KERANGKA ACUAN PROGRAM

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

KLINIK TIGA SAUDARA

TAHUN 2023

SURAT KEPUTUSAN
PIMPINAN KLINIK TIGA SAUDARA
NOMOR : /SK-KTS/VI/2023

TENTANG
KERANGKA ACUAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI
KLINIK TIGA SAUDARA

PIMPINAN KLINIK TIGA SAUDARA

Menimbang :a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di klinik, maka
diperlukan penyelenggaraan Pelayanan Pencegahan Pengendalian
Infeksi;
b. bahwa agar pelayanan Pencegahan Pengendalian Infeksi di Klinik
dapat terlaksana dengan baik, maka perlu adanya kebijakan
sebagai landasan dalam pelaksanaan Pencegahan Pengendalian
Infeksi di Klinik;
c. bahwa berdasarkan huruf a dan b maka perlu ditetapkan Kerangka
acuan program pencegahan dan pengendalian di Klinik Tiga
Saudara dan dituangkan dalam surat keputusan ini.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun
2017 tentang Pedoman Pencegahan Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun
Tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK TIGA SAUDARA

TENTANG KERANGKA ACUAN PROGRAM PENCEGAHAN
DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI KLINIK TIGA SAUDARA

Kesatu : Kerangka acuan program pencegahan dan pengendalian infeksi di

Klinik Tiga Saudara, sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lueng Putu

Pada tanggal : 07 Juni 2023

PJ KLINIK TIGA SAUDARA

dr. Rizka Mulyana

 KERANGKA ACUAN PROGRAM
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KLINIK TIGA SAUDARA

I. Pendahuluan
Infeksi yang didapat di Klinik yang saat ini disebut sebagai Healthcare Associated
Infections (HAIs), merupakan masalah di seluruh dunia baik di negara yang sudah maju maupun
yang sedang berkembang, termasuk Indonesia. HAIs sangat merugikan KLINIK maupun pasien
itu sendiri. HAIs mengakibatkan lama hari rawat meningkat, meningkatkan angka kesakitan
bahkan kematian sehingga biaya bertambah, produktifitas pasien menurun, menurunkan mutu
dan citra KLINIK, dimana pada masa mendatang akan muncul tuntutan hukum bagi KLINIK
maupun pelayanan kesehatan lainnya. Namun sangat disayangkan banyak pihak manajemen
KLINIK tidak menyadari hal ini, sehingga program pencegahan dan pengendalian infeksi belum
mendapatkan prioritas penting.
Sesuai dengan kebijakan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan pengendalian infeksi di
Fasyankes, KLINIK TIGA SAUDARA menyadari bahwa pencegahan dan pengendalian infeksi
adalah hal yang sangat penting karena itu adalah bagian dari keselamatan pasien yang
merupakan inti dari pelayanan yang di berikan kepada pasien sehingga ditetapkan Penanggung
jawab Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Klinik

II. Latar Belakang

Setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang aman
bermutu dan terjangkau (UU RI NO 36 tahun 2009 tentang kesehatan). Untuk memperoleh
pelayanan kesehatan yang aman , bermutu dan terjangkau, maka KLINIK dan Fasilitas
Kesehatan lainnya harus senantiasa berorientasi pada “ Patient Safety”
setiap memberikan pelayanan kesehatan kepada setiap individu dimana pun dan kapan pun
pelayanan kesehatan diberikan.
Klinik dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya sudah saatnya memperhatikan
keamanan pasien sesuai dengan undang undang kesehatan mengutamakan keamanan pasien.
Salah satu tujuan dari “Patient Safety” adalah mengurangi kejadian infeksi yang berhubungan
 dengan pelayanan kesehatan (Healthcare Associated Infections/HAIs).
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan pengendalian infeksi di Fasyankes, disebutkan bahwa setiap KLINIK harus
melaksanakan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. Salah satu program dari
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi adalah Pendidikan dan Pelatihan kepada seluruh staf
KLINIK dan Fasilitas Kesehatan lainnya.

III. Tujuan

1. Tujuan Umum
Memasyarakatkan dan membudayakan pencegahan dan pengendalian infeksi HAIs kepada
seluruh karyawan di Klinik Tiga Saudara
2. Tujuan Khusus
a. Agar semua pegawai dapat memahami dan menjalankan program PPI didalam melayani pasien
b. Memberikan pendidikan dan pelatihan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
(PPI) HAI’s
c. Tersedianya fasilitas untuk mendukung petugas menjalankan program PPI ini

IV. Kegiatan Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Klinik Tiga Saudara dibuat oleh Komite dan
Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi yang disahkan dan ditanda tangani oleh Pimpinan
Klinik. Program ini di evaluasi setiap tahun.
Adapun program ini terdiri dari :

1. Pelaksanaan Kewaspadaan Isolasi

2. Kegiatan surveilans
3. Pelaksanaan pendidikan dan latihan kepada seluruh karyawan KLINIK, pasien dan keluarga serta
pengunjung
4. Pencegahan Infeksi pada pemasangan alat kesehatan dengan tindakan invasif atau bedah dengan
melakukan audit bundels
5. Pedoman Penggunaan Anti Mikroba Rasional
6. Icra

V. Cara Melaksanakan kegiatan

1. Pelaksanaan Kewaspadaan Isolasi

a. Kebersihan tangan
1. Hand rub berbasis alkohol jika tangan tidak terlihat kotor
2. Hand wash (kebersihan tangan dengan air mengalir) jika tangan terlihat kotor
3. Menyediakan alat dan bahan dalam melakukan kebersihan tangan
4. Melakukan audit kelengkapan fasilitas dan kepatuhan melakukan kebersihan tangan
b. Penggunaan Alat Pelindung Diri
1. APD merupakan alat kesehatan yang terdiri dari masker, topi, sarung tangan, pelindung wajah,
sepatu yang digunakan petugas maupun pasien untuk melindungi diri dari kontaminasi penyakit
infeksi.
2. Digunakan sesuai indikasi
3. Segera dilepas jika sudah selesai tindakan
4.
Melakukan audit kelengkapan fasilitas dan audit kepatu
han menggunakan alat pelindung diri

c. Manajemen limbah
1. Limbah infeksius : limbah terkontaminasi dengan darah dan cairan tubuh , sekresi dan ekskresi
2. Limbah non infeksius: limbah yang tidak terkontaminasi dengan darah dan cairan tubuh , sekresi
dan ekskresi
3. Limbah tajam (sharpbin box) : limbah yang mempunyai permukaan tajam yang dapat melukai
4. Limbah cair : Semua limbah cair dapat dibuang di wastafel ataupun spoelhook dan kemudian akan
 masuk dan diolah di IPAL (Instalasi pengelolaan limbah)
5. Limbah B3 : Limbah Bahan Beracun dan Berbahaya yang akan di simpan dlaam tempat sampah
bertanda khusus yang berada di spoelhook
d. Pengendalian Lingkungan
1. Udara
2. Permukaan lingkungan
3. Air
e. Dekontaminasi Peralatan Kesehatan

1. Klasifikasi Perawatan Peralatan Pasien menurut Spaulding

i. Peralatan Kritikal: masuk ke p.darah, jaringan steril
ii. Peralatan Semi Kritikal: masuk membrane mukosa
iii. Peralatan Non Kritikal: hanya permukaan tubuh
2. Segera didekontaminasi jika sudah digunakan untuk dapat dipakai kembali
f. Penempatan Pasien
Penempatan pasien sesuai dengan jenis infeksi dan transmisinya

g. Penatalaksaan Linen
1. Pisahkan linen infeksius (linen yang terkontaminasi darah dan cairan tubuh)
2. Linen non infeksius (linen kotor bekas pakai tidak terkontaminasi darah dan cairan tubuh)
h. Kesehatan Karyawan
Bekerjasama dengan HRD dan evaluasi petugas kesehatan yang berisiko.
1. Pemeriksaan Kesehatan Karyawan
2. Pemberian immunisasi
3. Pengadaan Alat Pelindung Diri
4. Pencegahan Kecelakaan Kerja Karyawan
5. Penatalaksanaan Kecelakaan Luka tusuk jarum
i. Penyuntikan yang aman
1. Lakukan tindakan aseptic dan antiseptik
2. Gunakan jarum suntik sekali pakai
3. Segera buang jarum suntik setelah digunakan
4. Sebaiknya gunakan obat/cairan sekali pakai, jika tidak memungkinkan pertahankan kesterilannya
j. Etika Batuk
1. Menutup mulut & hidung saat batuk/ bersin pakai tisu
2. Buang ketempat sampah bila telah terkena sekrets aluran napas dan Lakukan cuci tangan dengan
sabun /antiseptic dan air mengalir, alcohol handrub setelah kontak dengan sekret
k. Proses Lumbal Punksi
1. Masker harus dipakai klinisi saat melakukan lumbal pungsi ,anaestesi spinal /epidural/pasang
kateter vena sentral
2. Cegah droplet flora orofaring ,dapat menimbulkan meningitis bakterial
2. Kegiatan Surveilans Infeksi KLINIK / HAIs
a. Infeksi Luka Operasi
b. Infeksi Saluran Kemih
c. Infeksi Saluran Pernafasan (HAP)
d. Plebitis
e. Dekubitus
Kegiatan surveilans infeksi Klinik merupakan pengumpulan data secara sistemik yang
dilaksanakan terus-menerus untuk mendefinisikan infeksi KLINIK, dianalisa, dan
diinterpretasikan dengan tujuan meningkatkan kesehatan dan mencegah penyakit. Hasil
surveilans ini dapat digunakan sebagai data dasar untuk menentukan adanya potensi kejadian
luar biasa (outbreak), dilakukan analisa dan sosialisasi hasil rekomendasi pimpinan sehingga
dapat dilakukan penanganan segera. Target surveilans adalah ruangan dengan risiko infeksi,
 tingginya penggunaan tindakan, dan banyaknya pasien dengan sumber daya terbatas.

3. Pendidikan dan Pelatihan PPI

a. Dilaksanakan pada saat orientasi pegawai baru (termasuk cleaning service), ketika perubahan
kebijakan, prosedur dan praktek yang harus diterapkan, penyegaran kembali (in house training)
secara periodik, atau pada saat saat tertentu diperlukan.
b. Topiknya tentang program pencegahan dan pengendalian infeksi, tugas dan tanggung jawab,
angka kejadian infeksi (VAP, CLABSI, CAUTI, SSI,MDRO,CDAD), kewaspadaan standar
(hand hygiene, barrier precaution dan PPE, safe injection practice,etika batuk, penanganan
kontaminasi peralatan atau permukaan), dan isolasi precautions (contact, droplet, airnorne,
protective.
c. Menyediakan edukasi pencegahan dan pengendalian infeksi untuk karyawan Klinik, pasien,
keluarga, dan pengunjung.
d. Studi Banding. Dilaksanakan secara terpadu dengan bagian terkait ke KLINIK yang telah
menerapkan program pencegahan dan pengendalian infeksi sesuai standar sebagai perbandingan
dan share strategi aplikatif pencegahan dan pengendalian infeksi.
e. Pertemuan rutin setiap dua bulan sekali dihadiri PJ PPI , kepala ruang, Pelaksanaan pada minggu
ke tiga membahas kegiatan di ruangan dalam mencegah dan mengendalikan terjadinya infeksi di
KLINIK. Disampaikan juga temuan-temuan surveilans dan audit lingkungan diruangan dan
sosialisasi informasi terkini pengendalian infeksi.
f. Pertemuan rutin PJ PPI dengan PJ Mutu dilaksanakan setiap dua bulan sekali pada minggu ke dua,
membahas temuan hasil surveilans, diagnosis dan terapi infeksi yang benar, pedoman penulisan
resep antibiotika dan surveilans, kuman patogen dan pola resistensi antibiotika.

4. Pencegahan infeksi pada pemasangan alat kesehatan dan tindakan bedah

a. ISK pada pemasangan kateter urine
b. HAP pada pasien tirah baring lama
c. Plebitis pada pasien yang terpasang infus vena perifer
d. Dekubitus pada pasien tirah baring lama

5. Penggunaan Antimikroba yang rasional

a. Ada kebijakan
b. Berdasarkan empirik
c. Berdasarkan hasil kultur (Definitif)
d. Profilaksis 24 jam

6. Icra
a. Icra bangunan dilakukan setiap kali ada renovasi yang dilakukan diKLINIK
b. Icra HAIs dilakukan setiap akhir tahun untuk menilai hasil dari surveilance yang telah dilakukan
di IPD (In Patient Departement).

VI. Sasaran

a. Tercapainya 100% kegiatan surveilans aktif di In Patient Departement (IPD)

dengan target 100% tidak terjadi HAIs

b. Tercapainya 90% kepatuhan cuci tangan, pembuangan limbah dan audit bundels pemasangan IV
Line dan catheter urine yang dilaksanakan setiap bulan, audit penggunaan APD, dan audit
lingkungan yang dilaksanakan setiap bulan, ditemukan permasalahan dan solusi pemecahannya,
untuk selanjutnya ditindak lanjuti oleh Pimpinan
c. Terselenggaranya 100 % pelatihan anggota komite PPI dan petugas kesehatan tentang tehnik
pencegahan dan pengendalian infeksi di KLINIK
d. Tercapainya 100% Orientasi dan in house training Program bagi karyawan, medis dan non
medis yang pelaksanaannya menyesuaikan program kerja Bagian Diklat.
e. Terselenggaranya 100% pertemuan berkala setiap 4 bulan sekali, anggota Komite PPIRS,
Komite Mutu, dan bagian terkait membahas temuan hasil surveilans dan audit pencegahan dan
pengendalian infeksi
f. Tercapainya 100% kesehatan karyawan dan vaksinasi hepatitis B di bagi seluruh karyawan RS
 Kartini Medis maupun non medis
g. Tercapainya 100% pencatatan dan pelaporan bulanan, triwulan dan tahunan angka kejadian
infeksi di Klinik Tiga Saudara.

VII. Jadwal Kegiatan dan Anggaran Biaya

2016
No Kegiatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pelaksanaan Kewaspadaan Isolasi

a Kebersihan tangan
b Penggunaan Alat Pelindung Diri
c Manajemen limbah
d Pengendalian Lingkungan
e Dekontaminasi Peralatan Kesehatan
f Penempatan pasien
g Penatalaksanaan linen
h Kesehatan karyawan
i Penyuntikan yang aman
j Etika batuk
2 Kegiatan Survailans
a IADP pada pemasangan Kateter Vena
Central
b ISK pada pemasangan kateter urine
c HAP pada pasien tirah baring lama

d Plebitis pada pasien yang terpasang infus

vena perifer
e Dekubitus pada pasien tirah baring lam

3 Pendidikan dan Pelatihan PPI

a Pengembangan Staf KLINIK
b Penyuluhan terhadap keluarga pasien dan
pengunjung
c Pelatihan PPI untuk petugas kesehatan
(dr,Ns,Lab,Farmasi,radiologi,fisioterapi
)
d Pelatihan PPI untuk umum ( Pekarya,
Kebersihan,keamanan )
e Sosialisasi karyawan baru,mahasiswa
4 Pencegahan infeksi pada
pemasangan alat kesehatan dan
tindakan bedah (audit bundels)
a ISK pada pemasangan kateter urine
b HAP pada pasien tirah baring lama
c Plebitis pada pasien yang terpasang infus
vena perifer
d Dekubitus pada pasien tirah baring
lama
5 Penggunaan Antimikroba
Yang Rasional
 a Ada kebijakan
b Berdasarkan empirik
c Berdasarkan hasil kultur (Definitif)
d Profilaksis 24 jam
6 Icra
a Icra bangunan
b Icra HAIs

VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi pelaksanaan kegiatan memerlukan adanya data yang berisikan hasil kegiatan yaitu
dokumen yang berisikan data yang berhubungan dengan kegiatan secara rinci ,kinerja dan biaya
operasional yang di keluarkan untuk menunjang kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Dari hasil evaluasi terhadap data – data pelaksanaan kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi, kita dapat menentukan langkah – langkah selanjutnya terhadap :
➢ Rencana kegiatan
➢ Evaluasi terhadap program yang telah di buat untuk tahun berikutnya Evaluasi harus
dilakukan secara berkesinambungan,agar data yang sudah dihasilkan dapat menjadi nilai tambah
bagi KLINIK dan pelayanan secara umum dan pada proses selanjutnya.

IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

1. Pencatatan
➢ Pencatatn adalah pengisisian formulir survailans yang dilakukan sebagai pencatatan pasien
baru,harian,bulanan dan pencatatan pemakaian alat- alat kesehatan.
➢ Pengukuran,pengawasan,pengamatan kegiatan dan kondisi yang berkaitan dengan program.
2. Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
a) Laporan pelaksanaan kegiatan yang telah dilaksanakan didokumentasikan dalam bentuk laporan
yang disusun pada Minggu ke 3 s.d. 4 setiap bulannya, dilanjutkan dengan evaluasi dan tindak
lanjut, serta saran dan rekomendasi kepada pimpinan. Program kegiatan yang belum terlaksana
dimasukkan ke dalam program kerja selanjutnya.
b) Setiap kegiatan program dimulai dari perencanaan, pelaksaaan dan monitoring evaluasi, yang
semua itu dilaporkan kepada PJ Mutu serta kepala klinik dan di informasikan kepada seluruh
ruangan yang berkepentingan disertai dengan rekomendasi untuk perbaikan KLINIK secara
keseluruhan.

Ditetapkan di : Lueng Putu

Pada tanggal : 07 Juni 2023

PJ KLINIK TIGA SAUDARA

dr. Rizka Mulyana