REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH :
KELAS : 1

Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Tinggi Berat
Gigi dan Gusi
NO NAMA Badan Badan Imunisasi Rongga Gangguan Buta Warna Gangguan Dirujuk
(Cm) (Kg) Rambut Kulit Kuku Masalah Infeksi Infeksi Serumen
Mulut Karies Penglihatan (SMP/SMA) Pendengaran
lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

S= Sehat S= Sehat S= Sehat S= Sehat T=Tidak T=Tidak T=Tidak N=Normal T=Tidak T=Tidak T=Tidak T=Tidak

TS=Tidak TS=Tidak TS=Tidak TS=Tidak Y=Ya Y=Ya Y=Ya B=Buta Y=Ya Y=Ya Y=Ya Y=Ya
Sehat Sehat Sehat Sehat
Kepala Puskesmas Latimojong

(H. RISKAR)
NIP. 19720707 199403 1 012
DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK YANG MENDAPATKAN BIAS TAHUN 2019
NAMA SEKOLAH :
KELAS : 1

ORANGTUA JENIS IMUNISASI

JENIS
NO NAMA KET.
KELAMIN IBU BAPAK CAMPAK DT Td

1 2 3 4 5 6 7 8 9