NOTA KERJASAMA

Antara
PT. Ultra Prima Abadi

Dengan
KLINIK INDOMEDIKA INTERNATIONAL

Nomor : …………………………………..
Nomor : 0113/UPA/idi/01/2023

Pada hari ini, Rabu Tanggal Delapan Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga ( 18-01-
2023 ) kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..................................
Jabatan : …………………………………
Alamat : ……………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Ultra Prima Abadi selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

Nama : Yefri Prasetyo

Jabatan : Manager Operasional
Alamat : Plaza Oleos,Lower Ground Floor Unit B
JL. TB Simatupang. Kav 53 A Pasar Minggu Jakarta Selatan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Indomedika International, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Menyatakan mufakat dan setuju untuk melakukan kerjasama dalam Medical Check Up (Kesehatan)
untuk Karyawan/ti PT. Ultra Prima Abadi, dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana tercantum di
bawah ini :

PIHAK 1
PIHAK 2
 Pasal 1
RUANG LINGKUP KERJASAMA
1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan kerjasama dalam hal
pelaksanaan Medical Check Up (kesehatan) untuk Karyawan/ti PT. Ultra Prima Abadi sesuai
dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA;
2. PIHAK KEDUA menyediakan fasilitas Medical Check Up dan hasil analisa (resume Medis) kepada
PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
JENIS, JUMLAH DAN HARGA MEDICAL CHECK UP
1. Jenis dan Harga Medical Check Up sebagaimana terlampir dalam nota kerjasama;
2. Jumlah peserta sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA menetapkan jenis, jumlah dan pemilihan paket MCU sesuai dengan
kebutuhan PIHAK PERTAMA yang wajib dipenuhi oleh PIHAK KEDUA;
4. Apabila dikemudian hari ada penambahan Jenis Medical Check Up, maka akan dibicarakan dan
disepakati oleh kedua belah pihak baik mengenai kriteria maupun harga, yang kemudian akan
dituangkan dalam lampiran tambahan nota kerjasama ini.

Pasal 3
PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN
1. PIHAK KEDUA melakukan penagihan kepada PIHAK PERTAMA berdasarkan jumlah dan harga
yang disepakati pada saat dilakukan kerjasama dalam Medical Check Up;
2. Penagihan sebagaimana dimaksud dilakukan oleh PIHAK KEDUA dengan melampirkan data
sebagai berikut :
a. Invoice Pembayaran Medical Check Up bermaterai
b. Hasil Resume Medis
c. Rincian Tagihan
3. PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA berdasarkan tagihan dari
PIHAK KEDUA sebesar jumlah dan harga sesuai harga yang disepakati pada saat dilakukan
kerjasama oleh PIHAK PERTAMA sesuai surat perintah kerja;
4. Pembayaran dilakukan setelah dilakukan pemeriksaan Medical Check Up (kesehatan) oleh
PIHAK KEDUA, dan jika diperlukan adanya uang muka (Down Payment) maka akan dibicarakan
dan disepakati kemudian oleh kedua belah pihak dan dituangkan dalam Surat Perintah Kerja.

PIHAK 1
PIHAK 2
 Pasal 4
JANGKA WAKTU KERJASAMA
1. Jangka waktu kerjasama ini disepakati terhitung sejak ditandatanganinya Perjanjian Kerjasama
ini;
2. Perjanjian Kerjasama ini dapat diperpanjang atas kesepakatan para pihak dalam perjanjian ini.

Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila dikemudian hari timbul perselisihan antara kedua belah pihak berkaitan dengan
pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah pihak sepakat dan setuju untuk menyelesaikan
perselisihan tersebut secara musyawarah mufakat.
2. Apabila setelah dilakukan penyelesaian sebagaimana dimaksud ayat 1 pasal ini para pihak tetap
tidak mencapai kesepakatan, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikannya pada
Pengadilan Negeri Tangerang.

Pasal 6
PENUTUP
1. Hal-hal yang belum dituangkan dalam perjanjian kerjasama akan dituangkan dalam suatu
Addendum perjanjian kerjasama yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian
kerjasama ini.
2. Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, bermaterai cukup dan ditandatangani
oleh masing-masing pihak untuk dijadikan acuan bagi masing-masing dalam melakukan
kerjasama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. Ultra Prima Abadi Klinik Indomedika International

……………………. Yefry Prasetyo, S.Kom

………………………………… Manager Operasional
Lampiran Nota Kerjasama antara PT.Ultra Prima Abadi ,dengan Klinik Indomedika International
Nomor : ……………………… dan Nomor : 0113/UPA/idi/01/2023

PIHAK 1
PIHAK 2
 DAFTAR HARGA MEDICAL CHECK UP

Harga per orang

No Jenis Pemeriksaan
( Rp. )

1. Pelayanan Medical Check Up :

a. Paket MCU ( PAKET A )
1. Pemeriksaan Fisik Dokter ( Termasuk Tes Visus dan
Tes Buta Warna )
2. Rontgen Thoraks
3. Pemeriksaan Laboratorium :
a. Darah Lengkap
b. Urine Lengkap Rp. 385.000,00
c. Narkoba 3 parameter (AMP,MOR,THC)
4. Analisa hasil / kesimpulan / Saran

b. Paket MCU ( PAKET B )

1. Test Pendengaran (Audiometri) Rp. 75.000,00
2. Test Paru (Spirometri) Rp. 80.000.00

Keterangan :
1. Harga Nett ( tidak termasuk Pajak ).
2. Pelaksanaan MCU Onsite di lokasi Client : PT.Ultra Prima Abadi
( Sesuai dengan Kesepakatan Bersama ).
3. Hasil Pemeriksaan MCU meliputi : Laporan MCU per peserta + Laporan Resume Hasil MCU untuk HRD
4. PO dikirimkan 14 hari sebelum hari pelaksanaan MCU.
5. Jatuh Tempo pembayaran paling lambat 14 hari setelah invoice diterima menggunakan MOU.

PIHAK 1
PIHAK 2