BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau
masyarakat, sebagai akibat dari masalah kesehata atau proses kehidupan yang actual atau
potensial (NANDA, 1990). Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi
yang menjadi tanggung gugat perawat. Perumusan diagnosa keperawatan adalah bagaimana
diagnosa keperawatan digunakan dalam proses pemecahan masalah. Melalui identifikasi,
dapat digambarkan berbagai masalah keperawatan yang membutuhkan asuhan keperawatan.
Di samping itu, dengan menentukan atau menyelidiki etiologi masalah, akan dapat dijumpai
factor yang menjadi kendala dan penyebabnya. Dengan menggambarkan tanda dan gejala,
akan memperkuat masalah yang ada.
Dokumentasi keperawatan merupakan catatan tentang penilaian klinis dari respons
individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan baik
actual maupun potensial.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana materi dokumentasi keperawatan ?
2. Bagaimana review kasus dari analisa data?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui materi dokumentasi keperawatan
2. Untuk mengetahui apa saja yang akan di review kasus analisa data.

1
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pentingnya Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Diagnosis keperawatan adalah salah satu tahap proses keperawatan yaitu
mengidentifikasi masalah kesehatan klien yang dapat diatasi (ditangani, dikurangi, dan
diubah) melalui intervensi dan manajemen keperawatan. Diagnosis keperawatan memakai
pengkajian data sampai label pola respons pada masalah kesehatan. Diagnosis keperawatan
itu sendiri merupakan sebuah pernyataan singkat dalam pertimbangan perawat untuk
menggambarkan respons klien pada masalah kesehatan baik actual maupun risiko.
Kunci perumusan yang tepat pada diagnosis keperawatan adalah memakai proses
pemecahan masalah yang meliputi tiga komponen yaitu: Problem, Etiologi, Sign/symptom
(PES). Komponen ini bermanfaat dalam penyusunan diagnosis keperawatan dalam hal:
1. Mengidentifikasi masalah, gangguan kesehatan, atay kebutuhan keperawatan;
2. Menyelidiki dan menentukan penyebab masalah;
3. Menentukan tanda dan gejala masalah.

P: Problem merupakan pernyataan singkat mengenai masalah kesehatan actual atau

risiko yang dialami klien yang berhubungan dengan kebutuhan pelayanan perawatan.

E: Etiologi merupakan pernyataan singkat yang menunjukkan kemungkinan penyebab

atau factor risiko pada masalah actual atau risiko yang dialami klien. Ini terumasuk
masalah bio-psiko-sosial-spritual-kultural atau pengaruh lingkungan yang menyebabkan
munculnya masalah. Analisis pengkajian data setiap perawat menentukan rumusan factor
penyebab munculnya masalah.

S: Sign dan symptom (tanda dan gejala) merupakan pernyataan khusus tentang respons
klien yang sesuai dengan status kesehatan atau masalah kesehatannya yang dapat diatasi
melalu asuhan atau manajemen keerawatan. Sign dan symptom merupakan data subjektif
dan objektif yang dikumpulkan selama proses pengkajian

2.2 Tujuan Pendokumentasian Diagnosa Keperawatan

Maksud pendokumentasian diagnosis keperawatan:

2
 1. Menyampaikan masalah klien dalam istilah-istilah yang dapat dimengerti untuk
semua perawat;
2. Mengenali masalah-masalah utama klien pada pengkajian data;
3. Mengetahui perkembangan asuhan keperawatan;

Pada prinsipnya ada tiga jenis diagnosis keperawatan yaitu actual, risiko, dan potensial.

1.) Diagnosis keperawatan actual menunjukkan masalah yang sedang terjadi saat perawat
melakukan pengkajian data. Setelah itu perawat akan memeriksa data, menentukan
masalah yang ada (melalui definisi karakteristik), dan memantau perkembangan
diagnosis keperawatan kemudian intervensi keperawatan yang dapat direncanakan
dan diajukan.
2.) Diagnosis keperawatan risiko/ risiko tinggi menunjukkan masalah yang ada pada saat
pengkajian mempunyai risiko untuk menjadi masalah actual jika tidak diberikan
asuhan keperawatan yang tepat. Diagnosis keperawatan risiko ditunjukkan pada
tindakan pencegahan atau mengintensifkan masalah yang berisiko terjadi
3.) Diganosis keperawatan potensial menunjukkan situasi potensial yang ditekankan pada
pengamatan dan pemantauan. Pada situasi klien seperti ini, perawat harus mengetahui
secara pasti factor-faktor yang dapat menyebabkan muncul atau tidaknya suatu
masalah. Selain keperluan data belum terkumpul untuk menegakkan diagnosis
keperawatan, diagnosis keperawatan potensial tidak memerlukan asuhan keperawatan
tetapi pengumpulan data yang terus-menerus.

2.3 Komponen Diagnosa Keperawatan

Rumusan penulisan diagnosis keperawatan yang mencangkup problem, etiologi,
sign/symptom diterapkan sebagai berikut.
Diagnosis keperawatan

Masalah (problem) + Penyebab (Etiologi) + Gejala (Sign/symptom)

Pada kenyataannya, dalam praktik keperawatan lebih sering menggunakan masalah dan
penyebabnya saja karena tanda dan gejala sudah digambarkan dalam dokumentasi
pengkajian data. Diagnosis keperawatan menggambarkan respons klien, contohnya

3
kecemasanm, hipertemi, dan gangguan komunikasi. Berikut ini penjelasan dari contoh-
contoh tersebut yang diambil dari NANDA.

Kecemasan (anxiety):
Suatu keadaan dimana individu mengalami perasaan gelisah (cemas) dan
aktivitas pada system saraf otonom menunjukkan respons yang tidak jelas dan
ancaman yang nonspesifik.
Hipertermi:
Suatu keadaan di mana individu berisiko atau mengalami peningkatan suhu
tubuh mencapai 37,8oC per rektal karena adanya factor external.
Gangguan komunikasi verbal:
Suatu keadaan di mana individu berisiko atau mengalami penurunan
kemampuan untuk meneruma dan memberi pesan (seperti kesukaran dalam
mengekspresikan pikiran, ide, atau keinginan)

Pernyataan masalah selalu didahului oleh kata yang menguraikan taraf atau tingkat
masalah. Jika tidak kata “risiko atau potensial” yang mendahului pernyataan masalah, maka
pernyataan tersebut menggambarkan masalah yang akual. Diagnosis keperawatan actual
dikaitkan dengan masalah-masalah yang memerlukan asuhan keperawatan untuk
memecahkkan atau meringankan status kesehatan klien. Diagnosis keperawatan ini didahuli
oleh beberapa modifier yang mengikuti, yaitu:

Akut Difungsi
Perubahan Kelebihan
Kronis Peningkatan
Kompromi Ketidakefektifan
Penurunan Kerusakan
Kekurangan Kurangdari

Contoh pernyataan diagnosis keperawatan actual:

1. Gangguan pengelolaan pemeliharaan rumah berhubungan dengan tidak adekuatnya

support system.
2. Perubahan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan kekurangan penghasilan.

4
 3. Ketidakefektifan pengaturan suhu/ panas berhubungan dengan immaturity.

Diagnosis keperawatan risiko berhubungan dengan masalah dan memerulukan asuhan

keperawatan untuk mencegah terjadinya maslah actual atau penurunan status kesehatan
klien. Diagnosis keperawatan potensial berhubungan dengan masalah yang memerulukan
data tambahan pengawasan dan pengamatan untuk membuktikan perkembangan masalah.
Hubungan penyebab (etiologi) masalah untuk pernyataan maslaah.

Penyebab masalah adalah pernyataan tentang factor-faktor yang berpengaruh atau

memperbesar masalah. Ini adalah penjelasan “mengapa” atau alasan adanya masalah.
Karenanya asuhan keperawatan langsung terhadap factor penyebab ganggua status
kesehatan klien. Dalam beberapa hal, penyebab akan melewati jangkauan asuhan
keperawatan (seperti “risiko infeksi berhubungan dengan ketidakmampuan klien untuk
mencegah proses infeksi”). Perawat lebih memfokuskan intervensi untuk menghilangkan
atau pencegahan masalah dan penyebabnya. Dalam contoh ini asuhan keperawatan tidak
dapat ditangani suatu kompromi system umum, kemudian asuhan keperawatan langsung
pada masalah pencegahan infeksi.

Contoh penulisan diagnosis keperawatan dengan masalah dan etiologi:

1. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan intubasi dan sedasi.

a. Sifat: gangguan
b. Masalah: komunikasi verbal
c. Kata penghubung: berhubungan dengan
d. Factor penyebab: intubasi dan sedasi
2. Potensial terjadinya hipertermi berhubungan dengan dehidrasi
a. Sifat: potensial
b. Malasah: hipertermi
c. Kata penghubung: berhubungan dengan
d. Faktor penyebab: dehidrasi
3. Kecemasan yang mendadak berhubungan dengan ketidaktahuan klien mengenai
penyebab penyakit
a. Sifat: mendadak (akut)
b. Masalah: kecemasan

5
c. Kata penghubung: berhubungan dengan
d. Faktor penyebab: ketidaktahuan

Pada contoh di atas , dua situasi yang sering terjadi adalah pada contoh nomor 1 dan
3. Pada contoh nomor 1 menyebutkan factor penyebabnya lebih dari satu factor. Factor
penyebab ditulis singkat sehingga cukup mudah dan lengkap untuk diketahui oleh
perawat lain. Contoh nomor 3 diagnosis keperawatan ditulis tanpa penyebab dengan
menyebutkan ketidaktahuan sebagai penyebabnya. Oleh karena itu perawat akan terus-
menerus melakukan observasi untuk mengidentifikasi penyebabnya.

Di dalam pendokumentasian diagnosis keperawatan hanya ditulis masalah dan

penyebab. System pendokumentasian membolehkan tanda dan gejala untuk
didokumentasikan pada bagian catatan keperawatan. Perawat harus menunjukkan
hubungan antara pengkajian data dengan diagnosis keperawatan. Contoh di bawah ini
memperlihatkan tanda dan gejala yang didokumentasikan pada catatan perawat dalam
bentuk data subjektif dan objektif. Karena itu analisis menunjuk pada diagnosis
keperawatan.

Data S : Klien mengatakan tidak makan dan minum selama 48 jam, muntah terus-
menerus selama 24 jam, melaporkan demam

Data O : Suhu per oral mencapai 102oF, emesis 2x, kulit kering, membrane mukosa
pucat.
Masalah : Akut hipertermi berhubungan dengan emesis dan kurangnya intake oral.

Hanya masalah kesehatan actual dan risiko yang didokumentasikan pada catatan
keperawatan atau catatan perkembangan karena menggambarkan diagnosis yang
memerlukan asuhan keperawatan spesifik. Masalah potensial boleh didokumentasikan
pada rencana intervensi jika perawat ingin mendelegasikan pada staf lain untuk
mengobservasi tanda-tanda dan gejala-gejala tambahan.

6
2.4 Pengetahuan dan Kemampuan Perawat yang Diperlukan untuk Penulisan Diagnosa
Keperawatan
Diagnosis keperawatan menggunakan struktus PES untuk melihat hubungan
pertimbangan perawat mengenai masalah klien dan asuhan keperawatan yang sesuai dengan
data yang menunjang. Perawat membutuhkan pengalaman dalam menggunakan catatan yang
luas pada penegakan diagnosis keperawatan. Di dalam tambahan untuk mengetahui istilah,
perawat juga membutuhkan pengetahuan tentang definisi karakteristik yang mendukung
setiap diagnosis. Definisi karakteristik terdiri atas data subjektif dan objektif, dikelompokkan
bersama untuk contoh-contoh nyata yang dapat didiagnosis dan diobati. Definisi karakteristik
mayor adalah data yang harus selalu ada untuk diagnosis yang digunaka. Karakteristik minor
adalah data yang dapat ada, tetapi tidak selalu ada. Konsep ini diilustrasikan dalam contoh
berikut.
1. Hipertermi:
a. Kriteria Mayor: suhu ora; 37OC, suhu rektal 38oC.
b. Kriteria Minor: kulit kemerahan, terasa panas, napas cepat, kejang, menggigil,
dehidrasi, lemah, lesu, kurang nafsu makan, bingung.
2. Gangguan komunikasi verbal:
a. Kriteria Mayor: tidak tepatnya pembicaraan, ketidakmampuan berbicara, tidak ada
tanggapan ketika bicara.
b. Kriteria Minor: berbicara tidak jelas, tidak dapat berbicara, bingung.

Pengetahuan dan kecakapan menganalisis seseorang perawat harus dapat

mengidentifikasi efek dari atau interaksi anatara factor penyebab dengan status kesehatan
klien. Pengetahuan mengenai bio-psiko-sosial-spritual yang sangat memengaruhi status
kesehatan klien merupakan hal yang sangat utama harus dikuasi perawat. Perawat harus
dapat mengidentifikasi diagnosis keperawatan dan kumpulan gejala baik actual maupun
potensial dari suatu penyakit. Diagnosis keperawatan bukan diagnosis penyakit dalam rumah
sakit. Contoh perbedaan diagnosis keperawatan dan diagnosis medis:

1. Diagnosis medis: Gagal jantung bawaan

2. Diagnosis keperawatan:

7
 a. Ketakutan berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernapas.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan masalah pernapasan.
c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan cairan dan pemasukan
sodium.

Tindakan medis hanya berdasarkan gejala-gejala dari suatu penyakit. Pengobatan

pemenuhan volume cairan pada masalah ini, akan diberikan terapi yang meningkatkan kerja
jantung. Intervensi keperawatan yaitu memantau pemasukan (intake) dan pengeluaran
(output) cairan dari pemberian terapi itu, memberikan posisi yang tepat agar klien dapat
bernapas dengan baik, dan mendokumentasikan intervensi yang telah dilakukan setiap hari.
Hal ini merupakan salah satu contoh diagnosis keperawatan dengan tindakan kolaborasi.

2.5 Metode Pendokumentasian Diagnosa Keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan gambaran rencana intervensi untuk mengidentifikasi dan
memprioritaskan asuhan keperawatan berdasarkan respons, tanggapan, dan pengaruh asuhan
keperawatan terhadap klien.
Jika memungkinkan catatan keperawatan dapat juga tertera dalam diagnosis keperawatan.
Jadi dalam hal ini pendokumentasian diagnosis keperawatan merupakan daftar masalah
kesehatan klien yang menyertakan catatan keperawatan. Ketika dokumentasi keperawatan
akan dimulai dari catatan keperawatan, informasi tersebut mungkin berubah-ubah dan dapat
dikembalikan lagi pada pengkajian data. Bagian kecil implementasi asuhan keperawatan
dapat meringankan diagnosis atau evaluasi respons klien (pandangan efektif dari asuhan
keperawatan). Jadi diagnosis keperawatan adalah mempersatukan bagian dari seluruh proses
keperawatan.

2.6 Petunjuk Penulisan Diagnosa Keperawatan

1. Memakai PE dan PES (Problem, Etiologi, dan Sign/symptom) untuk format diagnosis
keperawatan actual, kecuali jika perawat yang berbeda mengambil tindakan segera.
a. Yakinkan masalah utama dalam diagnosis sejalan dengan penyebabnya.
Penulisan masalah cukup ringkas mengikuti contoh tanpa mengubah konsep.

8
 1.) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan
muntah.
2.) Kekurangan akan penambahan pemasukan nutrisi untuk kebutuhan bedrest
(memerhatikan masalah tidak harus menurut kebutuhan)
b. Tulis pertanyaan agar masalah dan penyebab terlihat spesifik dan menunjukkan hasil
yang berbeda. Contoh:
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penekanan pada lokalisasi.
Gangguan komunikasi: tidak bisa berbicara (pada klien CVA).
c. Jika penyebab tidak dapat diidentifikasi maka penentuan masalah dan penulisan
diagnosis keperawatan pada dokumentasi boleh dituliskan pernyataan komunikasi
verbal untuk klien.
d. Catat diagnosis keperawatan potensial dalam sebuah problem/ format etiologi.
e. Memakai istilah yang sama dengan diagnosis keperawatan yang telh distandarkan
oleh NANDA. Seperti memakai kata “berhubungan dengan” di antara masalah dan
penyebab dan memakai kata “dimanifestasikan dengan” di antara penyebab dan
tanda/gejala jika masalah klien tidak selesai. Pernyataan sebuah diagnosis boleh
ditulis ringkas berisi permasalahan. Identifikasi kemungkinan penyebab dan observasi
tanda dan gejala dari diagnosis keperawatan.
f. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosis keperawatan untuk
catatan standar dalam saku atau ringkasan.
g. Memulai penulisan pernyataan diagnosis dengan mengubah redaksinya sesuai dengan
penulisan diagnosis keperawatan yang telah distandarkan.
h. Pastikan definisi karakteristik (data mayor dan data minor) telah didokumentasikan
pada bagian pengkajian untuk menegakkan diagnosis keperawatan.
i. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan ditulis pada daftar masalah dan
didokumentasikan dalam catatan perawatan. Diagnosis keperawatan digunakan
sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. Diagnosis, intervensi, dan
evaluasi untuk setiap diagnosis keperawoatan dituliskan pada dokumentadi asuhan
keperawatan.
j. Hubungan tiap-tiap diagnosis keperawatan bila saling merujuk dan memberikan
lapran perubahan atau perkembangan

9
 k. Setiap pergantian dinas prawat, gunakan diagnosis keperawatan sebagai pedoman
untuk pengkajian, intervensi, dan evaluasi.
l. Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari langkah-langkah proses
keperawatan.
m. Pendokumentasian sesuai diagnosis keperawatan harus mereflesikan dimensi dalam
masalah yang berorientasi pada system pendokumentasian perawat. Satu contoh dari
sebuah daftar dengan tiga diagnosis disediakan tabel.
n. Suatu agenda atau catatan mungkin diperlukan untuk membuat diagnosis
keperawatan dan system pendokumentasian yang relevan.

2.7 Analisa Data Diagnosa Keperawatan

1. Kasus 1
Nama pasien : Tn “N”
No. RM : 344520
Tabel analisa data:

No. Symptom Etiologi Problem

1. Data Subyektif: Infeksi virus dengue Hipertemi
a. Klien mengatakan
merasa demam Respon hipertemi
b. Klien mengatakan
lemas Antigen-antibiotic

Data Obyektif: Kortek serebri

a. Klien terasa demam, S
: 38,0oC
b. Klien tampak lemas
c. TTV:
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 90x/ menit
Suhu : 38,0oC
Respirasi : 20x/ menit

10
2. Data Subyektif: Infeksi virus dengue Gangguan istirahat
a. Klien mengatakan tidak tidur
nyenyak tidur karena Pelepasan asam
merasa tidak nyaman arakidonat pada
dengan keadaannya karena hipotalamus
merasa demam
Pireksia
Data Obyektif:
a. Tampak lingkaran hitam Hipertemi
di daerah mata
b. Klien tampak gelisah
c. Klien tampak lemas
d. TTV:
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 90x/ menit
Suhu : 38,0oC
Respirasi : 20x/menit
3. Data Subyektif : Infeksi virus dengue Kurangnya perawatan
a. Klien mengatakan diri
tidak pernah mandi Pelepasan asam
selama di rawat, arakidonat pada
hanya mengganti hipotalamus
pakaian saja
Meningkatkan stimulasi
Data Obyektif: nosiseptor
a. Kulit klien tampak
kotor Nyeri
b. Badan bau
c. TTV: Kelemahan fisik
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 90x/ menit

11
 Suhu : 38,0oC
Respirasi : 20x/menit

Kasus 2
Nama Pasien : Nn “W”
No. RM : 468520

No. Symptom Etiologi Problem

1. Data Subyektif: Infeksi virus dengue Hipertemi
a. Klien mengatakan
terasa demam pada Respon hipertemi
badannya
b. Klien mengatakan Antigen-antibiotic
pusing
Kortek serebri
Data Obyektif:
a. Badan klien terasa
demam 37,8oC
b. Klien tampak
berbaring di tempat
tidur
c. TTV:
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 98x/ menit
Suhu : 37,8oC
Respirasi : 18x/menit
2. Data Subyektif: Infeksi virus dengue Gangguan istirahat
a. Klien mengatakan tidur
tidak bisa tidur karena Pelepasan asam
tidak nyaman dengan arakidonat pada
keadaannya yang hipotalamus
demam

12
 Pireksia
Data Obyektif:
a. Klien tampak lemas Hipertemi
b. Tampak lingkaran hitam
di daerah mata
c. TTV:
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 98x/ menit
Suhu : 37,8oC
Respirasi : 18x/menit
3. Data Subyektif: Infeksi virus dengue Kurangnya perawatan
a. Klien mengatakan diri
tidak pernah mandi Pelepasan asam
selama di rawat, arakidonat pada
hanya mengganti hipotalamus
pakaian saja.
Data Obyektif: Meningkatkan stimulasi
a. Kulit klien tampak nosiseptor
kotor
b. TTV: Nyeri
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 98x/ menit Kelemahan fisik
Suhu : 37,8oC
Respirasi : 18x/menit

2. Rumusan Diagnosa
Kasus 1:
1) Hipertemi berhubungan dengan reaksi infeksi ditandai dengan klien mengatakan
merasa demam, klien mengatak lemas, klien terasa demam, S : 38,0oC, klien tampak
lemas, TTV : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 90x/ menit, Suhu : 38,0 oC, Respirasi : 20x/
menit.

13
2) Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan hipertemi ditandai dengan klien
mengatakan tidak nyenyak tidur karena merasa demam, tampak lingkaran hitam di
daerah mata, klien tampak gelisah, klien tampak lemas, TTV : TD : 120/80 mmHg,
Nadi : 90x/ menit, Suhu : 38,0oC, Respirasi : 20x/ menit.
3) Kurangnya perawatan diri berubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan klien
mengatakan tidak pernah mandi selama dirawat, klien mengatakan tidak pernah
mengganti pakain, kulit klien tampak kotor dan sedikit bau, rambut klien tampak
kotor, gigi tampak kuning, TTV : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 90x/ menit, Suhu :
38,0oC, Respirasi : 20x/ menit.

Kasus 2:
1) Hipertemi berhubungan dengan reaksi infeksi ditandai dengan klien mengatakan
terasa demam pada badannya, klien mengatakan pusing, badan klien terasa hangat, S :
37,8oC, klien tampak berbaring di tempat tidur, TTV : TD : 100/60 mmHg, Nadi :
98x/ menit, Suhu : 37,8oC, Respirasi : 18x/ menit.
2) Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan hipertemi ditandai dengan klien
mengatakan tidak bisa tidur karena tidak nyaman dengan keadaannya yang demam,
klien tampak lemas, tampak lingkaran hitam di daerah mata, TTV : TD : 100/60
mmHg, Nadi : 98x/ menit, Suhu : 37,8oC, Respirasi : 18x/ menit.
3) Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan
mengatakan tidak pernah mandi selama di rawat, hanya mengganti pakaian saja, kulit
klien tampak kotor, TTV : TD : 100/60 mmHg, Nadi : 98x/ menit, Suhu : 37,8 oC,
Respirasi : 18x/ menit.

BAB III

REVIEW KASUS
14
3.1 Kasus 1
1. Hipertemi berhubungan dengan reaksi infeksi ditandai dengan klien mengatakan
merasa demam, klien mengatak lemas, klien terasa demam, S : 38,0oC, klien tampak
lemas, TTV : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 90x/ menit, Suhu : 38,0oC, Respirasi : 20x/
menit.
Seharusnya :
Hipertemi berhubungan dengan reaksi infeksi ditandai dengan klien mengatakan
merasa demam, klien mengatakan lemas, S : 38,0oC, TTV : TD : 120/80 mmHg, Nadi
: 90x/ menit, Respirasi : 20x/ menit.
Sebab “klien terasa demam dan tampak lemas” sudah disebutkan di awal kata dan
tidak perlu disebutkan kembali, hanya memboros kata saja. Kata “S : 38,0oC” tidak
perlu ditaruhkan lagi karena sudah ada di awal disebutkan

2. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan hipertemi ditandai dengan klien

mengatakan tidak nyenyak tidur karena merasa demam, tampak lingkaran hitam di
daerah mata, klien tampak gelisah, klien tampak lemas, TTV : TD : 120/80 mmHg,
Nadi : 90x/ menit, Suhu : 38,0oC, Respirasi : 20x/ menit.
Seharusnya :
Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan hipertemi ditandai dengan klien
mengatakan tidak nyenyak tidur karena merasa demam, tampak lingkaran hitam di
daerah mata, klien tampak gelisah, klien tampak lemas.
Sebab “TTV : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 90x/ menit, Respirasi : 20x/ menit” tidak
harus disebutkan lagi karena di diagnose sebelumnya sudah disebutkan TTV saat
hari dan waktu pemeriksaan sama. Jika waktu pemeriksaan TTV tidak sama bisa saja
di taruhkan TTV kembali dengan pasti hasil yang berbeda.

3. Kurangnya perawatan diri berubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan klien
mengatakan tidak pernah mandi selama dirawat, klien mengatakan tidak pernah
mengganti pakain, kulit klien tampak kotor dan sedikit bau, rambut klien tampak
kotor, gigi tampak kuning, TTV : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 90x/ menit, Suhu :
38,0oC, Respirasi : 20x/ menit.

15
 Seharusnya :
Kurangnya perawatan diri berubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan klien
mengatakan tidak pernah mandi selama dirawat, klien mengatakan tidak pernah
mengganti pakain, kulit klien tampak kotor dan sedikit bau, rambut klien tampak
kotor.
Sebab “gigi tampak kuning” tidak dikatakan di data subyektif kurangnya perawatan
diri. Kata ” TTV : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 90x/ menit, Suhu : 38,0oC, Respirasi :
20x/ menit” tidak harus disebutkan lagi karena di diagnose sebelumnya sudah
disebutkan TTV saat hari dan waktu pemeriksaan sama. Jika waktu pemeriksaan
TTV tidak sama bisa saja di taruhkan TTV kembali dengan pasti hasil yang berbeda.

3.2 Kasus 2
1. Hipertemi berhubungan dengan reaksi infeksi ditandai dengan klien mengatakan
terasa demam pada badannya, klien mengatakan pusing, badan klien terasa hangat,
S : 37,8oC, klien tampak berbaring di tempat tidur, TTV : TD : 100/60 mmHg, Nadi :
98x/ menit, Suhu : 37,8oC, Respirasi : 18x/ menit.
Seharusnya :
Hipertemi berhubungan dengan reaksi infeksi ditandai dengan klien mengatakan
terasa demam pada badannya, klien mengatakan pusing, S : 37,8oC, klien tampak
berbaring di tempat tidur, TTV : TD : 100/60 mmHg, Nadi : 98x/ menit, Respirasi :
18x/ menit.
Sebab “badan klien terasa hangat” sudah mengatakan terasa demam dan tidak perlu
untuk dikatakan kembali karna sama saja demam dan hangat. Kata “Suhu 37,8oC”
sudah di katakana juga di awal sebelum TTV.

2. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan hipertemi ditandai dengan klien

mengatakan tidak bisa tidur karena tidak nyaman dengan keadaannya yang demam,
klien tampak lemas, tampak lingkaran hitam di daerah mata, TTV : TD : 100/60
mmHg, Nadi : 98x/ menit, Suhu : 37,8oC, Respirasi : 18x/ menit.
Seharusnya :

16
 Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan hipertemi ditandai dengan klien
mengatakan tidak bisa tidur karena tidak nyaman dengan keadaannya yang demam,
klien tampak lemas, tampak lingkaran hitam di daerah mata.
Sebab ” TTV : TD : 100/60 mmHg, Nadi : 98x/ menit, Suhu : 37,8oC, Respirasi :
18x/ menit” tidak harus disebutkan lagi karena di diagnose sebelumnya sudah
disebutkan TTV saat hari dan waktu pemeriksaan sama. Jika waktu pemeriksaan
TTV tidak sama bisa saja di taruhkan TTV kembali dengan pasti hasil yang berbeda.

3. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan

mengatakan tidak pernah mandi selama di rawat, hanya mengganti pakaian saja, kulit
klien tampak kotor, TTV : TD : 100/60 mmHg, Nadi : 98x/ menit, Suhu : 37,8 oC,
Respirasi : 18x/ menit.
Seharusnya :
Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan
mengatakan tidak pernah mandi selama di rawat, hanya mengganti pakaian saja, kulit
klien tampak kotor.
Sebab “TTV : TD : 100/60 mmHg, Nadi : 98x/ menit, Suhu : 37,8oC, Respirasi :
18x/ menit” tidak harus disebutkan lagi karena di diagnose sebelumnya sudah
disebutkan TTV saat hari dan waktu pemeriksaan sama. Jika waktu pemeriksaan
TTV tidak sama bisa saja di taruhkan TTV kembali dengan pasti hasil yang berbeda.
Sama seperti alasan kasus diagnose di atas.

BAB IV

PENUTUP

17
4.1 Kesimpulan

Diagnosa keperawatan memberikan dasar intervensi yang menjadi tanggung gugat

perawat. Perumusan diagnose keperawatan atau bagaimana diagnose keperawatan
digunakan dalam pross pemecahan masalah. Untuk memudahkan dalam membuat
diagnose keperawatan harus diketahui tipe diagnose keperawatan yang meliputi actual,
resiko tinggi/ resiko kemungkinan, sejatera dan sindrom

DAFTAR PUSTAKA

18
Nursalam. 2011. Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba
Medika

19