PERJANJIAN KERJA SAMA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

DENGAN
RUMAH SAKIT/KLINIK/BPS/PMB ………………………….
TENTANG
PELAKSANAAN PROGRAM IMUNISASI
NOMOR: ..............…….…../PKMWNS/....……/2023

Pada Hari ………., tanggal…….. , bulan …….. , tahun dua ribu dua puluh satu kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Kristina Br Ginting
NIP : 197004262002122003
Pangkat : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Wanasari
Alamat : Jl. Bosih raya pondok tanah mas kel. Wanasari, kec. Cibitung, Kab.
Bekasi

Bertindak untuk dan atas nama Kepala Puskesmas Wanasari Kecamatan

Cibitung dan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIK :
Jabatan :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit/Klinik/BPS/PMB

……………………. dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

1
LATAR BELAKANG :
1. Tercapainya Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) minimal 80 persen dari jumlah bayi yang
ada (usia dibawah 1 tahun).
2. UCI (Universal Child Immunization) Desa/Kelurahan lebih dari 95 persen dari jumlah
bayi yang ada di Desa tersebut mendapat imunisasi lengkap.
3. Cakupan Hepatitis B bayi baru lahir (HB0 uniject) minimal 95 persen dari jumlah
bayi yang lahir.

DASAR HUKUM
1. Undang- Undang Republik Indonesia No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 5063).
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(lembaran Negara RI Tahun 2009 nomor 153, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 5072).
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 4431).
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 42 Tahun 2013 tentang Imunisasi
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 12 Tahun 2019 Tentang Imunisasi
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang standar
pelayanan Minimal di Rumah Sakit.

Dengan pertimbangan dan berdasarkan hal-hal tersebut diatas maka PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK,
sepakat untuk mengikatkan diri dalam bentuk perjanjian kerjasama tentang pelaksanaan
Program Imunisasi di Kabupaten Bekasi dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana
di atur dalam pasal-pasal sebagai berikut :

2
 KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Perjanjian kerja sama ini yang dimaksud dengan:
(1) Imunisasi adalah suatu upaya untuk menimbulkan/meningkatkan kekebalan seseorang
secara aktif terhadap suatu penyakit, sehingga bila suatu saat terpajan dengan penyakit
tersebut tidak akan sakit atau hanya mengalami sakit ringan.
(2) Vaksin adalah antigen berupa mikroorganisme yang sudah mati,masih hidup tapi
dilemahkan, masih utuh atau bagiannya, yang telah diolah, berupa toksin
mikroorganisme yang telah diolah menjadi toksoid, protein rekombinan yang bila
diberikan kepada seseorang akan menimbulkan kekebalan spesifik secara aktif terhadap
penyakit infeksi tertentu.
(3) Penyelenggaraan imunisasi adalah serangkaian kegiatan perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi kegiatan imunisasi.
(4) Tujuan imunisasi adalah untuk menurunkan angka kesakitan dan kecacatan akibat PD3I
(penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi).
(5) Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi yang selanjutnya disingkat KIPI adalah kejadian
medik yang berhubungan dengan imunisasi baik berupa efek vaksin ataupun efek
simpang, toksisitas, reaksi sensitifitas, efek farmakologis maupun kesalahan program,
koinsidens, reaksi suntikan atau hubungan kausal yang tidak dapat ditentukan.
(6) Dinas Kesehatan adalah unsur pelaksana otonomi daerah dalam bidang kesehatan dan
dipimpin langsung oleh seorang Kepala Dinas Kesehatan.
(7) Puskesmas adalah Pusat Kesehatan Masyarakat yang berada diwilayah Kabupaten
Bekasi yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar.
(8) Rumah Sakit adalah fasilitas kesehatan swasta yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan di wilayah Kabupaten Bekasi.
(9) Kelompok Kerja Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi yang selanjutnya disebut Pokja KIPI
adalah Kelompok independen yang melakukan pengkajian dan penetapan kasus KIPI di
daerah secara klasifikasi lapangan dan kausalitas bila memungkinkan.
(10) Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan
Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan
daerah otonom.

3
 Pasal 2
Ruang lingkup pelaksanaan program imunisasi ditujukan untuk seluruh masyarakat
Kabupaten Bekasi meliputi bidang:
(1) Pembentukan jejaring kerjasama diantara PARA PIHAK untuk saling membantu
melaksanakan Program Imunisasi sesuai dengan SOP dengan memanfaatkan sumber
daya dan fasilitas yang ada dilingkungan PARA PIHAK dalam batas-batas
kemampuan dan tanpa mengurangi tugas pokoknya masing-masing.
(2) Pencatatan, pelaporan dan informasi yang berdasarkan pada Pedoman Imunisasi
yang dituangkan dalam Permenkes No. 12 tahun 2017.
(3) Monitoring, pembinaan dan Evaluasi

JENIS IMUNISASI
Pasal 3
(1) Berdasarkan sifat penyelenggaraannya, imunisasi dikelompokkan menjadi imunisasi
wajib dan imunisasi pilihan.
(2) Imunisasi wajib sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan imunisasi yang
diwajibkan oleh pemerintah untuk seseorang sesuai dengan kebutuhannya dalam
rangka melindungi yang bersangkutan dan masyarakat sekitarnya dari penyakit
menular tertentu.
(3) Imunisasi pilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan imunisasi yang
dapat diberikan kepada seseorang sesuai dengan kebutuhannya dalam rangka
melindungi yang bersangkutan dari penyakit menular tertentu.
(4) Vaksin untuk imunisasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memiliki izin edar
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 4
(1) Imunisasi wajib terdiri atas:
a. Imunisasi rutin
b. Imunisasi tambahan
c. Imunisasi khusus
(2) Imunisasi wajib diberikan sesuai jadwal sebagaimana yang telah ditetapkan dalam
penyelenggaraan imunisasi

4
 Pasal 5
(1) Imunisasi rutin merupakan kegiatan imunisasi yang dilaksanakan secara terus menerus
sesuai jadwal.
(2) Imunisasi rutin terdiri atas imunisasi dasar dan imunisasi lanjutan.

Pasal 6
(1) Imunisasi dasar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) diberikan pada bayi
sebelum berusia 1 (satu) tahun.
(2) Jenis imunisasi dasar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas:
a. Bacillus Calmette Guerin (BCG)
b. Diphtheria Pertusis Tetanus-Hepatitis B-Hemophilus Influenzatype B (DPT-HB-
Hib)
c. Hepatitis B pada bayi baru lahir.
d. Polio, dan
e. MR
(3) Imunisasi yang diberikan kepada ibu hamil adalah Td.

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 7
(1) Hak PIHAK PERTAMA
a. Menerima berkas persyaratan perjanjian kerjasama dari PIHAK KEDUA.
b. Menerima laporan pelaksanaan kegiatan imunisasi yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA, dengan format laporan yang sudah disepakati.
c. Menerima laporan rutin yang diberikan tanggal 25 s.d 27 tiap bulannya,dengan
tembusan ke Puskesmas wilayah setempat.
(2) Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Bertanggung jawab dalam penyediaan logistik untuk penyelenggaraan imunisasi wajib
meliputi vaksin, Auto Disable Syringe, safety box, Cold Chain, thermometer,
emergency kit, dan dokumen pencatatan status imunisasi.
b. Bertanggung jawab terhadap penyediaan vaksin imunisasi dasar sebagaimana tertuang
pada pasal 6 ayat (2) dan ayat (3), dan menyimpan serta merawat vaksin yang
memenuhi standard dan persyaratan tekhnis penyimpanan.

5
 c. Melakukan pendistribusian vaksin sesuai cara distribusi yang baik untuk menjamin
kualitas vaksin sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
d. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan imunisasi wajib secara
berkala, berkesinambungan, dan berjenjang kepada PIHAK KEDUA.
e. Menyiapkan narasumber pada kegiatan pelatihan tenaga pengelola imunisasi yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA
(3) Hak PIHAK KEDUA
a. Menerima vaksin dasar sebagaimana tertuang pada pasal 6 ayat (2) dan ayat (3), dan
menyimpan serta merawat vaksin yang memenuhi standard dan persyaratan tekhnis
penyimpanan.
b. Mendapat penjelasan tentang rantai dingin vaksin, perawatan rantai dingin serta
pengelolaan program imunisasi dasar.
(4) Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Bertanggung jawab terhadap penyediaan Auto Disable Syringe, safety box,
peralatan Cold chain, thermometer, vaccine carier, cool box, emergency kit dan
dokumen pencatatan status imunisasi sesuai dengan kebutuhan.
b. Melaksanakan kegiatan program imunisasi yang terjadwal.
c. Menjaga kualitas vaksin, maka vaksin harus disimpan pada cold chain dengan
kendali suhu tertentu antara 2 – 8 ºC.
d. Bertanggung jawab dalam penyediaan tenaga pengelola (pengelola program,
pengelola coldchain, pengelola vaksin, dan pengelola logistik) dan memberikan
pelatihan tentang kegiatan imunisasi.
e. Memberikan laporan kegiatan imunisasi pada PIHAK PERTAMA berupa hardcopy
dan atau softcopi tanggal 25 s.d 27 tiap bulannya dengan tembusan ke Puskesmas
wilayah setempat, laporan yang diberikan meliputi cakupan imunisasi, stok dan
pemakaian vaksin, monitoring suhu, dan kasus KIPI atau diduga KIPI.
f. Bertanggung jawab terhadap pengelolaan limbah imunisasi. Dalam hal limbah
imunisasi wajib yang dilaksanakan, fasilitas kesehatan bertanggung jawab
mengumpulkan limbah ke dalam safety box untukselanjutnya dimusnahkan secara
mandiri atau dengan pihak ketiga.

6
 PELAKSANA PELAYANAN IMUNISASI WAJIB
Pasal 8
(1) Pelayanan imunisasi dilaksanakan oleh dokter dan atau dokter spesialis.
(2) Selain dokter dan dokter spesialis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bidan dapat
melaksanakan pelayanan imunisasi wajib sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(3) Dokter di RS dapat mendelegasikan kewenangan pelayanan imunisasi kepada bidan
dan perawat sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan untuk melaksanakan
imunisasi wajib sesuai program Pemerintah.
(4) Pemberian imunisasi harus dilakukan berdasarkan standar pelayanan, standar prosedur
operasional dan standar profesi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

PELAKSANAAN PELAYANAN IMUNISASI

Pasal 9
(1) Proses pemberian imunisasi harus memperhatikan keamanan vaksin dan penyuntikan
agar tidak terjadi penularan penyakit terhadap tenaga kesehatan pelaksana pelayanan
imunisasi dan masyarakat serta menghindari terjadinya KIPI.
(2) Sebelum pelaksanaan imunisasi, pelaksana pelayanan imunisasi harus memberikan
informasi lengkap tentang imunisasi meliputi vaksin, cara pemberian, manfaat dan
kemungkinan terjadinya KIPI.
(3) Pemberian informasi imunisasi wajib yang dilakukan secara perorangan dilakukan
sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
(4) Pelaksanaan pelayanan imunisasi wajib melakukan pencatatan terhadap pelayanan
imunisasi yang dilakukan. Pencatatan pelayanan imunisasi dilakukan di buku
Kesehatan Ibu dan Anak, rekam medis, dan/atau kohort.

JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

Pasal 10
(1) Perjanjian Kerja sama ini berlaku selama 1 ( satu ) tahun terhitung sejak tanggal di
tanda tangani.
(2) Perjanjian kerja sama ini dapat diperpanjang sesuai dengan kesepakatan para pihak
dan sepanjang di anggap perlu.

7
(3) Perjanjian kerja sama ini dapat berakhir atau batal dengan sendirinya apabila terdapat
peraturan perundang – undangan dan atau kebijakan Pemerintah Pusat, Provinsi
maupun Kabupaten Bekasi yang tidak memungkinkan berlangsungnya perjanjian
kerja sama.
(4) Dalam hal perjanjian kerja sama berakhir sebagaimana dimaksud pada ayat 3 diatas,
maka pengakhiran tersebut tidak membebaskan tugas dan tanggung jawab PARA
PIHAK yang belum diselesaikan.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 11
(1) Setiap perselisihan yang mungkin akan terjadi akan diselesaikan secara kekeluargaan
dan musyawarah mufakat
(2) Apabila musyawarah dan mufakat sebagaimana ayat 1 tidak tercapai, maka akan
diselesaikan melalui domisili tetap di pengadilan negeri bekasi

HAL – HAL LAIN

Pasal 12
Setiap perubahan dan hal lain yang belum diatur dalam surat perjanjian ini, maka akan
diatur lebih lanjut secara tertulis dan dilakukan dengan musyawarah untuk mufakat dari
kedua belah pihak yang akan menjadi bagian tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.

8
 PENUTUP
Pasal 13
Demikian Perjanjian Kerja sama ini di buat dalam rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermaterai cukup dan mempunyai kedudukan hukum yang sama, masing-masing satu
rangkap untuk PARA PIHAK. Perjanjian Kerja Sama ini di buat dan ditanda tangani oleh
PARA PIHAK dengan itikad baik serta rasa tanggung jawab pada hari tanggal, bulan dan
tahun sebagaimana tersebut diatas.

Bekasi, …………………. 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Wanasari DirekturRS/Klinik/BPS/PMB
Kabupaten Bekasi ………………….

(dr. Kristina Br Ginting) (.................................................)

NIP. 197004262002122003 NIP.