DAFTAR TILIK PENAPISAN KLIEN

NAMA KLIEN :
UMUR :
ALAMAT :
BIDAN YANG MEMBERI PELAYANAN :
PUSKESMAS :

NO METODE HORMONAL ( PIL KOMBINASI, PIL PROGESTIN, YA TIDAK

SUNTIKAN, DAN SUSUK )
1 Apakah hari pertama haid terakhir tujuh hari yang lalu atau lebih
2 Apakah anda menyusui dan kurang 6 minggu pasca persalinan
3 Apakah mengalami perdarahan/perdarahan bercak antara haid setelah
senggama
4 Apakah pernah ikterus pada kulit atau mata
5 Apakah pernah nyeri kepala hebat atau gangguan visual
6 Apakah pernah nyeri hebat pada betis, paha, dada, atau tungkai bengkak
(oedema )
7 Apakh tekanan darah diatas 160 mm Hg ( sistolik ) atau 90 mm Hg (diastolik)
8 Apakah ada massa atau benjolan pada payudara
9 Apakah anda sedang minum obat – obatan anti kejang ( epilepsi )

AKDR (semua jenis pelepas tembaga atau progestin )

1 Apakah hari pertama haid terakhir 7 hari yang lalu
2 Apakah klien ( pasangan ) mempunyai pasangan seksual lain
3 Apakah pernah mengalami infeksi penularan seksual (PMS)
4 Apakah pernah mengalami penyakit radang panggul atau kehamilan ektopik
5 Apakah pernah mengalami haid banyak ( lebih 1-2 pembalut tiap 4 jam)
6 Apakah pernah mengalami haid lama lebih dari 8 hari
7 Apakah pernah mengalami dismenorrhoe berat yang membutuhkan
analgetika atau istirahat baring
8 Apakah pernah mengalami perdarahan / perdarahan bercak antara haid dan
setelah senggama
9 Apakah pernah mengalami gejala penyakit jantung valvular atau kongenital

Tuban, .....................
Bidan Pemberi Pelayanan KB

( )