KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA PERMATA HATI MATARAM

NOMOR 441/597.3/RSIAPH/IX/2022

TENTANG

KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI LINGKUNGAN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI MATARAM

DIREKTUR RSIA PERMATA HATI MATARAM

Menimbang : Bahwa dalam rangka mengatur pencegahan dan pengendalian infeksi di

lingkungan rumah sakit ibu dan anak permata hati Mataram dipandang perlu
menetapkan kebijakan

Mengingat : Peraturan menteri kesehatan RI nomor 27 tahun 2017 tentang pedoman

pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU :Pemberlakuan kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi di lingkungan

rumah sakit ibu dan anak permata hati Mataram dalam lampiran keputusan ini

KEDUA : Hal-hal yang berhubungan dengan perkembangan keadaan yang memerlukan

peraturan lebih lanjut akan diatur dengan keputusan tersendiri

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan dan perubahan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di Mataram

Pada tanggal 15 September 2020

DIREKTUR

RSIA PERMATA HATI MATARAM

Dokter Agus Thoriq SpOG

 LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA PERMATA
HATI MATARAM
NOMOR 441/597.3/RSIAPH/ROMAWI 9/2020
TENTANG
KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI
MATARAM

KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI LINGKUNGAN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI MATARAM
1. PENYELENGGARAAN PPI DI RUMAH SAKIT
a. Pedoman PPI
Pedoman penyelenggaraan PPI pada RSIA permata hati Mataram diadopsi dari
Permenkes nomor 27 tahun 2017 tentang pedoman pencegahan dan pengendalian
infeksi difasilitas pelayanan kesehatan
b. Komite PPI
Pengelolaan PPI di RSIA permata hati Mataram berbentuk komite yang terdiri
dari penanggung jawab /direktur langsung, ketua komite sesuai kualifikasi
sekretaris perawat ppi/ipcn sesuai kualifikasi didukung oleh ipcln/perawat
penghubung dan anggota lainnya di setiap unit/instalasi
2. PROGRAM PPI
Program PPI terdiri dari kewaspadaan standar dan berdasarkan transmisi
a. Kesebelas kewaspadaan standar tersebut yang harus diterapkan di rumah sakit
adalah:
1) Kebersihan tangan
2) Alat pelindung diri digunakan sesuai indikasi
3) Dekontaminasi peralatan perawatan pasien
4) Pengendalian lingkungan
5) Pengelolaan limbah
6) Penatalaksanaan linen
7) Perlindungan kesehatan petugas
8) Penempatan pasien
 9) Kebersihan pernafasan/etika batuk dan bersin
10) Praktik menyuntik yang aman
11) Praktik lumbal fungsi yang aman
b. Kewaspadaan transmisi kewaspadaan berdasarkan transmisi sebagai tambahan
kewaspadaan standar yang dilaksanakan sebelum pasien di diagnosis dan setelah
terdiagnosis jenis infeksinya. Jenis kewaspadaan berdasarkan transmisi sebagai
berikut:
1) Melalui kontak
2) Melalui droplet
3) Melalui udara (Airborne Precautions)
3. PENGKAJIAN RISIKO
a. Setiap tahun komite PPI melakukan pengkajian risiko pengendalian infeksi
(ICRA) terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi layanan kesehatan yang akan
menjadi prioritas fokus program PPI dalam upaya pencegahan dan penurunan
risiko. Pengkajian risiko tersebut meliputi namun tidak terbatas pada:
1) Infeksi infeksi yang penting secara epidemiologis yang merupakan data
surveilans;
2) Proses kegiatan di area-area yang beresiko tinggi terjadinya infeksi;
3) Pelayanan yang menggunakan peralatan yang berisiko infeksi;
4) Prosedur/tindakan-tindakan beresiko tinggi;
5) Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor;
6) Pelayanan sterilisasi alat;
7) Kebersihan permukaan dan lingkungan;
8) Pengelolaan linen/laundry;
9) Pengelolaan sampah;
10) Penyediaan makanan ; dan
11) Pengelolaan kamar jenazah
b. Data surveilans dikumpulkan di rumah sakit secara periodik dan dianalisis setiap
triwulan. Data surveilans ini meliputi:
1) Infeksi saluran pernapasan terkait prosedur pemakaian ventilator;
2) Infeksi saluran kemih terkait prosedur pemakaian kateter urine;
3) Plebitis terkait prosedur pemakaian intra vena line;
4) Infeksi daerah operasi terkait prosedur pre intra dan post operasi;
 5) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik seperti
multidrug resistant organism dan infeksi yang virulen;
6) Timbulnya penyakit infeksi baru atau timbul kembali penyakit infeksi di
masyarakat ( Emeging and or ReEmerging Disease).
4. PERALATAN MEDIS DAN/ ATAU BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
a. Untuk mengurangi risiko infeksi terkait peralatan medis dan/ atau bahan medis
habis pakai (BMHP) dengan memastikan kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi syarat.
b. Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat medis sekali
pakai sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional
meliputi:
1) Alat dan material yang dapat dipakai kembali;
2) Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
3) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat
tidak dapat dipakai;
4) Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan
mengikuti protokol yang jelas;
5) Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk
hemodialisis;
6) Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;
7) Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di
reuse.
5. KEBERSIHAN LINGKUNGAN
Mengidentifikasi dan menerapkan standar PPI yang diakui untuk pembersihan dan
disinfeksi permukaan dan lingkungan.
6. MANAJEMEN LINEN
Menerapkan pengelolaan linen/laundry sesuai prinsip PPI dan peraturan perundang-
undangan
7. LIMBAH INFEKSIUS
Menyelenggarakan pengelolaan limbah dengan benar untuk meminimalkan risiko
infeksi melalui kegiatan sebagai berikut:
a. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
c. Pemulasaran jenazah;
d. Pengelolaan limbah cair;
 e. Pelaporan pajanan limbah infeksius.
8. PELAYANAN MAKANAN
Rumah sakit mengatur:
a. Pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan,
sanitasi dapur, makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko
infeksi dan kontaminasi silang;
b. Standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan
perundangan termasuk bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit.
9. RISIKO INFEKSI PADA KONSTRUKSI DAN RENOVASI
a. Pengendalian mekanis dan teknis (mechanical and engineering controls) fasilitas
yang antara lain meliputi:
1) Sistem ventilasi bertekanan positif;
2) Biological safety cabinet;
3) Leminary airflow hood;
4) Thermostat di lemari pendingin; dan
5) Pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
b. Penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ ICRA)
untuk pembongkaran, konstruksi, serta renovasi gedung di area mana saja di
rumah sakit yang meliputi:
1) Identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria:
2) Identifikasi kelompok risiko pasien;
3) Matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe
konstruksi kegiatan;
4) Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
5) Tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi;
6) Pemantauan pelaksanaan.
10. PENULARAN INFEKSI
a. Rumah sakit menyediakan APD untuk kewaspadaan (barrier precaution) dan
prosedur isolasi untuk penyakit menular melindungi pasien dengan imunitas
rendah (immunocompromised) dan mentransfer pasien dengan airborn desease di
dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit serta penempatannya dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik).
b. Mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan
mendadak (outbreak) penyakit infeksi airborne
11. KEBERSIHAN TANGAN
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan air mengalir atau dengan menggunakan
handrub berbasis alkohol adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan
infeksi.
12. PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI
a. Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (peningkatan mutu dan
keselamatan pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik
penting bagi rumah sakit.
b. Pertemuan berkala antara komite PPI dengan komite mutu
c. Membuat program edukasi PPI
13. EDUKASI, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Program pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk:
a. Orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun non klinis di tingkat rumah sakit
maupun di unit pelayanan;
b. Staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c. Staff non klinis;
d. Pasien dan keluarga;
e. Pengunjung.

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : 15 September 2020
DIREKTUR
RSIA PERMATA HATI MATARAM

Dr. Agus Thoriq SpOG