FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan: NIK:

Alamat: (DaerahEndemisMalaria:Ya Tidak )
NamaAnak: L/P NamaIbu: JikaYa,RDTmalaria(+)/(-)
Umur: tahun bulanBB : kgPB/TB : cm LiLA: cm (anak≥6bulan)Lingkar Kepala: cm Suhu: °C
Anaksakitapa? Kunjunganpertama Kunjunganulang_
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkarisemuagejalayangditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSATANDABAHAYAUMUMDENGAN SEGITIGAASESMENGAWATANAK(SAGA)
 Apakah tidak  Penampilan,tentukan:  UsahaNapas,tentukan:  Sirkulasi,tentukan:
bisaminum o Kejang o Tarikandinding o Pucat
ataumenyusu? o Tidak dapat berinteraksidengan dadakedalam o Tampakbiru(sianosis)
 Apakahmemuntahkans lingkungan atau tidaksadar o Stridor o Gambarankutismarmorat
emuamakanandanmin o Gelisah,rewel,dantidakdap o Napascupinghidung a(kulitsepertimarmer)
uman? atditenangkan o Mencari posisi
 Apakah o Pandangankosongataumatatidak palingnyaman dan
pernahkejangselamas membuka menolakberbaring
akitini? o Tidak bersuara atau
justrumenangismelengking

APAKAH ANAKBATUKDAN/ATAUSUKARBERNAPAS? Ya Tidak

 Berapalama? hari  Hitungnapasdalam1menit
kali/menit.Napascepat?
 Adatarikandindingdadakedalam
 Adawheezing
 Saturasioksigen %

APAKAHANAKDIARE? Ya Tidak
 Berapalama? hari  Keadaanumumanak:
 Adakahdarahdalamtinja? o Letargisatautidaksadar
o Rewel/mudahmarah
 Matacekung
 Berianakminum:
o Tidakbisaminumataumalasminum
o Haus,minumdenganlahap
 Cubitkulit perut,apakahkembalinya:
o Sangatlambat(>2detik)
o Lambat(masihsempatterlihatlipatankulit)

APAKAHANAKDEMAM? Ya Tidak Lakukan

(anamnesisATAUterabapanasATAUsuhu>37,5°C)
TentukanDaerahEndemisMalaria:Tinggi/Rendah/NonEdemis
Jika DaerahNonEndemis,tanyakan riwayatbepergiankedaerahendemismalariadalam2 mingguterakhirdantentukan
daerahendemis sesuaitempatyangdikunjungi
 Sudahberapalama? hari
 Jikalebihdari7hari,apakahdemamterjadisetiaphari?
 Apakahpernahsakitmalariaatauminumobatantimalaria?
 Apakahanaksakitcampak dalam3bulanterakhir?
TesMalaria,
hasil:RDT(+)/(
-)
 Lihatdanperiksaadanyakakukuduk
Mikroskopis:
 Lihatadanyapenyebablaindaridemam
 Lihatadanyatanda-tandacampaksaatini:
o RuamkemerahandikulityangmenyeluruhDAN
o Terdapatsalahsatutandaberikut:batuk,pilek,matamerah

LAKUKANTESMALARIAjikatidakadaklasifikasipenyakitberat:
 Padasemuakasusbalitasakitdidaerahendemistinggimalaria
 Jikatidakditemukanpenyebabpastidemamdidaerahendemisrendahmalaria

Jikaanaksakitcampaksaatiniataudalam3bulanterakhir:  Lihat adanya luka di mulut. Jika ”ada”, apakah dalam atauluas?
 Lihatadanyananahdimata
 Lihatadanyakekeruhandikornea

Jika demam2harisampai dengan7hari,tanya danperiksa: LakukanPeme

 Apakahdemammendadak tinggidanterusmenerus?  Periksatanda-tandasyok,lakukanpemeriksaanCCTVR: riksaandarah:
 Apakahbadanterabadingin? o Kaki/tangantampakpucat Hemoglobin
 Apakahanaklemas/gelisah? o Waktupengisiankapiler>2detik
 Adakahmual? o Kaki/tanganterabadingin Hematokrit__Leukos
o Nadilemahatautidakteraba
 Adakahmuntah?Jikaya,apakahterusmenerus? it
o Nadicepat
 Adakahnyeriperut? Trombosit
 Periksanyeriperutdannyeritekanperutkananatas
 Adakah perdarahan berupa mimisan/muntah darah NS-1
 Periksaadanyaklinisakumulasicairan
ataucoklatsepertikopi/BABberdarah/berwarna hitam?
 Lihatadanya:
 Apakahmunculruam?
o Perdarahankulit(petekie), perdarahanhidung(mimisan)
 Apakah adarasasakitdannyeribadan?
o Ikterik
 ApakahBAKterakhir≥6 jam? o Letargi,gelisah
o Sesaknapas,napascepat
 Periksaadanyapembesaranhepar >2cm
 Jikatidaksyokdantidakadaperdarahan, lakukanuji
tourniquet.Hasilujitourniquet:positif negatif____

APAKAH ANAKMEMPUNYAI MASALAHTELINGA? Ya Tidak

 Apakahadanyeritelinga?  Lihatadanyacairanataunanahkeluardaritelinga
 Adakahrasapenuhditelinga?  Rabaadanyapembengkakanyangnyeridibelakangtelinga
 Adakahcairan/nanahkeluardaritelinga?Jika“Ya”,berapahari?
hari
 PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkarisemuagejalayangditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSASTATUSGIZIDANSTATUSPERTUMBUHAN
 Jikaanakberusia >6bulan,apakah BBanak<4kg?
 Lihatdan rabaadanyaedemabilateralyangbersifatpitting
 Tentukanberatbadan(BB)menurutpanjangbadan(PB)atautinggibadan(TB)
o BB/PB(TB) :<-3SD
o BB/PB(TB):-3SDsampai<-2SD
o BB/PB(TB) :-2SDsampai+1SD
o BB/PB(TB): >+1SDsampai+2SD (plotpadagrafikIMT/U)
o BB/PB(TB) : >+2SDsampai+3SD
o BB/PB(TB): >+3SD
 Tentukanlingkarlenganatas(LiLA)untukumur6bulanataulebih
o LiLA<11,5cm
o LiLA11,5cmsampai<12,5cm
o LiLA≥12,5cm
 JikaBB/PB(TB)<-3SD ATAULiLA<11,5cm,periksakomplikasimedis:
Jikatidakadakomplikasimedis,padaanakumur<6bulanperiksa:
o Terlalulemahuntukmenyusu
o Beratbadantidaknaikatauturun
Periksatanda-tandastunting
 Umur <2tahun
 Umur ≥2tahun
 Tentukanpanjangbadan(PB)atautinggibadan (TB)menurutumur:
o PB/UatauTB/U<-3SD
o PB/UatauTB/U<-2SDsampai-3SD
o PB/UatauTB/U-2SDsampai +3SD
o PB/UatauTB/U>+3SD
PeriksaLingkarKepala
o LK/U>+2SD
o LK/U-2SDs.d+2SD
o LK/U<-2SD
MEMERIKSAANEMIA Lakukanpemeriksaan
Lihatadanyakepucatanpadatelapaktangan,konjungtiva, Sangat pucat? Hb(jikatersedia):
bibir,lidah,bantalankuku,apakahtampak: Pucat?
MEMERIKSASTATUSHIV
ApakahibuatauanakpernahditesHIV?
JIKAYA
TentukanstatusHIV:
 Ibu:POSITIF NEGATIF
 Anak:Tes VirologiPOSITIF NEGATIF
TesSerologiPOSITIF NEGATIF
JikaibuPOSITIFdananakNEGATIFatautidak diketahui,TANYAKAN:
 ApakahanaksedangmendapatASIpadasaattesHIVatau6minggusebelumdilakukantesHIV?Ya Tidak
 Apakah anak saatinisedangmendapatASI?Ya Tidak
 JikamendapatASI,apakah ibudananaksaatinimendapatARVprofilaksis?Ya Tidak
JIKATIDAK
LakukantesHIVterutama jikadijumpaikondisiberikut:
Jika anak menderita pneumonia berulang atau diare persisten berulang atau bercak putih di rongga mulut berulang atau
infeksiberat (biasanya yang membutuhkan perawatan di RS) berulang lainnya atau gizi kurang/buruk yang tidak membaik
denganpenanganangizi
 JikastatusHIVibudananaktidakdiketahui:tesibu
 Jikastatus HIVibupositifdan anak tidak diketahui:tesanak

MEMERIKSASTATUSIMUNISASI
Lingkariimunisasiyangdibutuhkanhariini,beritanda“V”jikasudahdiberikan

HB0 BCG OPV0 OPV1 OPV2 OPV3/IPV Imunisasi

yangdiberikanharii
ni:
DPT-HB-HIb1 DPT-HB-HIb 2 DPT-HB-HIb 3 PCV1 PCV2 PCV3(lanjutan)

CampakRubella JapaneseEnchepalitis(lanjutan) DPT-HB-HIb(lanjutan) CampakRubella(lanjutan)

DiberikanvitAhari
MEMERIKSAPEMBERIAN VITAMINA
ini:
DibutuhkansuplemenvitaminA:Ya Tidak
Ya Tidak
MENILAIMASALAHATAUKELUHANLAIN
LAKUKANPENILAIANPEMBERIANMAKAN
Jikaanakberumur<2TAHUNatauGIZIKURANGatauGIZIBURUKTANPAKOMPLIKASIatauANEMIADANanaktidakakandirujuksegera:
 Apakahibumenyusuianak ini? Ya Tidak
Jika“Ya”,berapakalisehari? kali
Apakahmenyusuijugadimalamhari?Ya Tidak
 Apakahanak mendapatmakananatauminumanlain?Ya Tidak
Jika“Ya”,makananatauminumanapa?
Berapakalisehari? kali
Alatapayangdigunakanuntukmemberiminumananak?
 JikaanakGIZIKURANGatauGIZI BURUKtanpakomplikasi:
Berapabanyakmakananatauminumanyangdiberikanpadaanak?

_Apakahanakmendapatmakanantersendiri?Ya Tidak
Siapayangmemberimakandanbagaimanacaranya? __
 Selamasakitini, apakahadaperubahanpemberianmakan? Ya Tidak
Jika“Ya”,bagaimana?
KunjunganUlang: hari.
Nasihatikapan kembalisegera

Namapemeriksa:
 FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
TanggalKunjungan:______________________NIK :
Alamat:
NamaBayi: L/P NamaIbu:

Umur:mingguhari BB : gram PB:cmLingkarkepala:_cm (makrosefali/normal/mikrosefali)* Suhu:°C

Bayisakitapa?_ KunjunganPertama KunjunganUlangKN :1/2/3
PENILAIAN TINDAKAN/
(Lingkarisemuagejalayangditemukan) KLASIFIKASI
PENGOBATAN
MEMERIKSAKEMUNGKINANPENYAKITSANGATBERAT/INFEKSI BAKTERIBERATATAU INFEKSIBAKTERILOKAL
 Apakahadatandabirudi Tandabirudisekitarmulutsaat Dengar suara napas, adakah
suarasekitarmulutsaat menangis/mengisap merintih
menangis dan/ataudisertaiTandasesaknapassepertinapascuping
Pasangpulseoxymeterpada:sesaknapas?
hidungdanatautarikandindingdadakedalam otangankananSpO2%
 Apakahtidak BAB48jam yangsangatkuat kakikiriSpO2_%
setelahlahir? Lemah,tidakkuatbergerakdantidakmau oterdapatperbedaanSpO2>3%?
 Apakahmuntahberisi mengisap Ya Tidak
susuataucairan Gerakankejang:gerakanspontantidak Hitungnapasdalam1menit
berwarnahijau?
terkendalidantidakberhentisaatdipegangdan kali/menit.
 Apakahperutkembung atauditahan Ulangi menghitung jika
bernapasdansulitbernapas? Suhutubuh>37,5˚C atau<36,5˚C cepat(≥60kali/menit)
 Apakahtampak TidakBAB48jamsetelahlahir Hitungnapaskedua
kali/menitlemah/tidakmau Muntahsusu ataucairanberwarnahijau Apakah: Napas cepat (≥ 60
kali/menit)mengisap? Perutkembungdansulitbernapas Napas lambat(<40kali/menit)
 Apakahkejang? Tidakadalubanganusataukotorankeluarpada
lubangtidaknormaldisekitaranus
 Terdapatfokus infeksi:
omatabernanahbanyak sedikit
opusarkemerahan
opusarkemerahanmeluassampaidindingperut
>1cm
opusarbernanah
opustuldikulit
MEMERIKSAIKTERUS
 Apakahbayikuning?
Umurpertamakalitimbulkuning: o< 24jam o>24jamsampaidengan14hari o>14hari_
 Kuningdimataataukulit
 Kuningsampaitelapaktangan ATAUtelapakkakibayi
APAKAHBAYIDIARE? Ya Tidak
Bayisudahdiareselama hari Keadaanumumbayi:
o Bayibergerak ataskemauansendiri
o Bayibergerakhanyaketikadirangsang
o Bayitidakbergeraksamasekali
o Bayigelisahataurewel
 Matacekung
 Cubitankulitperutkembalinya:
o Sangatlambat(>2detik)
o Lambat(masihsempatterlihatlipatankulit)
o Segera
MEMERIKSASTATUSHIV
 ApakahibupernahtesHIV?Ya Tidak
Jika“Ya”,apakah hasiltesserologisibu:Positif Negatif
 ApakahbayipernahtesHIV?Ya Tidak
Jika“Ya”,apakahhasiltesvirologisbayi:Positif Negatif
Jika“Ya”,apakahhasiltesserologisbayi: Positif Negatif
 JikaibuHIV“Positif”danbayitidak memilikitesvirologis “Positif”:
o ApakahsaatinibayimendapatASI?Ya Tidak
o ApakahbayipernahmendapatASIsebelumatausaatpemeriksaanHIV?Ya Tidak
o ApakahibudalampengobatanARV?Ya Tidak DANbayidiberikanprofilaksisARV?Ya Tidak

MEMERIKSAKEMUNGKINANBERATBADANRENDAHDANMASALAHPEMBERIANASI
 ApakahbayidiberiASI?Ya Tidak
Jika“Ya”:
o Berapakalidalam24jam? kali
o ApakahbayidiberimakananatauminumanlainselainASI?Ya Tidak
Jika“Ya”,apayangdiberikan?
Berapakalidalam24jam? kali
Alatapayangdigunakan?Botol Cangkir Lainnya
 Jikabayitidakakandirujuk,LAKUKANPENILAIANTENTANGCARAMENYUSUI
o Lihat apakahposisibayibenar :
Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik – Kepala dan tubuh bayi lurus – Badan bayi menghadap ke dada ibu –
Badanbayidekatkeibu
PosisiBenar PosisiSalah
o Lihatapakahpelekatanbaik:
Dagu bayi menempel payudara – Mulut bayi terbuka lebar – Bibir bawah membuka keluar – Aerola bagian atas tampaklebihbanyak
Tidakmelekatsamasekali Tidak melekat denganbaik Melekatdenganbaik
o Lihatdandengar,apakahbayimengisapdenganefektif:
Bayimengisapdalam,teratur,diselingiistirahat,terdengarsuaramenelan
Tidakmengisapsamasekali Tidak mengisapdenganefektif Mengisapdenganefektif____
 Beratbadanmenurutumur: o<2kg (umur<7 hari) oRendah< -2SD oTidakrendah ≥ -2 SD
 Adakahbercakputih(thrush)dimulut?Ya Tidak
 Adakahcelahbibir/langit-langit?Ya Tidak____
 PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkarisemuagejalayangditemukan) PENGOBATAN
IbuHIVPOSITIF yangTIDAK MENYUSUI Ya Tidak
MEMERIKSAKEMUNGKINANBERATBADANRENDAHMENURUTUMURDAN MASALAH PEMBERIANMINUM
 Susuapayangdiberikan?
 Berapakalipemberianselama24jam? kali
 Berapajumlahyangdiberikansetiappemberianminum? ml
 Lihatcaraibumenyiapkansusudanmemberikankepadabayi:
o Apakahsudahbenar?Ya Tidak
o Apakahsudahhigienis?Ya Tidak
 Alatapayangdigunakanuntukmemberisusu bayi?Cangkir Botol Lainnya
 Apakahcaraibumembersihkanalatmakansudahbenar?Ya Tidak
 Apaminumanyangdiberikansebagaitambahanminumanpengganti?

 Beratbadanmenurutumur: o< 2 kg(umur<7hari) oRendah< -2SD oTidakrendah≥-2 SD

 Adakahbercakputih(thrush) dimulut?Ya Tidak
 Adakahcelahbibir/langit-langit?Ya Tidak
MEMERIKSASTATUSVITAMINK1
Vitamin
Diberikansegerasetelahlahir:Ya Tidak K1diberikanhariini
:

MEMERIKSASTATUSIMUNISASI
(Lingkariimunisasiyangdibutuhkanhariini)
Imunisasi
yangdiberikanharii
HB-0 BCG OPV0 ni:

MENILAIMASALAHATAUKELUHANLAIN

MEMERIKSAMASALAH/KELUHANIBU

KunjunganUlang:

hariNasihatikapankembalisegera

Namapemeriksa:

*Bilaadamakrosefali/mikrosefali dituliskandimasalahlain,kemudiandirujuk

1/3
 Nama :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN
PKM RAWATJALAN ANAK (GENERAL) No.RM :
MUTING BPJS / KPS / SWASTA :
Tgl.Lahir : □ Laki-laki □Perempuan
Hari/ Tgl: Jam: No. TLP/ HP : Gol.Darah:
Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya…………………………………………………

1. IDENTITAS
Ayah Ibu
Nama : Nama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Gol Darah : Gol Darah :
Perkawinan Ke : Perkawinan Ke :
Peserta Kb AKDR/Implan/Suntik/Pil/MOW/
lainnya
Alamat
2. KELUHAN UTAMA:

3. PEMERIKSAANFISIK
BB:…...... kg TB:….....cm. Lingkar Perut : ......... cm Lingkar Kepala : .........Cm LILA : .......... cm
Tekanan Darah :…………mmHg Nadi :…………x/mnt Pernapasan :…………x/mnt Suhu : .........0C
4. RIWAYAT KESEHATAN
a. RiwayatKelahiran:
i. Tempat : ………………………………… BB saat lahir:…………………….
ii. Partus : Spontan SC Di tolong oleh :………………….......……
iii. Anak ke: ……………………………………. Anak pungut sejak :……………….................
iv. Imunisasi:LENGKAP / TIDAK LENGKAP
b. RiwayatPenyakitlalu:  Tidak  Ya,Penyakit………………………………………………………………......
c.Riwayat penyakit keluarga:
Tidak  Ya ( Hipertensi, Jantung,  Paru, DM, Ginjal, Lainnya.............................)
d. Ketergantungan terhadap:
Tidak  Ya, Jika Ya :Obat–obatan Rokok Alkohol  Lainnya……………….………..
e. Riwayat alergi :Tidak  Ya :  Obat ……………. Makanan ……………  Lainnya…….................
Reaksi : ………………………………………………......................
5. Tumbuh kembang(formulir Tingkat Perkembangan Saat ini (diisi bila anak berusia 1 bulan – 5tahun)
HASIL PENGKAJIAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BAYI DAN BALITA
Motorik kasar : Komunikasi/berbicara :
Motorik halus : Sosial kemandirian :
Gangguantumbuhkembang : Tidak Ya

Bila terdapat masalah tumbuh kembang lapor ke ……..

Sudahdilaporkan: Tgl…………………………………Jam…………………………………
6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DANSPIRITUAL
a. StatusPsikologis
Anakkandung : Tidak  Ya Penelantaran fisik / mental :Tidak Ya
Penurunanprestasisekolah : Tidak Ya
Gangguan tumbuh kembang : Tidak Ya
Kekerasanfisik : Tidak  Ya Jelaskan :……………………………………………...
Bila terdapat masalah psikologis,pasien dikonsultasikan ke …….
b. StatusSosial
Saudara :  Kandung,Jumlah………….Orang Tiri,jumlah.......................................................Orang
Tinggal bersama : OrangTua  Lainnya,………………........................
Nama:……………………......................... No. Telp :.......................
Pendidikan saat ini: BelumSekolah SD SMP  SMA /SMK
7. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DANEDUKASI
Edukasidiberikankepada : Pasien  Keluarga (Hubungandenganpasien..........................................................................)
Bicara : Normal  Gejala awal gangguan bicara, kapan:…………………………….....…….
Bahasa sehari-hari :  Indonesia :aktif/pasif  Daerah, jelaskan…………………………………….......................
 Inggris :aktif/pasif  Lainnya,jelaskan…………………………………...........................
Perlu penterjemah : Tidak  Ya,Bahasa……………………… BahasaIsyarat: ¨ Tidak ¨Ya

2/3
 Hambatan Edukasi (untuk usia >6tahun) Cara edukasi yang disukai (untuk usia > 6tahun):
- Tidak adahambatan ¨Menulis ¨Mendengar
- Ada hambatan: ¨Audio – Visual /Gambar ¨Membaca
□ Bahasa ¨Cemas¨Diskusi ¨Demonstrasi
□ Pendengaran - Emosi
□ Hilangmemori - Kesulitan bicara
□ Motivasiburuk - Kognitif
□ Masalah penglihatan - Secara fisiologi tidak mampubelajar
Kebutuhan edukasi : - Proses penyakit - Pengobatan/Tindakan - Terapi/Obat
- Nutrisi- Lain-lain, Jelaskan…………………………........................…
8. SKRINING GIZI ANAK (Berdasarkan metode StrongKids)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skore
1. Apakah pasien tampak kurus?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Apakah terdapat penyakit atau keadaan berikut yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi
2.  Diare kronik (lebih dari 2 minggu)  TBParu
 Penyakit Jantung Bawaan  Luka bakarluas
 Infeksi Human Immunodeficiency Virus(HIV)  Kelainan anatomi daerah mulut yangmenyebabkan
 Kanker kesulitan makan (misal: bibir sumbing)
 Penyakit hatikronik  Trauma
 Penyakit Ginjalkronik  Kelainan metabolikbawaan
 Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter)  Retardasimental
………...........................................................  Keterlambatanperkembangan
a. Tidak 0
b. b. Ya 1
3 Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
 Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah> 3 kali/hari dalam semingguterakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 mingguterakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
Apakah terdapat penurunan berat badan atau tidak ada penambahan berat badan (bayi< 1 tahun) selama beberapa minggu/bulan
4.
terakhir?
c. Tidak 0
d. Ya 1
----------------------+
Total skor
Hasil total skor :
0 :Berisikorendah 1-3 :Berisikomenengah 4-5 : Berisikotinggi
Bila terdapat gangguan pada skrining gizi, pasien dikonsultasikan ke Tim Terapi Gizi melalui DPJP
9. STATUSFUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan………………......……………………………
Alat Bantu jalan, sebutkan ………………………………………………………………………………….........……………
Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke Rehabilitasi Medis melalui DPJP

SKALA NYERI METODE FLACC SCALE (diisi oleh perawat khusus usia 2 bulan – 7tahun)
Score Nilai
Kategori Score
0 1 2
Menyeringai, mengerutkan dahi,
Face (Wajah) Tidak ada ekspresi khusus, Dagu gemetar, gerutu
tampak tidak tertarik (kadang- kadang)
senyum berulang (sering)
Leg (Kaki) Posisi normal atau santai Gelisah, tegang Menendang, kaki tertekuk
Activity Berbaring tenang, posisi Menggeliat, tidak bisa diam,
(Aktivitas) Kaku atau tegang
normal, gerakan mudah tegang
Cry Merintih, merengek, kadang- kadang
(Menangis) Tidak menangis Terus menangis, berteriak
mengeluh,
Consolability dapat ditenangkan dengan sentuhan,
(Kemampuan Consol) rileks Sering mengeluh, sulit
pelukan, bujukan, dapat dialihkan
dibujuk

Total Score

Petugas Pemeriksa

(..............................................)

3/3
DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter)
1. KELUHANUTAMA :

2. RIWAYATPENYAKIT
a. Riwayat PenyakitDahulu:

b. Riwayat Penyakit Keluarga:

¨Hipertensi ¨Diabetes ¨Jantung ¨Stroke ¨Ginjal ¨Asma ¨Kejang ¨Hati
¨ Lainnya ………………………..........
3. PEMERIKSAAN FISIK
Organ Normal Tidak Normal Keterangan (jika tidak normal sebutkan)
Kepala   ……………………………………………………………
Mata   ……………………………………………………………
THT   ……………………………………………………………
Leher   ……………………………………………………………
Dada   ……………………………………………………………
Jantung   ……………………………………………………………
Abdomen   ……………………………………………………………
Punggung   ……………………………………………………………
Genetalia   ……………………………………………………………
Ekstremitas   ……………………………………………………………
Refleks Fisiologi   ……………………………………………………………
Refleks Patologi   ……………………………………………………………

4. STATUSLOKALIS

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

6. DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja (ICD X) Diagnosis Banding

Rencana Terapi / Tindakan

Efek Samping Obat

Rencana Edukasi

Rencana monitoring / lainnya :

Kontrol kembali tanggal :
Rencana layanan terpadu/rujukan
internal/pemeriksaan
penunjang/rujukan RS

Dokter Pemeriksa

(..............................................)

4/3
 PUSKESMAS MUTING KABUPATEN MUTING
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT )

CATATAN Nama : No. RM :

PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI Ruang / Kamar : Tgl Lahir :

MENULIS TEKNIK SOAP SBAR

Tgl Nama dan

Profesional Tanda
Jam Hasil pemeriksaan, analisa, rencana Instruksi tenaga kesehatan termasuk
Pemberi Tangan
penatalaksanaan pasien pasca bedah / tindakan / terapi
Asuhan Jam selesai
pelayanan

5/3
6/3