HAK, KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

NO PERTANYAAN JAWABAN
18 butir Hak Pasien sesuai pasal 32 UU RI No 44 tahun 2009 tentang
1. Hak pasien
Rumah Sakit
8 butir Kewajiban Pasien sesuai Pasal 26 Permenkes RI No 4 tahun
2. Kewajiban pasien
2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien
3. Tanggung jawab pasien 4 butir Kewajiban Pasien sesuai Perdir No 45 Tahun 2022
4. GENERAL CONSENT DI jelaskan oleh petugas pendaftaran pada pasien/keluarga/wali pasien.
(PERSETUJUAN UMUM) Di jelaskan dan di lampirkan pada rekam medis pasien saat :
- Setiap kali pasien masuk rawat inap
- 1x untuk pasien rawat jalan
Isi materi dari Generel Consent yang harus di ketahui oleh semua
pemberi asuhan (PPA) :
1. Informasi ringkas mengenai Hak dan Kewajiban Pasien
2. Pelayanan kerohanian informasi tentang agama (Petugas
Pendaftaran haru mengidentifikasi agama/kepercyaan) pasien
dan persetujuan untuk di berikan pelayanan kerohanian atau
tidak
3. Kebutuhan privasi pasien
a. Memuat informasi tentang pasien yang tidak ingin di jenguk
oleh salah satu anggota keluarga/kerabat
b. Memuat informasi tentang privasi khusus yang pasien inginkan
c. Memuat harapan yang di butuhkan pasien selama di
rawat/berobat di rs paru
4. Keamanan
5. Pemeliharaan fasilitas RS
6. Persetujuan pelayanan Kesehatan, memuat informasi tentang :
pasien memberikan persetujuan untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan di RSKP yang diberikan oleh : semua PPA termasuk
pemeriksaan fisik, asuhan keperawatan pemeriksaan penunjang
serta terapi yang dibutuhkan untuk pengobatan.
7. Pengambilan keputusan : terdapat informasi Pihak dari pasien
yang terlibat dalam pengambilan keputusan termasuk saat
pasien dalam situasi kritis
8. Pelepasan informasi memuat :
a. semua hasil pemeriksaan dan diagnosis di jamin kerahasiaan
nya oleh RSKP
b. pasien memberikan wewenang pelepasan informasi medis
kepada asuransi untuk proses klaim
c. jika ada nama anggota keluarga atau kerabat yang tidak di
inginkan oleh pasien untuk diberi data informasi kesehatan
nya.
9. Keluhan : informasi tentang tatacara mengajukan dan mengatasi
keluhan sesuai alur keluhan pasien.
10. Barang berharga milik pasien
11. Tanggung jawab pembayaran
12. Apabila tempat penuh
 Pelepasan informasi diagnose, pengobatan dan informasi medis
lainnya, terdapat pada :
1. Form General Consent poin 8 : petugas pendaftaran menjelaskan
tentang prosedur pencantuman nama yang akan diberikan
informasi yang di tunjuk oleh pasien/keluarga.
2. Formulir Pelepasan Informasi (RM.UM-16) diberikan oleh perawat
atau petugas rekam medis pada saat :
5. Pelepasan Informasi a. Kondisi pasien di rawat inap (Perawat) : Ada
keluarga/kerabat pasien yang ingin tahu kondisi penyakit
pasien, sementara pasien tidak ingin orang lain tahu tentang
penyakitnya.
Pelepasan informais harus di setujui pasien
b. Kondisi pasien sudah pulang dan rekam medis sudah
Kembali ke Unit RM : formulir diberikan jika ada anggota
keluarga yang ingin meminta resume medis pasien
1. Petugas pendaftaran : mengidentifikasi hambatan pasien pada
formulir pendaftaran rawat inap (halaman 2)
Identifikasi hambatan dan 2. Pasien Rawat Inap : Perawat RI dapat melihat pada formulir
6. nilai-nilai yang di anut pendaftaran dan melakukan identifikasi hambatan pada saat
pasien. asesmen awal keperawatan rawat inap (halaman 2)
3. Pasien Rawat Jalan : identifikasi hambatan pada formulir formulir
edukasi pasien dan keluarga (RM.UM-28)
Formulir berikut diberikan oleh petugas pendaftaran pada pasien rawat
jalan dan rawat inap, informasi memuat tentang :
1. Waktu pelayanan
Formulir Tata Tertib Bagi
2. Jam kunjungan
7. Pasien, Pengunjung dan
3. Tata tertib pasien, pengunjung dan penunggu pasien
Penunggu Pasien
4. Informasi Hak pasien
5. Informasi Kewajiban Pasien
6. Informasi Tanggung Jawab Pasien
8. Cara mengkaji : tanyakan Nilai- nilai dan kepercayaan yang di anut pasien, seperti :
Nilai- nilai kepercayaan 1. Pasien tidak boleh tranfusi darah
pasien 2. apakah pasien bersedia jika diperiksa oleh DPJP yang berlainan
Budaya pasien jenis (misalnya pasien wanita)
3. pasien memiliki kepercayaan dari guru spiritual tidak boleh pindah
ruangan lewat jam 12 malem
Kaji Budaya :
1. tidak boleh makan daging sapi (budaya agama hindu)
Cara petugas memberikan asuhan yang menghargai harkat dan
martabar pasien :
1. Menghormati keputusan pasien
HARKAT DAN
9. 2. Menghargai pendapat pasien
MARTABAT PASIEN
3. Berhati-hati Ketika memindahkan pasien lansia karena ada
nyeri
4. Memindahkan jenazah tidak dengan kasar
10 Bimbingan Rohani Jadwal bimbingan rohani rutin untuk agama islam setiap hari kamis
dan Jum’at
Petugas rohaniawan agama islam : Pak Khotib Muwahid
W.A : 0896-8601-4715
Bimbingan rohani agama islam di luar jadwal : perawat menghubungi
Pak Khotib untuk dilakukan bimbingan rohani pada pasien.
RSKP sudah Kerjasama dengan Gereja Santapan Rohani Indonesia
(Kristen Protestan)
 Untuk bimbingan rohani agama Kristen : perawat menghubungi bagian
humas (dewi, No W.A : 0857-7666-9953) – bagian humas mengubungi
pihak gereja dan menginformasikan kembali ke perawat
11 KEBUTUHAN PRIVASI Identifikasi awal dilakukan oleh petugas pendaftaran pada formulir
PASIEN general consent poin 3
Jika ada permintaan privacy pasien tidak ingin dibesuk maka :
1. Petugas pendaftaran lapor ke sekuriti dan ruang perawatan
bahwa ada pasien yang tidak bersedia dibesuk agar diperhatikan
2. Petugas pendaftran mencatat dan meneruskan kepada petugas
sekuriti yang berjaga di sekitar ruangan pasien tersebut untuk
memperhatikan privacy tidak ingin dibesuk.
12 Pelayanan menjaga Di Instalasi Rawat Jalan :
Privacy pasien 1. Panggil pasien sesuai dengan print out nomor urut dari Unit
Pendaftaran.
2. Tindakan / pemeriksaan oleh dokter / perawat dilakukan di
Ruang Konsultasi/Poliklinik.
3. Pastikan privasi pasien terlindungi dengan menutup pintu dan
atau tirai ruang konsultasi/Poliklinik
4. Pastikan seluruh staff tidak membicarkan hal-hal yang
menyangkut pasien di area umum.
Di Instalasi Gawat Darurat :
1. Tempatkan pasien pada bed sesuai dengan kriteria triage, jaga
privasi dengan menutup pintu atau menutup tirai.
2. Lakukan identifikasi pasien dengan meminta pasien
menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir
3. Lakukan tindakan atau pemeriksaan oleh dokter atau perawat
di ruang perawatan
4. Pastikan seluruh staff Instalasi Gawat Darurat tidak
membicarkan hal-hal yang menyangkut pasien di area umum
5. Selimuti pasien saat transfer pasien dari IGD ke ruangan
Di Instalasi Rawat Inap :
1. Identifikasi pasien baru dengan meminta pasien menyebutkan
nama lengkap dan tanggal lahir.
2. Berikan informasi tentang hak akan privacy pasien selama
perawatan
3. Koordinasi dengan pihak terkait sesuai dengan kebutuhan
pasien selama perawatan
4. Pastikan operan pasien tidak membicarakan hal-hal yang
menyangkut pasien
5. Lindungi privasi pasien Ketika tindakan / pemeriksaan dgn
tutup pintu / tirai
6. Pastikan dokumen/file pasien tersimpan di tempatnya
7. Tidak memasang nama pasien di ruang ranap
8. Pastikan staf tidak membicarakan hal yang menyangkut
pasien di tempat umum
1. Petugas pendaftaran menginfokan perawat yang bertugas
bahwa pasien meminta privasi khusus saat pemesanan kamar
2. Perawat menyiapkan formulir permintaan kebutuhan privasi
agar diisi oleh pasien
Privasi Khusus 3. Perawat penerima pesan menginfokan ke PPA lainnya dan
Menggunakan formulir mengoperkan setiap pergantian sif, dan security yang bertugas.
13
Permintaan Kebutuhan 4. Security menanyakan setiap identitas pengunjung dan
Privasi (RM.UM-14) menanyakan pengunjung ingin mengunjungi pasien Bernama
siapa dan keperluannya apa
5. Security mengoperkan ke security lainnya setiap pergantian sif
Catatan :
a. Libatkan security jika kebutuhan privacy pasien berupa tidak
 mau dibesuk
b. Libatkan antar PPA saja jika pasien meminta kebutuhan
privacy seperti : diagnose medis pasien tidak ingin diberitahu
kepada keluarga lainnya kecuali istrinya sendiri.
14 PENITIPAN BARANG Saat orientasi pasien baru, perawat menjelaskan tanggung jawab RSKP
MILIK PASIEN terhadap barang milik pasien, jika terjadi kehilangan bukan
merupakan tanggung jawab RSKP oleh sebab itu tidak boleh
membawa barang berharga
Jika pasien terlanjur membawa barang berharga dan pasien tidak
sadarkan diri, dapat menitipkan barang dengan prosedur :
Sesuai SPO yang berlaku, perawat koordinasi dengan security tiap
lantai.
Loker penyimpanan penitipan barang :
IGD : loker pos satpam
ICU dan IBS : Lemari laci yang ada di bawah meja security
Ranap 4 : Lemari laci yang ada di bawah meja security
Ranap 5 : Lemari laci yang ada di bawah meja security

1. Security melakukan kontrol keliling Sesuai SPO

2. Security melakukan pemantauan dan pelaporan CCTV sesuai
Perlindungan pasien dari SPO
15
kekerasan fisik 3. Security memastikan semua penunggu pasien menggunakan kartu
penunggu pasien.
4. Sekurity membatasi dan mencatat kunjungan di luar jam besuk
16 CODE-CODE 1. Code Black : peringatan adanya BOM
PERLINDUNGAN 2. Code Grey : Ancaman Kekerasan Fisik
PASIEN YANG ADA DI 3. Code Pink : Peringatan Pencurian Bayi/Anak
RSKP 4. Code Brown : untuk Evakuasi
Alur Aktivasi Code SPO Code Black
1. Petugas yang menemukan bom, jangan sentuh atau
memindahkan nya, catat lokasi bom
2. Petugas segera menghubungi nomor 109 pada telepon, dengan
ucapkan “Identitas penelepon + Code Black + nama lokasi”,
kemudian tutup gagang telepon
3. Petugas informasi menerima laporan, koordinasi dengan IC
untuk aktivasi code black dan code brown
4. Petugas informasi mengaktifkan code black dengan
mengumumkan “code black + nama lokasi” sebanyak tiga kali.
5. Petugas informasi mengaktifkan code black dengan
mengumumkan “code brown + nama lokasi” sebanyak tiga kali.
6. Petugas Keamanan segera mendatangi lokasi dan melakukan
pengamanan untuk meminimalkan potensi bahaya terhadap
orang lain.
7. Petugas Keamanan segera menghubungi pihak eksternal yang
berwenang untuk menangani, apabila bom tersebut di unit
kerja, maka hubungi pihak kepolisian
8. Petugas Keamanan memerintahkan evakuasi seluruh
masyarakat di lokasi tersebut
SPO Code Grey
1. Petugas menjumpai seseorang atau sekelompok orang yang
tindak tanduknya berpotensi atas terjadinya agresivitas atau
kekerasan fisik terhadap pasien, staf dan pengunjung teriakan
code grey
2. Petugas lain yang mendengar adanya code grey segera
menghubungi nomor 109 dengan mengucapkan “Identitas
penelepon + code grey + nama lokasi” kemudian tutup gagang
telepon
 3. Petugas informasi menerima laporan dan mengumumkan “code
grey + nama lokasi” sebanyak tiga kali.
4. Petugas keamanan segera mendatangi lokasi
5. Petugas keamanan melakukan pengamanan secara lisan
dengan upaya persuasive untuk menenangkan individu dan
meminimalkan potensi bahaya terhadap orang lain
6. Petugas keamanan dapat meminta bantuan kepada staf lain
untuk mengamankan secara fisik jika upaya persuasive secara
lisan gagal
7. Petugas keamanan membuat laporan insiden
SPO Code Pink
1. Petugas menemui adanya pasien bayi atau anak yang hilang
segera teriakan code pink
2. Petugas akan mengecek semua area di ruangan
tersebut dan mengidentifikasi identitas bayi/ anak yang hilang
3. Petugas lain yang mendengar adanya code pink segera
menghubungi nomor 109, dengan mengucapkan “Identitas
penelepon + code pink + nama lokasi” kemudian tutup gagang
telepon
4. Petugas keamanan segera mendatangi tempat kejadian dan
langsung melakukan pencarian
5. Petugas keamanan membatasi akses ke area kejadian
6. Petugas keamanan segera menutup akses keluar masuk
ruangan
7. Petugas keamanan yang lain Bersama IT melihat rekaman
CCTV
8. Petugas keamanan memperluas pencarian ke seluruh area RS
apabila bayi/anak tidak ditemukan di seluruh area ruangan
tersebut
9. Petugas ruangan akan mengecek semua area di ruangan
tersebut dan mengidentifikasi pasien bayi atau anak yang
hilang
10. Petugas keamanan melaporkan kasus code pink ke pihak
kepolisian
11. Petugas kemanan menyerahkan kasus kehilangan bayi atau
anak kepada kepolisian segera saat polisi datang
12. Polisi mengambil alih penanganan kejadian.
17 Informed Consent 1. Inform Consen Anestesi (RM Anest-03)
2. Inform Consent Persetujuan/penolakan Tindakan kedokteran (RM
OPS-03) daftar Tindakan yang memerlukan Informed Consent
terlampir di ruangan maisng-masing
3. Persetujuan/Penolakan Tindakan Medis Non Operatif (RM.UM-05)
di gunakan untuk
- Pasien menolak rawat inap/menolak masuk ICU
- Pasien menolak di ambil darah untuk pemeriksaan Lab
4. Formulir Persetujuan Pemeriksaan HIV (RM.Um-31) : pasien yang
akan dilakukan pemriksaan HIV diberikan informasi dan konseling
oleh dokter DPJP/dokter umum yang menyangkut
a. Informasi dasar HIV dan AIDS
b. Kegunaan dari pemeriksaan HIV
c. Keuntungan dan tantangan yang diperoleh setelah
pemeriksaan HIV
d. Pencegahan HIV dan peningkatan kualitas hidup dengan HIV
e. Risiko jika menolak pemeriksaan HIV
 Jika pasien menginginkan pulangdari RSKP, atas keinginan sendiri
Formulir Pulang Atas setelah diberi tahu konsekuensi medisnya, pasien atau keluarganya
16
Permintaan Sendiri harus menandatangani persetujuan “Surat Pernyataan Pulang Atas
Permintaan Sendiri”
Permintaan second opinion internal
1. Pasien meminta pelayanan second opinion kepada dokter
atau perawat
2. Perawat menyiapkan formulir second opinion
3. Dokter / perawat memberikan penjelasan dan kesempatan
untuk bertanya kepada pasien / keluarga tentang meminta
second opinion
4. Pasien mengisi dan menandatangani formulir permintaan
second opinion
Permintaan Second 5. Dokter / perawat berkoordinasi dengan dokter lain yang
Opinion memiliki SIP sesuai yang diminta pasien untuk berkonsultasi
mengenai penyakit yang di derita
17 Menggunakan formulir Permintaan second opinion eksternal
“Persetujuan 1. Pasien meminta pelayanan second opinion kepada dokter
Permintaan Pendapat atau perawat
lain (Secon Opinion)” 2. Perawat menyiapkan formulir second opinion
3. Dokter / perawat memberikan penjelasan dan kesempatan
untuk bertanya kepada pasien / keluarga tentang meminta
second opinion
4. Pasien / keluarga mengisi dan menandatangani formulir
permintaan second opinion
5. Pasien / keluarga mengambil rekapan resume medis dari RM
6. Keluarga pasien menghubungi dokter lain yang akan diminta
second opinion
7. Simpan formulir second opinion kedalam rekam medis pasien
Alur penolakan resusitasi :
1. Dokter menjelaskan manfaat dan resiko tindakan
Penolakan Resusitasi Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) atau Resusitasi Jantung
(DNR) Paru (RJP).
2. Keluarga mengisi dan menandatangani formulir DNR (Do Not
18
Menggunakan Formulir Resuscitate). RM.UM-12B
RM.UM-12A 3. Perawat menyimpan formulir DNR (Do Not Resuscitate) pada
RM.UM-12B rekam medis pasien.
4. Dokter menulis pada status rekam medis pasien. RM.UM-12A
5. Perawat memasang gelang ungu pada pasien
PELAYANAN PASIEN Perawat menawarkan pada keluarga pasien untuk diberikan bimbingan
19
TAHAP TERMINAL rohani
Alur Pelayanan Pasien Tahap Terminal :
1. Dokter memberikan informasi kepada pasien dan keluarga yang
diberi wewenang mengenai penyakit pasien berada pada
kondisi tahap terminal oleh dokter penanggung jawab
2. Dokter Memberikan kesempatan pasien atau keluarga untuk
bertanya atau atau pendapat yang berkaitan dengan kebutuhan
pelayanan pasien tahap terminal
3. Perawat melakukan pengkajian pasien terminal yang
mencangkup Faktor Fisik, Faktor Psikologis, Faktor Sosial dan
Faktor Spiritual
4. Dokter/perawat memberikan pelayanan pasien tahap terminal
sesuai dengan masalah yang ditemukan
5. Dokter/Perawat mencatat di assesmen akhir hayat

Formulir yang digunakan “Penilaian awal/ulang pasien tahap

terminal” RM.UM-20