PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KEPALA PUSAT KEBIJAKAN PEMBIAYAAN DAN DESENTRALISASI KESEHATAN
DENGAN
KLINIK PRATAMA KARNAENY
NOMOR :02/KR/VII/2023

TENTANG UJI COBA PELAKSANAAN INOVASI PEMBIAYAAN PROGRAM

TUBERKULOSIS (TBC) Di FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Pada hari ini, Sabtu tanggal 01 Juli 2023, kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. dr Yuli Farianti, M. Epid, Kepala Pusat Kebijakan Pembiayaan dan Desentralisasi

Kesehatan, bertindak untuk dan atas nama Penanggung jawab pelaksanaan inovasi
pembiayaan program TBC Kementerian Kesehatan berkedudukan di Jalan Percetakan
Negara Nomor 29 Jakarta Pusat dan selanjutnya disebut PIHAK KESATU; dan

2. Hj.Karnaeny, SSiT.MKM Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, berkedudukan di

Jalan Kelapa Dua sebagai FKTP intervensi ujicoba pelaksanaan inovasi pembiayaan
program TBC, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK secara bersama-
sama menyatakan sepakat dan setuju untuk melakukan Perjanjian Kerjasama dengan
ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
TUJUAN

1. Melihat akses dan kualitas layanan TBC melalui Ujicoba Pelaksanaan Inovasi Pembiayaan
Program Tuberkulosis di FKTP
2. Meningkatkan komitmen dan sinergi PARA PIHAK dalam pelaksanaan Ujicoba
Pelaksanaan Inovasi Pembiayaan Program Tuberkulosis di FKTP

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup kerjasama ini meliputi :

1. Mekanisme pelaksanaan dan klaim dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU
2. Pembayaran Klaim dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
 Pasal 3
HAK DAN TANGGUNGJAWAB

Bagi PIHAK KESATU :

1. Menerima klaim yang diajukan oleh FKTP
2. Melakukan verifikasi klaim yang diajukan oleh FKTP
3. Melakukan alokasi pembayaran kepada FKTP
4. Melakukan pembayaran ke FKTP bagi klaim yang dinyatakan sesuai sebagaimana
ketentuan yang telah ditetapkan.

BAGI PIHAK KEDUA :

1. Melaksanakan pemeriksaan dan pengobatan sesuai tata laksana yang telah ditetapkan
pada Petunjuk Teknis Ujicoba Pelaksanaan Inovasi Pembiayaan Program Tuberkulosis di
FKTP
2. Melakukan klaim sesuai syarat dan mekanisme yang telah ditetapkan
3. Menerima pembayaran atas pelaksanaan inovasi pembiayaan sesuai dengan ketentuan.

Pasal 4
PELAKSANAAN

1. Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini oleh FKTP mengacu pada Petunjuk Teknis yang
ditetapkan dengan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Petunjuk Teknis Ujicoba
Pelaksanaan Inovasi Pembiayaan Program Tuberkulosis di FKTP
2. Untuk kelancaran pelaksanaan, PARA PIHAK melakukan koordinasi dengan Dinas
Kesehatan Kota setempat baik dalam hal pelaksanaan kegiatan, monitoring maupun
evaluasi.

Pasal 5
PEMBIAYAAN

1. Sumber pembiayaan dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini berasal dari PIHAK
KESATU sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2. Besaran biaya pelayanan dan insentif dalam pelaksanaan uji coba inovasi pembiayaan
program TBC di FKTP mengacu kepada Keputusan Menteri Kesehatan tentang Petunjuk
Teknis Ujicoba Pelaksanaan Inovasi Pembiayaan Program Tuberkulosis di FKTP
3. FKTP tidak diperkenankan menarik biaya lain selain yang telah ditetapkan apabila
pelayanan tersebut masih dalam lingkup Kerjasama ini.
 PASAL 6
MASA BERLAKU

Perjanjian kerjasama ini berlaku sampai 31 Maret 2024 sebagaimana ketentuan dalam
Keputusan Menteri Kesehatan tentang Petunjuk Teknis Ujicoba Pelaksanaan Inovasi
Pembiayaan Program Tuberkulosis di FKTP.

PASAL 7
KETENTUAN LAIN

1. Kerjasama ini dapat ditinjau kembali apabila dalam pelaksanaannya salah satu PIHAK tidak
melaksanakannya sesuai ketentuan
2. PARA PIHAK dapat mengakhiri Kerjasama ini sebelum waktunya dikarenakan sesuatu hal
sebagaimana yang disepakati.

PASAL 8
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh masing-masing pihak berwenang dalam rangkap
2 (dua) asli yang memiliki kekuatan hukum yang sama, dimana satu rangkap untuk PIHAK
KESATU dan satu rangkap untuk PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Pusat Kebijakan Pembiayaan dan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Desentralisasi Kesehatan

…………………………….. Hj.Karnaeny.SSiT.MKM
Nip. ………………………