PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS PRAMBANAN
DENGAN
BIDAN PRAKTEK MANDIRI KUSWATININGSIH
TENTANG
PENYELENGGARAAN PROGRAM IMUNISASI
Nomor : ...........................
Nomor :...........................
Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di
Sleman, pada hari Senin tanggal Satu bulan Oktober tahun Dua ribu Delapan belas, oleh
dan antara :

I. KRISTI RUTYADI, Kepala UPT Puskesmas PRAMBANAN yang berkedudukan dan

berkantor di Gatak Bokoharjo Prambanan, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut berdasarkan Keputusan Bupati Sleman Nomor : 03/Kep.KDH/D.4/2009
tanggal 28 D karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili UPT
Puskesmas Prambanan, selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”;
II. KUSWATININGSIH, Bidan Praktek Mandiri yang berkedudukan dan bertempat tinggal
di Demangan Madurejo Prambanan, dalam hal ini bertindak sebagai pimpinan/pemilik
Bidan Praktek Mandiri dengan penetapan (Surat Ijin Praktek Bidan) Nomor
446/6862/34/814/1-19 tanggal........ , selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK
dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM
Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan :

1. Imunisasi adalah suatu upaya untuk menimbulkan/meningkatkan kekebalan seseorang

secara aktif terhadap suatu penyakit sehingga bila suatu saat terpajan dengan penyakit
tersebut tidak akan sakit atau hanya mengalami sakit ringan.
2. Vaksin adalah produk biologi yang berisi antigen berupa mikroorganisme yang sudah
mati atau masih hidup yang dilemahkan, masih utuh atau bagiannya, atau berupa
toksin mikroorganisme yang telah diolah menjadi toksoid atau protein rekombinan,
yang ditambahkan dengan zat lainnya, yang bila diberikan kepada seseorang akan
menimbulkan kekebalan spesifik secara aktif terhadap penyakit tertentu.
3. Program imunisasi adalah imunisasi yang diwajibkan kepada seseorang sebagai
bagian dari masyarakat dalam rangka melindungi yang bersangkutan dan
masyarakat sekitarnya dari penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi.
4. Auto Disable Syringe yang selanjutnya disingkat ADS adalah alat suntik sekali
pakai untuk pelaksanaan pelayanan imunisasi.
5. Safety Box adalah sebuah tempat yang berfungsi untuk menampung sementara
limbah bekas ADS yang telah digunakan dan harus memenuhi persyaratan khusus.
6. Cold Chain adalah sistem pengelolaan Vaksin yang dimaksudkan untuk memelihara
dan menjamin mutu Vaksin dalam pendistribusian mulai dari pabrik pembuat Vaksin
sampai pada sasaran
7. Peralatan Anafilaktik adalah alat kesehatan dan obat untuk penanganan syok anafilaktik
8. Dokumen Pencatatan Pelayanan Imunisasi adalah formulir pencatatan dan
pelaporan yang berisikan cakupan imunisasi, laporan KIPI, dan logistik imunisasi.
9. Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi yang selanjutnya disingkat KIPI adalah kejadian
medik yang diduga berhubungan dengan imunisasi.
10. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya di wilayah kerjanya.
11. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Swasta yang selanjutnya disingkat Fasyankes Swasta
adalah fasilitas pelayanan kesehatan swasta yang digunakan untuk menyelenggarakan
pelayanan program imunisasi
12. Bidan Prakek Mandiri adalah Praktek bidan swasta perorangan

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud Perjanjian ini adalah adanya ke sepakatan PARA PIHAK untuk melakukan kerja
sama dalam penyediaan layanan program imunisasi bagi masyarakat (bayi, anak usia
dibawah dua tahun (baduta), calon penganten (caten) dan ibu hamil) dengan syarat dan
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk mengikat para pihak dalam memberikan pelayanan
program imunisasi bagi masyarakat

PASAL 3
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup kerjasama adalah pemberian pelayanan program imunisasi.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. Hak PIHAK PERTAMA
1. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia, sarana
prasarana cold chain PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan
imunisasi kepada masyarakat;
2. Melihat registrasi/pencatatan hasil pelayanan imunisasi;
3. Menerima laporan hasil pelayanan imunisasi bulanan yang mencakup pencatatan
atas tanggal pelayanan, identitas lengkap sasaran imunisasi (nama lengkap,
gender, alamat lengkap, nama orang tua), jenis imunisasi yang diberikan serta
laporan Kejadian Ikutan Paska Imunisasi (KIPI);
4. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pengelolaan vaksin dan pelayanan
program imunisasi yang diberikan PIHAK KEDUA;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

1. Menyediakan vaksin program imunisasi, Auto Disable Syringe(ADS), Safety Box
kepada PIHAK KEDUA selama persediaan mencukupi ;
2. Menyediakan informasi tentang tata cara pemberian pelayanan program imunisasi
kepada PIHAK KEDUA;
3. Menyediakan informasi tentang tata cara pengelolaan vaksin kepada PIHAK KEDUA;
4. Menyediakan contoh format pencatatan pelaporan hasil imunisasi ada PIHAK
KEDUA yang masih melaksanakan pelaporan secara manual;
5. Menyediakan contoh format pencatatan pelaporan hasil surveilans KIPI
pada PIHAK KEDUA yang masih melaksanakan pelaporan secara manual;

3. Hak PIHAK KEDUA

1. Mendapatkan vaksin program imunisasi, ADS, Safety Box dari PIHAK PERTAMA
selama ada persediaan;
2. Memperoleh informasi tentang tata cara pemberian pelayanan program imunisasi
dari PIHAK PERTAMA;
3. Memperoleh informasi tentang tata cara pengelolaan vaksin program imunisasi dari
PIHAK PERTAMA;
4. Memperoleh informasi tentang pencatatan pelaporan hasi imunisasi;
5. Memperoleh informasi tentang pencatatan pelaporan hasil surveilans KIPI;

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

1. Memberikan data dan informasi tentang daftar Sumber Daya Manusia, sarana
prasarana Cold Chain PIHAK KEDUA serta informasi lain yang berhubungan dengan
pelayanan program imunisasi;
2. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan program
imunisasi yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;
3. Memberikan pelayanan program imunisasi termasuk pelayanan HB-0 pada bayi baru
lahir sebagai bagian dari paket persalinan, imunisasi dasar lengkap, imunisasi
lanjutan pada anak baduta dan Wanita Usia Subur (caten dan ibu hamil);
4. Melaksanakan pemberian pelayanan imunisasi dengan berpedoman pada prinsip
“Safe Injection”; termasuk penyediaan anafilaksi KIT di ruang pelayanan imunisasi;
5. Mengelola vaksin program sesuai dengan Standar Operasioanl Prosedur(SOP)
dengan memperhatikan karakteristik vaksin golongan freeze sensitive maupun heat
sensitive;
6. Memonitor suhu lemari es dua kali sehari (pagi dan sore) dengan termometer dial
dan mencatat suhu hasil monitor tersebut pada format pencatatan suhu;
7. Melengkapi sarana cold chain yang terdiri dari vaccine carrier standart, ice pack,
lemari es type buka atas, apabila tidak memungkinkan bisa menggunakan lemari es
type rumah tangga yang memiliki 3 rak disertai dengan modifikasi penambahan ice
pack pada samping kanan kiri bagian dalam lemari es;
8. Melengkapi sarana pemantau suhu lemari es yang terdiri dari termometer (model
muller), freeze alert yang ditempatkan di rak ke-2
9. Melaporkan seluruh data pelayanan program imunisasi yang telah diberikan sesuai
dengan formulir program imunisasi;
10. Melaporkan seluruh data pemakaian vaksin program imunisasi sesuai dengan
formulir program imunisasi;
11. Mencatat stok vaksin pada setiap transaksi harian vaksin baik penerimaan maupun
pengeluaran dengan menggunakan kartu stok / kartu batch untuk setiap jenis vaksin;
12. Memberitahukan secara lesan/tertulis dalam hal terjadi perubahan/penyimpangan
terhadap suhu lemari es yang berpotensi dapat merusak vaksin;

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku dua tahun secara efektif sejak tanggal Satu bulan Oktober
tahun Dua Ribu Delapan Belas (01/10/2018) dan berakhir pada tanggal Satu Bulan
Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh (01/10/2020).
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian,PARA PIHAK sepakat untuk melakukan evaluasi pelaksanaan perjanjian
ini .
3. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini :
PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan program munisasi;
b. Penyelenggaraan pelayanan program imunisasi ;
c. Pengelolaan vaksin ;
d. Kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 6 EVALUASI DAN PENILAIAN

PENYELENGGARAAN PELAYANAN IMUNISASI

1. Para PIHAK sepakat melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan perjanjian

kerjasama ini secara berkala;
2. Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain: sistim pencatatan dan pelaporan
program imunisasi, pengelolaan vaksin, surveilans KIPI, indeks pemakaian vaksin,
absensi laporan (ketepatan, keakuratan dan kelengkapan data) dan Kepatuhan serta
Komitmen terhadap Perjanjian ini
3. Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) pasal ini akan
disampaikan melalui hasil evaluasi dan penilaian disertai rekomendasi (apabila
diperlukan)
4. PIHAK KEDUA hanya boleh mengajukan permintaan vaksin program ke puskesmas
yang mewilayahi domisili PIHAK KEDUA dan tidak memperjual belikan vaksin
program; serta tidak meminjamkan vaksin program kepada pihak lain

PASAL 7
MONITORING DAN PENGENDALIAN

1. PIHAK PERTAMA secara langsung atau dengan pihak lain (Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota atau DIY) dapat melakukan monitoring terhadap pengelolaan dan
penyelenggaraan pelayanan program imunisasi yang dilakukan dengan atau tanpa
 pemberitahuan sebelumnya ;
2. Apabila ternyata dalam pengelolaan program imunisasi, ditemukan penyimpangan
terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA
dapat menyampaikan pendapat, menegur secara tertulis sebanyak banyaknya 2
(dua) kali dengan tenggang waktu 7 (tujuh) hari kerja kepada PIHAK KEDUA;
3. Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 2 (dua) kali sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2) pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari
PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA akan meninjau kembali perjanjian ini;

PASAL 9
SANKSI

1. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut
a. Tidak mencatat suhu dua kali per hari pagi dan sore tanpa kecuali hari libur
b. Tidak mengelola vaksin program sesuai prosedur ;
c. Tidak memberikan laporan hasil pelayanan program imunisasi;
d. Tidak memberikan laporan pemakaian vaksin ;
e. Tidak melengkapi sarana dan prasana cold chain dan sarana pemantau suhu; dan
atau
f. Melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA akan melakukan teguran secara tertulis;

2. Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini akan disampaikan
PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak 2 (dua) kali dengan tenggang
waktu masing- masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja;
3. Dalam hal teguran dimaksud pada ayat (2) pasal ini tidak ditanggapi, PIHAK
PERTAMA akan memberhentikan pemberian vaksin program imunisasi dan tidak
memberikan ijin sementara sampai ada perubahan pemberian pelayanan imunisasi
secara tertulis pada PIHAK KEDUA tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota;
4. Pemberhentian ijin sementara pelayanan imunisasi berlaku sampai dengan adanya
perubahan setelah evaluasi oleh PIHAK PERTAMA;
5. PIHAK PERTAMA dapat meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata
dikemudian hari ada perbaikan;

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh PIHAK PERTAMA sebelum berakhirnya Jangka
Waktu Perjanjian, apabila : PIHAK KEDUA tidak memenuhi atau melanggar salah
satu atau lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

2. Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara
sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib
memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA sekurang-
kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya;

3. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul
dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure)

adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak
dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,
pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh
secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari
kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa
Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan
dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana
diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
Jangka Waktu Perjanjian ini.

4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang
lain.

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini

akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut secara berjenjang;

PASAL 14
PEMBERITAHUAN

1. Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-

pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah
satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan
secara tertulis dan disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili
dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA: UPT PUSKESMAS PRAMBANAN SLEMAN

JalaN Gatak Bokoharjo Prambanan
Tlp : (0274) 496907

PIHAK KEDUA: KUSWATININGSIH

Jalan Demangan Madurejo Prambanan Sleman Yogyakarta
Tlp/HP: 081328794956
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA
PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku
tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi
maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5
(lima) hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui
telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode
jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimile pada
pengiriman faksimili.

PASAL 15
LAIN-LAIN

1. Pengalihan Hak dan Kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan
tertulis.
2. Perubahan Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan
suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.
3. Batasan Tanggung Jawab PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas
penyediaan fasilitas dan pelayanan program imunisasi kepada PIHAK KEDUA;
4. Kesatuan Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian
ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
KEPALA UPT PUSKESMAS PRAMBANAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI
(Kristi Rutyadi) (Kuswatiningsih)

NIP
Lampiran I Perjanjian
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN PROGRAM IMUNISASI

I. RUANG LINGKUP :
Ruang lingkup pemberian pelayanan imunisasi hanya menggunakan vaksin program
dari pemerintah : HB-Uniject, BCG, DPT-HB-Hib, IPV, Campak, MR,

II. PROSEDUR PEMBERIAN IMUNISASI :

a. Pemeriksaan Pasien
- sebelum memberikan pelayanan imunisasi, pastikan kondisi pasien sehat, tanpa
ada kontraindikasi pemberian imunisasi
- hasil pemeriksaan kondisi pasien ditulis dalam catatan rekam medis atau register
lainnya

b. Penyiapan Vaksin saat pelayanan imunisasi

- Vaksin disiapkan dalam vaccine carrier disertai dengan ice pack dengan jumlah
ice pack sesuai standart, dilengkapi dengan penutup busa
- Saat membuka vaksin, harus menuliskan tanggal dan jam saat itu, ditulis pada
label vaksin
- Untuk vaksin yang memerlukan pengoplosan, pelarut harus disimpan di lemari es
minimal 12-24 jam sebelumnya
- Vaksin yang telah digunakan diletakan di atas busa penutup vaksin carrier, atau di
dalam rak vaksin jika memiliki rak vaksin
- Sebelum pemberian imunisasi, pastikan bahwa vaksin belum kadaluarsa dan
VVM masih menunjukan A atau B
- Sebelum digunakan, Vaksin HB, DPT-HB-Hib, IPV dikocok terlebih dahulu agar
homogen
- Gunakan satu ADS untuk satu pasien,
- Vaksin dimasukan ke ADS setelah pasien datang, tidak boleh menyiapkan vaksin
ke dalam ADS sebelum pasien datang.

c. Pemberian Imunisasi :
- Bersihkan area penyuntikan dengan menggunakan kapas steril dan air hangat
(matang)
- Imunisasi HB-0 diberikan pada bayi umur < 24 jam secara intramuskulair pada
paha kanan, dengan didahului suntikan vitamin K1 minimal 2-3 jam sebelumnya.
- Imunisasi BCG diberikan pada bayi umur 1-2 bulan secara intrakutan pada lengan
kanan
- Imunisasi DPT-HB-Hib dan IPV dosis pertama diberikan pada bayi yang telah
berumur 2 bulan secara intramuskulair. Diberikan pada paha kiri dan kanan.
- Imunisasi Campak dasar diberikan pada bayi yang telah berumur 9 bulan secara
subkutan di lengan kiri,
- Imunisasi lanjutan DPT-HB-Hib diberikan pada anak umur 18 bulan secara
intramuskulair pada lengan kanan (apabila syarat interval minimal antara
pemberian DPT-HB-Hib ke 3 pada bayi dengan pemberian imunisasi lanjutan
DPT-HB-Hib sudah mencapai > 12 bulan)
- Imunisasi lanjutan Campak diberikan satu bulan setelah anak mendapatkan
imunisasi lanjutan DPT-HB-Hib secara subkutan pada lengan kiri (apabila syarat
interval minimal antara pemberian Campak dasar pada bayi dengan pemberian
imunisasi lanjutan Campak sudah mencapai > 6 bulan)

III. PENGELOLAAN / PENYIMPANAN VAKSIN

a. Permintaan vaksin program imunisasi dan logistik lainnya (ADS, safety box)
- Permintaan vaksin program imunisasi dan logistik lainnya diajukan ke puskesmas
yang mewilayahi domisili tempat pelayanan imunisasi swasta
- Permintaan vaksin program imunisasi dan logistik lainnya harus menggunakan
format permintaan vaksin yang sudah diisi lengkap per-item dan ditandatangani
oleh penanggungjawab
 - Permintaan vaksin program imunisasi dan logistik lainnya harus memperhatikan
kebutuhan rata-rata per-bulan dan sisa vaksin yang masih ada (maksimal untuk
kebutuhan satu bulan)
b. Pengelolaan vaksin
- Penyimpanan vaksin program imunisasi diupayakan menggunakan lemari es
standart program yaitu lemari es dengan model buka atas.
- Apabila tidak memiliki lemari es dengan model buka atas, maka bisa diupayakan
dengan lemari es tipe rumah tangga (buka depan), minimal ada 3 rak di dalamnya
dan dimodifikasi dengan menambahkan ice pack (kotak dingin cair) di samping
samping kanan dan kiri dengan tujuan untuk membantu mempertahankan dingin
saat pintu lemari es dibuka
- Penyimpanan vaksin harus memperhatikan karakteristik vaksin berdasarkan
paparan suhu. Vaksin golongan heat sensitife seperti BCG, Campak, MR
disimpan pada rak I supaya dekat dengan dingin evaporator. Vaksin golongan
freeze sensitife seperti Hepatitis B (HB-PID) , DPT-HB-Hib, IPV, TT, Td disimpan
pada rak II atau III
- Penyimpanan pelarut BCG dan Campak / MR sebelum digunakan disimpan pada
suhu ruangan, jika pelarut tersebut akan digunakan maka minimal satu hari
sebelumnya harus sudah dimasukan ke dalam lemari es di rak II atau III
- Penyimpanan vaksin harus dilengkapi dengan alat pemantau suhu (termometer)
jenis muller, dan pemantau suhu beku (freeze alert). Freeze alert diletakan di rak
II berdekatan dengan vaksin HB-PID , termometer juga diletakan di rak II
- Setiap hari harus dipantau suhu lemari es melalui termometer yang ada di
dalamnya dan dicatat dua kali yaitu pagi dan sore dengan menggunakan lembar
catatan suhu
- Pengeluaran vaksin harus memperhatikan expire date dan tanda VVM dan dicatat
dengan kartu stok vaksin / kartu batch.

IV. PENCATATAN DAN PELAPORAN

- Seluruh pelayanan imunisasi harus dicatat dalam register pelayanan imunisasi yang
menginformasikan tentang tanggal pelayanan , nama lengkap bayi/anak (nama
harus konsisten pada pencatatan berikutnya), alamat lengkap, nama lengkap orang
tua, tanggal lahir , umur, jenis imunisasi yang diberikan
- Sebelum melaksanakan imunisasi, harus ditanyakan riwayat imunisasi sebelumnya
untuk mengetahui kejadian ikutan paska imunisasi dan dicatat dalam format laporan
KIPI non serius
- Laporan hasil imunisasi per bulan harus dilaporkan ke puskesmas maksimal tanggal
5 bulan berikutnya beserta pemakaian vaksinnya dan diisi lengkap serta diberi tanda
tangan dan stempel instansi

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPT PUSKESMAS PRAMBANAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI

(Kristi Rutyadi) (Kuswatiningsih)

NIP……