KLINIK GLOBAL SEJAHTERA ABADA 3

Jl. Raya Lakarsantri No.61 – Lakarsantri, Kota Surabaya - Jawa Timur, 60211
Telp. (031) 7535413, Email : klinikgsa3@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

KEPALA PUSAT KEBIJAKAN PEMBIAYAAN DAN DESENTRALISASI KESEHATAN

DENGAN

KEPALA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

NOMOR : 001/KGSA3/VII/2023

TENTANG UJI COBA PELAKSANAAN INOVASI PEMBIAYAAN PROGRAM TUBERKULOSIS (TBC)

Di FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Pada hari ini, Senin, tanggal 31Juli 2023 (31 – Juli – 2023), kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. dr Yuli Farianti, M. Epid, Kepala Pusat Kebijakan Pembiayaan dan Desentralisasi

Kesehatan, bertindak untuk dan atas nama Penanggung jawab pelaksanaan inovasi pembiayaan
program TBC Kementerian Kesehatan berkedudukan di Jalan Percetakan Negara Nomor 29 Jakarta
Pusat dan selanjutnya disebut PIHAK KESATU; dan

2. Bambang Sugiarto, Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, berkedudukan di Jalan

Lakarsantri no. 61, Surabaya sebagai FKTP intervensi ujicoba pelaksanaan inovasi pembiayaan
program TBC, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK secara bersama-sama
menyatakan sepakat dan setuju untuk melakukan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut:

Pasal 1

TUJUAN

1. Melihat akses dan kualitas layanan TBC melalui Ujicoba Pelaksanaan Inovasi Pembiayaan
Program Tuberkulosis di FKTP
2. Meningkatkan komitmen dan sinergi PARA PIHAK dalam pelaksanaan Ujicoba Pelaksanaan
Inovasi Pembiayaan Program Tuberkulosis di FKTP
 KLINIK GLOBAL SEJAHTERA ABADA 3
Jl. Raya Lakarsantri No.61 – Lakarsantri, Kota Surabaya - Jawa Timur, 60211
Telp. (031) 7535413, Email : klinikgsa3@gmail.com

Pasal 2

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup kerjasama ini meliputi :

1. Mekanisme pelaksanaan dan klaim dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU
2. Pembayaran Klaim dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA

Pasal 3

HAK DAN TANGGUNGJAWAB

Bagi PIHAK KESATU :

1. Menerima klaim yang diajukan oleh FKTP

2. Melakukan verifikasi klaim yang diajukan oleh FKTP
3. Melakukan alokasi pembayaran kepada FKTP
4. Melakukan pembayaran ke FKTP bagi klaim yang dinyatakan sesuai sebagaimana ketentuan
yang telah ditetapkan.

BAGI PIHAK KEDUA :

1. Melaksanakan pemeriksaan dan pengobatan sesuai tata laksana yang telah ditetapkan pada
Petunjuk Teknis Ujicoba Pelaksanaan Inovasi Pembiayaan Program Tuberkulosis di FKTP
2. Melakukan klaim sesuai syarat dan mekanisme yang telah ditetapkan
3. Menerima pembayaran atas pelaksanaan inovasi pembiayaan sesuai dengan ketentuan.

Pasal 4

PELAKSANAAN

1. Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini oleh FKTP mengacu pada Petunjuk Teknis yang
ditetapkan dengan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Petunjuk Teknis Ujicoba Pelaksanaan Inovasi
Pembiayaan Program Tuberkulosis di FKTP
2. Untuk kelancaran pelaksanaan, PARA PIHAK melakukan koordinasi dengan Dinas Kesehatan
Kota setempat baik dalam hal pelaksanaan kegiatan, monitoring maupun evaluasi.
 KLINIK GLOBAL SEJAHTERA ABADA 3
Jl. Raya Lakarsantri No.61 – Lakarsantri, Kota Surabaya - Jawa Timur, 60211
Telp. (031) 7535413, Email : klinikgsa3@gmail.com

Pasal 5

PEMBIAYAAN

1. Sumber pembiayaan dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini berasal dari PIHAK KESATU
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2. Besaran biaya pelayanan dan insentif dalam pelaksanaan uji coba inovasi pembiayaan program
TBC di FKTP mengacu kepada Keputusan Menteri Kesehatan tentang Petunjuk Teknis Ujicoba
Pelaksanaan Inovasi Pembiayaan Program Tuberkulosis di FKTP
3. FKTP tidak diperkenankan menarik biaya lain selain yang telah ditetapkan apabila pelayanan
tersebut masih dalam lingkup Kerjasama ini.

PASAL 6

MASA BERLAKU

Perjanjian kerjasama ini berlaku sampai 31 Maret 2024 sebagaimana ketentuan dalam Keputusan
Menteri Kesehatan tentang Petunjuk Teknis Ujicoba Pelaksanaan Inovasi Pembiayaan Program
Tuberkulosis di FKTP.

PASAL 7

KETENTUAN LAIN

1. Kerjasama ini dapat ditinjau kembali apabila dalam pelaksanaannya salah satu PIHAK tidak
melaksanakannya sesuai ketentuan
2. PARA PIHAK dapat mengakhiri Kerjasama ini sebelum waktunya dikarenakan sesuatu hal
sebagaimana yang disepakati.
 KLINIK GLOBAL SEJAHTERA ABADA 3
Jl. Raya Lakarsantri No.61 – Lakarsantri, Kota Surabaya - Jawa Timur, 60211
Telp. (031) 7535413, Email : klinikgsa3@gmail.com

PASAL 8

PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh masing-masing pihak berwenang dalam rangkap 2 (dua)
asli yang memiliki kekuatan hukum yang sama, dimana satu rangkap untuk PIHAK KESATU dan satu
rangkap untuk PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Pusat Kebijakan Pembiayaan dan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Desentralisasi Kesehatan

dr. Yuli Farianti, M. Epid Bambang Sugiarto,S.Kep.Ns

Nip. 19710713200212001