PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENDA BARU
Komplek Vila Dago Kel. Benda Baru Kec. Pamulang
Tlp 021.74645873 Email pkmbendabaru@yahoo.com

PERJANJIAN KERJASAMA PUSKESMAS BENDA BARU

DENGAN BIDAN PRAKTEK SWASTA DILINGKUNGAN WILAYAH KERJA

PUSKESMAS BENDA BARU

Nomor …………..

Pada hari ini ,……………. Tanggal ……………. Bulan ………………. Tahun Dua
Ribu Enam Belas , yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : drg Endang Kurniawan

Nip : 19760219 200801 1 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Benda Baru
Instansi : UPT Puskesmas Benda Baru
Alamat : Vila Dago, Kel. Benda Baru Kec. Pamulang
Kota Tangerang Selatan

Dengan hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut di atas selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Nip :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut di atas selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.sebagai penanggung jawab berdasarkan Surat Ijin Bidan
dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan, secara sendiri-sendiri
disebut “PIHAK”. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan Perjanjian
kerjasama (Selanjutnya disebut “PERJANJIAN') dengan ketentuan-ketentuan
sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan

kesehatan bagi seluruh ibu hamil, ibu nifas dan bayi baru lahir yang berada di
wilayah Puskesmas Benda Baru

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan PARA PIHAK
dalam memberikan pelayanan Kebidanan diwilayah Kerja Puskesmas
Benda Baru
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk membuat perjanjian kerjasama dengan
Sistem Jejaring dengan tenaga dan fasilitas kesehatan

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN TENAGA
 DAN FASILITAS JEJARING

1. Pemeriksaan Kehamilan (ANC), dengan tatalaksana pelayanan mengacu

pada buku Pedoman KIA.
2. Persalinan per vaginam normal.
3. Pelayanan selama masa nifas dan pelayanan neonatus

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak:

a. Melakukan verifikasi atas pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian
tenaga dan fasilitas kesehatan yang berjejaring diwilayah kerja Puskesmas
Benda Baru
b. Menerima keluhan dari pengguna layanan kesehatan dan meneruskan
keluhan tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut
menyangkut pelayanan
c. Menerima laporan pelayanan dari PIHAK KEDUA
d. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan sistem
jejaring
e. pelayanan rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan BBL

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban:

a. Melakukan dan memberikan informasi terkini, tentang kebijakan pemerintah
daerah dan Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Melakukan Monitoring dan Evaluasi pelayanan Maternal dan Neonatal yang
diterima PIHAK KEDUA
c. Menerima usulan dan keluhan PIHAK KEDUA

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak:

a. Memperoleh bimbingan teknis dan PIHAK PERTAMA atas nama Dinas
Kesehatan Kota Tangerang Selatan atas pelaksaaan pelayanan kesehatan
dasar Emergensi
b. Melakukan klarifikasi jika terdapat pebedaan/ komplain antara penerima
pelayanan dan informasi yang diterima oleh Puskesmas
c. Menerima umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang
pelayanan kesehatan dan penerima layanan dari PIHAK PERTAMA

d. Mengajukan usul/ keluhan sehubungan penyelenggaraan program jejaring

pelayanan
e. rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan BBL dalan upaya pengingkatan kualitas
pelayanan.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban:

a. Mempunyai STR dan SIP
b. Memberikan pelayanan kebidan kesehatan Maternal dan Neonatal
mengacu kepada petunjuk teknis jejaring pelayanan rujukan
Kegawatdaruratan Ibu dan BBL
c. Menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan serta fasilitas pertolongan
persalinan dan rujukan emergensi dasar sesuai dengan standar yang
berlaku
d. Memberikan laporan setiap bulannya kepada puskesmas
e. Menyediakan peralatan sesuai standar kebidanan
f. Berkoordinasi apabila terjadi kasus-kasus di wilayah kerjanya
PASAL 6
SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai berikut:
 a. Tidak melayani penggunaan program jejaring pelayanan rujukan
kegawatdaruratan Ibu dan BBL sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang berlaku
c. Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai petunjuk teknis pelayanan/
Stabilisasi pasien emergensi maternal neotanatal dasar sesuai standar.

Maka PIHAK PERTAMA berhak menangguhkan PERJANJIAN KERJASAMA

dengan PIHAK KEDUA.

PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

sehubungan dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara
musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat
1. Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui kekeluargaan.

PASAL 8
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakan PARA PIHAK yang dituangkn dalam Addendum Perjanjian ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari

Demikian perjanjian kerjasama ini kami buat untuk dapat ditindak lanjuti
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada Tanggal : November 2018

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Drg Endang Kurniawan

Nip. 19760219 200801 1 004