KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA PERMATA HATI

NOMOR: 441/597.3/RSIAPH/IX/2020

TENTANG

KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI LINGKUNGAN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI

DIREKTUR RSIA PERMATA HATI MATARAM

Menimbang : Bahwa dalam rangka mengatur pencegahan dan pengendalian infeksi di

lingkungan rumah sakit Ibu dan Anak Permata Hati, dipandang perlu
menetapkan kebijakan.

Mengingat : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 27 tahun 2017 tentang

pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas
pelayanan kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 12 tahun 2020 Tentang
akreditasi rumah sakit
3. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) edisi 1.1
Tahun 2019;
4. Pedoman Manajerial Pencegahan Pengendalian Infeksi di Rumah
Sakitdanfasilitas PelayananKesehatanLainnyaTahun2011;
5. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas
Kesehatan Lainnya, DEPKES-PERDALIN-JHPIEGO, 2011;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : Pemberlakuan kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi di

lingkungan rumah sakit ibu dan anak permata hati dalam lampiran
keputusan ini.
Kedua : Hal-hal yang berhubungan dengan perkembangan keadaan yang
memerlukan peraturan lebih lanjut akan diatur dengan keputusan
tersendiri.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan, akan diadakan perbaikan dan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di mataram
Pada tanggal: 15 September 2020

Direktur RSIA Permata Hati

dr. Agus Thoriq, Sp. OG

LAMPIRAN
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA PERMATA HATI MATARAM
NOMOR: 441/597.3/RSIAPH/IX/2020 TENTANG KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
PERMATA HATI

KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI LINGKUNGAN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI
1. Penyelenggaraan PPI di rumah sakit
a. Pedoman PPI
Pedoman penyelenggaraan PPI pada Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Hati
diadopsi dari Permenkes nomor 27 tahun 2017 tentang pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan
b. Komite PPI
Pengelola PPI di RSIA Permata Hati berbentuk komite yang terdiri dari penanggung
jawab/direktur langsung, Ketua Komite sesuai kualifikasi, Sekretaris, PPI/IPCN
sesuai Kualifikasi didukung oleh IPCLN/perawat penghubung dan anggota lainnya di
setiap unit/ instalasi
2. Program PPI
Program PPI terdiri dari kewaspadaan standar dan berdasarkan transmisi.
a. Kesebelas kewaspadaan standar tersebut yang harus diterapkan di rumah sakit adalah:
1) Kebersihan tangan
2) Alat pelindung diri digunakan sesuai indikasi
3) Dekontaminasi peralatan perawatan pasien
4) Pengendalian lingkungan
5) Pengelolaan limbah
6) Penatalaksanaan linen
7) Perlindungan kesehatan petugas
8) Penempatan pasien
9) Kebersihan pernapasan/ etika batuk dan bersin
10) Praktik menyuntik yang aman
11) Praktik lumbal pungsi yang aman
 b. Kewaspadaan transmisi
Kewaspadaan berdasarkan transmisi Sebagai tambahan kewaspadaan standar yang
dilaksanakan sebelum pasien didiagnosis dan setelah terdiagnosis jenis infeksinya.
Jenis kewaspadaan berdasarkan transmisi sebagai berikut:
1) Melalui kontak
2) Melalui droplet
3) Melalui udara (Airborne precaution).
3. Pengkajian risiko
a. Setiap tahun komite PPI melakukan pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA)
Terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi layanan kesehatan yang akan menjadi
prioritas fokus program PPI dalam upaya pencegahan dan penurunan risiko.
Pengkajian risiko tersebut meliputi namun tidak terbatas pada:
1) Infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis yang merupakan data
surveilans
2) Proses kegiatan di area-area Yang beresiko tinggi terjadinya infeksi
3) Pelayanan yang menggunakan peralatan yang beresiko infeksi
4) Prosedur/ tindakan-tindakan beresiko tinggi
5) Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor
6) Pelayanan sterilisasi alat
7) Kebersihan permukaan dan lingkungan
8) Pengelolaan linen/ laundry
9) Pengelolaan sampah
10) Penyediaan makanan
11) Pengelolaan kamar jenazah
b. Data surveilans dikumpulkan di rumah sakit secara periodik dan dianalisis setiap
triwulan. Data surveilans ini meliputi:
1) Infeksi saluran pernapasan terkait prosedur pemakaian ventilator
2) Infeksi saluran kemih terkait prosedur pemakaian kateter urine
3) Plebitis terkait prosedur pemakaian intravena line
4) Infeksi Daerah Operasi terkait prosedur pre, Intra dan post operasi
 5) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik seperti multidrag
resistant organisme dan infeksi yang virulen
6) Timbulnya penyakit infeksi baru atau timbul kembali penyakit infeksi di
masyarakat (Emerging and or reemerging disease).
4. Peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP)
a. Untuk mengurangi risiko infeksi terkait peralatan medis dan/atau bahan habis pakai
(BMHP) dengan memastikan kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan penyimpanan
yang memenuhi syarat.
b. Rumah Sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat medis sekali
pakai sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional meliputi:
1) Alat dan material yang dapat dipakai kembali;
2) Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
3) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat
tidak dapat dipakai;
4) Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan
mengikuti protokol yang jelas
5) Pencatatan bahan medis habis pakai yang Reuse di rekam medis;
6) Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di reuse.
5. Kebersihan lingkungan
Mengidentifikasi dan menerapkan standar PPI yang diakui untuk pembersihan dan
desinfeksi permukaan dan lingkungan.
6. Manajemen linen
Menerapkan pengelolaan linen/ laundry sesuai prinsip PPI dan peraturan perundang-
undangan
7. Limbah infeksius
Menyelenggarakan Pengelolaan limbah dengan benar untuk meminimalkan risiko infeksi
melalui kegiatan sebagai berikut:
a. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius
b. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah
c. Pemulasaraan jenazah
d. Pengelolaan limbah cair
 e. Pelaporan pajanan limbah infeksius
8. Pelayanan makanan
Rumah Sakit mengatur:
a. Pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan, sanitasi
dapur, makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan
kontaminasi silang.
b. Standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan
termasuk bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit
9. Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi
a. Pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering controls) Fasilitas
yang antara lain meliputi:
1) Sistem ventilasi bertekanan positif;
2) Biological safty cabinet
3) Laminary airflow hood
4) Termostat di lemari pendingin.
5) Pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur
b. Penilaian risiko pengendalian infeksi (Infection control risk assessment/ICRA) Untuk
pembongkaran, konstruksi, serta renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit
yang meliputi:
1) Identifikasi tipe/ jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
2) Identifikasi kelompok risiko pasien;
3) Matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe konstruksi
kegiatan;
4) Proyek untuk penetapan kelas atau tingkat infeksi
5) Tindakan pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi;
6) Pemantauan pelaksanaan
10. Penularan infeksi
a. Rumah Sakit menyediakan APD untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan
prosedur isolasi untuk penyakit menular melindungi pasien dengan imunitas rendah
(immunocompromised) dan mentransfer pasien dengan airborne disease di dalam
rumah sakit dan keluar rumah sakit serta penempatannya dalam waktu singkat jika
 rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik).
b. Mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan
mendadak (outbreak) Penyakit infeksi airborne.
11. Kebersihan tangan
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan air mengalir atau dengan menggunakan
handrub berbasis alkohol adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan
infeksi.
12. Peningkatan mutu dan program edukasi
a. Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik
penting bagi rumah sakit.
b. Pertemuan berkala antara komite PPI dengan komite mutu
c. Membuat program edukasi PPI
13. Edukasi, pendidikan dan pelatihan
Program pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk:
a. Orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun non klinis di tingkat rumah sakit
maupun di unit pelayanan;
b. Staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c. Staf nonklinis;
d. Pasien dan keluarga;
e. Pengunjung

Ditetapkan di Mataram
Pada tanggal 15 September 2020

DIREKTUR RSIA PERMATA HATI MATARAM

dr. Agus Thoriq, Sp. OG