Format Laporan Kegiatan Direktorat/ Unit Kerja/ Instalasi :

Laporan Kegiatan Bulanan, Triwulan dan Tahunan

( Medis dan Keperawatan )

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I GAMBARAN KETENAGAAN

Standar Pola Ketenagaan Kondisi saat ini

No Nama Jabatan
Pendidikan Serifikat / Pelatihan Jumlah Pendidikan Serifikat / Pelatihan Jumlah
1
2
3
4
5
dst

Evaluasi :
Rotasi ……….
Mutasi ………….
Cuti (cuti hamil/ reguler)………….
Sakit ………
Lembur ………brp org
Pengembangan SDM (yang ikut pelatihan atau melanjutkan sekolah berapa orang)

BAB II GAMBARAN SARANA - PRASARANA

Fasilitas Peralatan dan Ruangan

Ruangan Jumlah
No Nama Alat Kondisi Keterangan
Nama Kondisi Standar Saat ini
1
2
3
4
5
6
dst

Evaluasi sarana dan prasarana

Kelengkapan peralatan ……….
Kelayakan peralatan ………..
Kelayakan ruangan ………….

BAB III KINERJA PELAYANAN

Jumlah kunjungan
BOR
Rata-rata hari perawatan
Jumlah pasien meninggal
Jumlah pasien pindah ruangan lain
10 besar penyakit
Permasalahan dan pemecahan masalah

BAB IV KINERJA MUTU

Indikator Mutu Pelayanan

No Indikator Mutu Standar Keterangan
1
2
3
dst

Indikator Klinik
No Indikator Mutu Standar Keterangan
1
2
3
dst

Indikator Mutu Keselamatan Pasien (SKP)

No Indikator Mutu Standar KNC KTD KPC Sentinel
1
2
3
4
5
6

Indikator Mutu Keselamatan Kerja

No Indikator Mutu Standar Keterangan
1
2
3
 4
5
dst

BAB V LAPORAN DAN ANALISA KEPUASAN PELANGGAN

Internal dan Eksternal

Tingkat Kepuasan
No Nama Layanan Keterangan
Sangat Puas Puas Kurang Puas Tidak Puas
1
2
3
4
5
6
7
8
dst

BAB VI EVALUASI DAN USULAN

(dari hasil laporan dibuat evaluasi secara keseluruhan serta usulan untuk tindak lanjut perbaikan atau pemenuhannya)
 Keterangan

eterangan
menuhannya)
 Format Laporan Kegiatan Direktorat/ Unit Kerja/ Instalasi :
Laporan Kegiatan Bulanan, Triwulan dan Tahunan
Penunjang Medik

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I GAMBARAN KETENAGAAN

Standar Pola Ketenagaan Kondisi saat ini

No Nama Jabatan
Pendidikan Serifikat / Pelatihan Jumlah Pendidikan Serifikat / Pelatihan Jumlah
1
2
3
4
5
dst

Evaluasi :
Rotasi ……….
Mutasi ………….
Cuti (cuti hamil/ reguler)………….
Sakit ………
Lembur ………brp org
Pengembangan SDM (yang ikut pelatihan atau melanjutkan sekolah berapa orang)

BAB II GAMBARAN SARANA - PRASARANA

Fasilitas Peralatan dan Ruangan

Ruangan Jumlah
No Nama Alat Kondisi Keterangan
Nama Kondisi Standar Saat ini
1
2
3
4
5
6
 dst

Evaluasi sarana dan prasarana

Kelengkapan peralatan ……….
Kelayakan peralatan ………..
Kelayakan ruangan ………….

BAB III KINERJA PELAYANAN

Jumlah kunjungan
Tren jumlah kunjungan
Frekuensi penggunaan alat
Permasalahan dan pemecahan masalah

BAB IV KINERJA MUTU

Indikator Mutu Pelayanan

No Indikator Mutu Standar Keterangan
1
2
3
dst

Indikator Klinik
No Indikator Mutu Standar Keterangan
1
2
3
dst

Indikator Mutu Keselamatan Pasien (SKP)

No Indikator Mutu Standar KNC KTD KPC Sentinel
1
2
3
4
5
6

Indikator Mutu Keselamatan Kerja

No Indikator Mutu Standar Keterangan
 1
2
3
4
5
dst

BAB V LAPORAN DAN ANALISA KEPUASAN PELANGGAN

Internal dan Eksternal

Tingkat Kepuasan
No Nama Layanan Keterangan
Sangat Puas Puas Kurang Puas Tidak Puas
1
2
3
4
5
6
7
8
dst

BAB VI EVALUASI DAN USULAN

(dari hasil laporan dibuat evaluasi secara keseluruhan serta usulan untuk tindak lanjut perbaikan atau pemenuhannya)
Keterangan
 Format Laporan Kegiatan Direktorat/ Unit Kerja/ Instalasi :
Laporan Kegiatan Bulanan, Triwulan dan Tahunan
( Non Medis)

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I GAMBARAN KETENAGAAN

Standar Pola Ketenagaan Kondisi saat ini

No Nama Jabatan
Pendidikan Serifikat / Pelatihan Jumlah Pendidikan Serifikat / Pelatihan
1
2
3
4
5
dst

Evaluasi :
Rotasi ……….
Mutasi ………….
Cuti (cuti hamil/ reguler)………….
Sakit ………
Lembur ………brp org
Pengembangan SDM (yang ikut pelatihan atau melanjutkan sekolah berapa orang)

BAB II GAMBARAN SARANA - PRASARANA

Fasilitas Peralatan dan Ruangan

Ruangan Jumlah
No Nama Alat Kondisi
Nama Kondisi Standar Saat ini
1
2
3
4
5
6
dst

Evaluasi sarana dan prasarana

Kelengkapan peralatan ……….
Kelayakan peralatan ………..
Kelayakan ruangan ………….

BAB III KINERJA PELAYANAN

Capaian Program Kerja Unit

BAB IV KINERJA MUTU

Indikator Mutu Pelayanan

No Indikator Mutu Standar Keterangan
1
2
3
dst

Indikator Klinik
No Indikator Mutu Standar Keterangan
1
2
3
dst

Indikator Mutu Keselamatan Pasien (SKP)

No Indikator Mutu Standar KNC KTD KPC Sentinel
1
2
3
4
5
6

Indikator Mutu Keselamatan Kerja

No Indikator Mutu Standar Keterangan
1
2
3
4
5
dst

BAB V LAPORAN DAN ANALISA KEPUASAN PELANGGAN

Internal dan Eksternal
Tingkat Kepuasan
No Nama Layanan Keterangan
Sangat Puas Puas Kurang Puas Tidak Puas
1
2
3
4
5
6
7
8
dst

BAB VI EVALUASI DAN USULAN

(dari hasil laporan dibuat evaluasi secara keseluruhan serta usulan untuk tindak lanjut perbaikan atau pemenuhannya)
ni
Keterangan
Jumlah

Keterangan
pemenuhannya)
 FORMAT KINERJA RUMAH SAKIT
( Triwulan dan Tahunan )

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR GRAFIK

BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang
Visi dan Misi
Maksud dan Tujuan
Ruang Lingkup Laporan

BAB II ANALISA SITUASI

Hambatan
Struktur Organisasi
Sumber Daya (SDM, Sarana dan Prasarana)
Anggaran

BAB III STRATEGI PELAKSANAAN

Strategi pencapaian, tujuan dan sasaran
Hambatan dalam pelaksanaan strategi
Upaya tindak lanjut

BAB IV HASIL KERJA ORGANISASI

Hasil Kerja Pelayanan
Pencapaian Target Kinerja
Realisasi Anggaran

BAB V PENGEMBANGAN PELAYANAN

Analisa Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS
Analisa Program Nasional : TB, HIV, PONEK (Penurunan AKI dan AKB), PPRA, dan Geriartri

BAB VI LAPORAN DAN ANALISA KEUANGAN

BAB VII EVALUASI DAN USULAN

BAB VIII PENUTUP

BAB IX LAMPIRAN
Lampiran Surat Pemberitahuan
No. 105/RSE/SEKR/PEM/IV/2019
Tertangal : 05 Maret 2019

FORMAT PROGRAM KERJA

BAB I PENDAHULUAN
BAB II LATAR BELAKANG
BAB III TUJUAN
UMUM
KHUSUS
BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ( berupa tabel )

Perspektif : SDM
Sasaran Strategis : …………
KPI : …………

Jadwal Pelaksanaan
No Program Kerja Kegiatan Indikator Target Anggaran PIC Koordinasi
I II III IV

Perspektif : FASILITAS
Sasaran Strategis : …………
KPI : …………

Jadwal Pelaksanaan
No Program Kerja Kegiatan Indikator Target Anggaran PIC Koordinasi
I II III IV
Perspektif : MUTU DAN PELAYANAN
Sasaran Strategis : …………
KPI : …………

Jadwal Pelaksanaan
No Program Kerja Kegiatan Indikator Target Anggaran PIC Koordinasi
I II III IV

Perspektif : PENGEMBANGAN PELAYANAN

Sasaran Strategis : …………
KPI : …………

Jadwal Pelaksanaan
No Program Kerja Kegiatan Indikator Target Anggaran Koordinasi
I II III IV PIC

Perspektif : KEUANGAN
Sasaran Strategis : …………
KPI : …………

Jadwal Pelaksanaan
No Program Kerja Kegiatan Indikator Target Anggaran Koordinasi
I II III IV PIC
KEGIATAN POKOK UNIT PELAYANAN berisi :

SDM
Orientasi
Pelatihan
Evaluasi kinerja
FASILITAS
Pemeliharaan
Penggantian / Penambahan
MUTU
KESELAMATAN KERJA

FORMAT EVALUASI PROGRAM KERJA

No Program Kerja Kegiatan Indikator Target Realisasi Capaian (%) Keterangan

FORMAT PEDOMAN PENGGORGANISASIAN UNIT KERJA

BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN / RAPAT
BAB XI PELAPORAN
LAPORAN HARIAN
LAPORAN BULANAN
LAPORAN TAHUNAN

FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

BAB I PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
TUJUAN
RUANG LINGKUP PELAYANAN
BATASAN OPERASIONAL
LANDASAN HUKUM
BAB II STANDAR KETENAGAAN
KUALIFIKASI SDM
DISTRIBUSI KETENAGAAN
PENGATURAN JAGA
BAB III STANDAR FASILITAS
DENAH RUANGAN
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

FORMAT PANDUAN PELAYANAN RS

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 NOTULEN RAPAT

Hari/ Tanggal :
Topik :
Waktu :
Tempat :
Daftar Hadir :

No. Pokok Bahasan Keputusan Tindak Lanjut

Bekasi,
Notulis, Pimpinan Rapat

Paraf paraf

nama terang nama terang

No. : 01/ DM - RM/ Perm/ III/ 2019
Lampiran : -
Perihal : Pengajuan Penetapan Mutu Unit Thn. 2019

Kepada Yth,
Direktur Utama
Dr. Stefanus Eke Ola, MARS
Di tempat

Dengan Hormat,
…………

Demikianlah ……..

Bekasi,…..
Ka. Unit RM

Endang………