 90x/menit, RR : Kelompok
20x/menit, S : 36’C

06.00 1,2,3 Memandikan bayi Ny. Y

H/ bayi tampak segar, menangis kuat (+), tidak ada
tanda-tanda hipovolemi Kelompok

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien/Umur : Ny. Y (28tahun) No. Register : 00031462
Ruangan/No.Kamar : Ruang Bersalin

Hari/tgl/ jam Evaluasi Paraf dan nama

Rabu S: klien mengatakan nyeri setelah melahirkan
29-11-2017 O:
20.00  Skala nyeri 3
 Klien tampak rileks Kelompok
 Klien tampak tenang
A : Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks
teratasi
P : intervensi dihentikan

20.15 S : klien merasa tenang bayinya sudah lahir dengan selamat

dan tidak khawatir dan cemas akan proses kelahiran
O:
 klien tampak rilek tenang dan nyaman
 klien istirahat Kelompok
A : Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami
Kegagalan teratasi
P : intervensi di hentikan

20.20 S : klien mengatakan nyeri sudah berkurang karena bayinya

sudah di lahir kan
O:
 Bayi sudah lahir
 Skala nyeri 0 Kelompok
A : Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran
janin teratasi
P : intervensi di hentikan

20.25 S : klien mengatakan darah nifas keluar lumayan banyak

O:
 darah keluar 250 cc
 Klien menggunakan pembalut
A: Risiko perdarahan berhubungan dengan trauma : rupture Kelompok
grade II di perineum tidak menjadi aktual
P intervensi dihentikan

S : klien mengatakan sering mengganti pembalut dan cebok

20.30 setelah bak
O:
 klien ganti pembalut 4 x dan bila merasa tidak
 nyaman
A : Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur Kelompok
invasif, ketidak kuatan pertahanan tubuh primer :
kerusakan integritas kulit tidak aktual
P intervensi dihentikan

S : klien mengatakan merasa masih kurang nyaman dengan

20.35 luka jahitan pasca melahirkan
O:
 luka episitomi grade 2
 Luka bersih tidak ada tanda infeksi
A :Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan dengan Kelompok
trauma perineum selama persalinan dan kelahirkan belum
teratasi
P : intervensi di lanjutkan di ruang rawat inap lt 2