1.

Definisi
Carol vesta alen(1998) Proses keperawatan dgn pendekatan pelatihan. egc

Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (1990, dalam

Carpenito, 1997) diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang,
keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan/ proses
kehidupan yang aktual atau risiko

2. Perbedaan Diagnosa Keperawatan dengan Diagnosa Medis

Beberapa perbedaan antara diagnosa keperawatan dengan diagnosa medis dibawah ini:
a. Diagnosa keperawatan :
- Berfokus pada respons atau reaksi klien terhadap penyakitnya.
- Berorientasi pada kebutuhan individu, bio-psiko-sosio-spiritual.
- Berubah sesuai dengan perubahan respons klien.
- Mengarah kepada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan
keperawatan dan evaluasi.
b. Diagnosa Medis :
- Berfokus pada faktor-faktor yang bersifat pengobatan dan penyembuhan
penyakit.
- Berorientasi kepada keadaan patologis
- Cenderung tetap, mulai dari sakit sampai sembuh.
- Mengarah kepada tindakan medik yang sebahagian besar dikolaborasikan
kepada perawat.

3. Tipe-tipe diagnosa keperawatan :

1. Aktual P + E + S
Label b.d Faktor Penunjang dtd. Batasan kerakteristik
 Pernyataan secra klinis telah divalidasi oleh batasan kerakteristik mayor yg
dapat diidentifikasi
 Keadaan yang nyata terjadi
Komponennya :
 Label, definisi
 Faktor yg berhubungan
 Batasan kerakteristik
 Rumus : P+E+S
P = Problem / MasalaH
 Merupakan nama / label diagnosa
 Harus spesifik Nanda * Perubahan * Ketidakefetifan
 E = Etiologi / Penyebab
 adanya penyebab/ alasan dari problem / respon klien
 Dinyatakan berhubungan dengan
 Memberikan arah untuk terafi keperawatan
 Contoh Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anorexia ditandai
dengan Ds : - Ps mengatakan tidak ada nafsu makan
Do : - Porsi makan 3 sendok makan
- BB menurun

2. Risiko P + E
Risiko terhadap Label b.d Faktor Risiko
 Penilaian klinis dimana klien rentas u/ mengalami masalah dari klien liannya
 Rumus : P + E dg kata Risiko
 Tanda dan gejala tidak ada diawali dengan kata Resiko
 Faktor resiko
Komponennya
 Label, definisi
 Faktor yg berhubungan
 Contoh : Risiko infeksi b/d luka terbuka pd kulit

3. Wellnes (Sejahtera) / Sehat P + S
Potensial untuk ditingkatkan Label
 Penilaian klinis pd individu, keluarga, masyarakat yg tidak sakit
 Dari tingkat kesehatan ttt kearah yg lebih tinggi derajatnya
 Dari sehat ke lebih sehat
 Rumus P + S dg kata Potensial
 Contoh : Potensial peningkatan tumbuh kembang anak optimal Ds.
Do - BB anak meningkat dg baik
- Anak tidak sakit

4. Syndrom P

Label

* Diagnosa yg terdiri dari diagnosa aktual dan risiko yg diduga akan muncul karena st
kejadian ttt

* Rumus P dg kata Syndroma

* Komponen Label

* Contoh : Syndroma trauma perkosaan atau sindroma pos amputasi

5. Kemungkinan P + E

Kemungkinan label b.d Mengapa anda memperkirakan diagnosis muncul

 * Diagnosa yg diduga akan terjadi tapi masih butuh tambahan data yg lain, data belum
lengkap.

* Rumus : P + E dg kata Kemungkinan

* Komponen : Label. Faktor penunjang

* Contoh : Kemingkinan gangguan psikologik b.d perubahan peran

1. Diagnosa keperawatan aktual

Diagnosa keperawatan aktual menurut NANDA adalah menyajikan keadaan klinis yang telah
divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi. Diagnosa keperawatan
aktual memiliki empat komponen diantaranya : label, definisi, batasan karakteristik, dan
faktor yang berhubungan.
Label merupakan deskripsi tentang definisi diagnosa dan batasan
karakteristik(Gordon,1990).Definisi menekankan pada kejelasan,arti yang tepat untuk
diagnosa.Batasan karakteristi menentukan karakteristik yang mengacu pada gejala yang ada
dalam kelompok dan mengacu pada diagnosa keperawatan,yang terdiri dari batasan mayor
dan minor.Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang.Faktor ini
dapat mempengaruhi status kesehatan.Faktor yang berhubungan terdiri dari empat komponen
yaitu :
1. Patofisiologi (biologis atau psikologis)
2. Tindakan yang berhubungan
3. Situasional (lingkungan, personal)
4. Maturasional
Penulisan rumusan ini adalah PES (problem + etiologi + simtom).Contoh pernyataan
diagnosa keperawatan : Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan penurunan transport
oksigen sekunder akibat tirah baring lama dan menurun, tekanan diastolik meningkat >15
mmHg, pucat, sianosis, lemah.
2. Diagnosa keperawatan risiko atau risiko tinggi
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan risiko adalah keputusan klinis tentang individu,
keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu
atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama. Diagnosa keperawatan ini
mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial dengan menggunakan “risiko terhadap atau
risiko tinggi terhadap”. Validasi untuk menunjang diagnosa risiko tinggi adalah faktor risiko
yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok
dan tidak menggunakan batasan karakteristik.
Penulisan rumusan diagnosa keperawatan risiko tinggi adalah PE (problem +
etiologi).Contoh penulisan diagnosa risiko tinggi : Risiko terhadap penularan infeksi yang
berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang menurunnya risiko penularan virus
AIDS.
3. Diagnosa keperawatan kemungkinan
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan kemungkinan adalah pernyataan tentang masalah
yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk
memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor risiko.Contoh penulisan diagnosa
kemungkinan : Kemungkinan gangguan konsep diri yang berhubungan dengan kehilangan
peran tanggung jawab.
4. Diagnosa keperawatan sejahtera
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai
individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat
kesehatan yang lebih baik. Cara pembuatan diagnosa ini menggabungkan pernyataan
fungsi positif dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang
disahkan. Dalam menentukan diagnosa keperawatan sejatera menunjukkan terjadi
peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yang positif.
Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi orangtua telah melaporkan fungsi
positif dalam perannya pola hubungan. Perawat dapat memakai informasi dan lahirlah bayi
baru sebagai tambahan dalam unit keluarga, untuk membantu keluarga mempertahankan pola
hubungan yang efektif.Contoh penulisan diagnosa keperawatan sejatera : Perilaku mencaari
bantuan kesehatan yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang peran sebagai
orang baru (Linda Jual Carpenito,1995).
5. Diagnosa keperawatan sindrom
Adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan aktual dan resiko tinggi
yang diperkirakan akan muncul/timbul karena suatu kejadian/situasi tertentu.
Menurut NANDA ada 2 diagnosa keperawatan sindrom:
(1) Syndrom trauma pemerkosaan
Contoh:cemas,takut,sedih,gangguan pola istirahat dan tidur.
(2) Resiko sindrom penyalahgunaan.
Contoh:
a. Resiko konstipasi
b. Resiko perubahan fungsi pernapasan
c. Resiko infeksi
d. Resiko trombosi
e. Resiko gangguan aktifitas
f. Resiko perlukaan
g. Kerusakan mobilitas proses fisik
h. Resiko gangguan gambaran diri
i. Resiko ketidakberdayaan(powerlessness)
j. Resiko kerusakan integritas jaringan

4. .Proses Penyusunan Diagnosis Keperawatan

1. Klasifikasi & Analisis Data
Pengelompokkan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu
dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan
kriteria permasalahannya. Pengelmpkkan data dapat disusun berdasarkan pola respon
manusia (taksonomi NANDA) dan/atau pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982);
Respon Manusia (Taksonomi NANDA II) :
a. Pertukaran
b. Komunikasi
c. Berhubungan
d. Nilai-nilai
e. Pilihan
f. Bergerak
g. Penafsiran
h. Pengetahuan
i. Perasaan
Pola Fungsi Kesehatan (Gordon, 1982) :
a. Persepsi kesehatan : pola penatalaksanaan kesehatan
b. Nutrisi : pola metabolisme
c. Pola eliminasi
d. Aktivitas : pola latihan
e. Tidur : pola istirahat
f. Kognitif : pola perseptual
g. Persepsi diri : pola konsep diri
h. Peran : pola hubungan
i. Seksualitas : pola reproduktif
j. Koping : pola toleransi stress
k. Nilai : pola keyakinan
2. Mengindentifikasi masalah klien
Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu bantuan untuk
mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, atau meninggal dengan
damai, yang dapat dilakukan oleh perawat sesuai dengan kemampuan dan wewenang
yang dimilikinya.
Identifikasi masalah klien dibagi menjadi : pasien tidak bermasalah, pasien yang
kemungkinan mempunyai masalah, pasien yang mempunyai masalah potensial
sehingga kemungkinan besar mempunyai masalah dan pasien yang mempunyai
masalah aktual.
a. Menentukan kelebihan klien
Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat kemudian menyimpulkan
bahwa klien memiliki kelebihan dalam hal tertentu. Kelebihan tersebut dapat
digunakan untuk meningkatkan atau membantu memecahkan masalah yang klien
hadapi.
b. Menentukan masalah klien
Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami
keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.
c. Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien
Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah potensial klien. Misalnya
ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada luka klien, tetapi dari hasil test
laboratorium, tidak menunjukkan adanya suatu kelainan.Sesuai dengan teori, maka
akan timbul adanya infeksi. Perawat kemudian menyimpulkan bahwa daya tahan
tubuh klien tidak mampu melawan infeksi.
d. Penentuan keputusan
• Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan) :
tidak ada indikasi respon keperawatan, meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan,
serta danya inisiatif promosi kesehatan untuk memastikan ada atau tidaknya masalah
yang diduga.
• Masalah kemungkinan (possible problem) : pola mengumpulkan data yang lengkap
untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.
• Masalah aktual, resiko, atau sindrom : tidak mampu merawat karena klien menolak
masalah dan pengobatan, mulai untuk mendesain perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi untuk mencegah, menurunkan, atau menyelesaikan masalah.
• Masalah kolaboratif : konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang
ompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut. Masalah kolaboratif
adalah komplikasi fisiologis yang diakibatkan dari patofisiologi, berhubungan dengan
pengobatan dan situasi yang lain. Tugas perawat adalah memonitor, untuk mendeteksi
status klien dan kolaboratif dengan tenaga medis guna pengobatan yang tepat.
Dari daftar data yang dikumpulkan, maka perawat dapat mengidentifikasi daftar
kebutuhan dan masalah klien dengan menggambarkan adanya suatu sebab-akibat
yang dapat digambarkan sebagai ”pohon masalah” (Problem Tree). Langkah-langkah
dalam pohon masalah adalah:
• Tentukan masalah utama (core problem) berdasarkan identifikasi data subyektif
(keluhan utama) dan obyektif (data-data mayor).
• Identifikasi penyebab (E) dari masalah utama.
• Identifikasi penyebab dari penyebab masalah utama (akar dari masalah).
• Identifikasi penyebab dari penyebab masalah.
3. Memvalidasi diagnosis keperawatan
Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan tanda-tanda yang kemudian
merujuk kepada kelengkapan dan ketepatan data. Untuk kelengkapan dan ketepatan
data, kerja sama dengan klien sangat penting untuk saling percaya, sehingga
mendapatkan data yang tepat.
Pada tahap ini, perawat memvalidasi data yang ada secara akurat, yang dilakukan
bersama klien/keluarga dan/atau masyarakat. Validasi tersebut dilaksanakan dengan
 mengajukan pertanyaan atau pernyataan yang reflektif kepada klien/keluarga tentang
kejelasan interpretasi data. Begitu diagnosis keperawatan disusun, maka harus
dilakukan validasi.
4. Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya.
Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi, dan memvalidasi data-data yang
signifikan, maka tugas perawat pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosis
keperawatan. Diagnosa keperawatan dapat bersifat aktual, resiko, sindrom,
kemungkinan dan wellness.
Menyusun diagnosis keperawatan hendaknya diurutkan menurut kebutuhan yang
berlandaskabn hirarki Maslow (kecuali untuk kasus kegawat daruratan-menggunakan
prioritas berdasarkan “yang mengancam jiwa”)
a. Berdasarkan Hirarki Maslow : fisiologis, aman-nyaman-keselamatan, mencintai
dan memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.
b. Griffith-Kenney Christensen : ancaman kehidupan dan kesehatan, sumber daya dan
dana yang tersedia, peran serta klien, dan prinsip ilmiah dan praktik keperawatan.

I. Metode Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman dokumentasi yaitu:
1. Gunakan format PES untuk semua masalh aktual dan PE untuk masalah risiko.
2. Catat diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi ke dalam masalah atau format diagnosa
keperawatan.
3. Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar NANDA,atau lainnya.
4. Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang data
untuk diagnosa keperawatan.
5. Masukan pernyaatan diagnosa keperawatan ke dalam daftar masalah.
6. Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah perawatan.
7. Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk
pengkajian,perencanaan,intervensi,dan evaluasi.
4.
5.
Toksonomi
Taksonomi NANDA

Sebuah taksonomi berarti sebuah metode yang terorganisir dari beberapa kumpulan informasi.
NANDA dengan mudahnya membuat kerangka kerja diagnosa keperawatan lebih mudah dipetakan
dan terstandarisasi. NANDA adalah sebuah kode yang tediri dari 9 (NINE) " Human Response
Patterns" – sembilan pola respon tubuh manusia.

1. Exchanging
2. Communicating
3. Relating
 4. Valuing
5. Choosing
6. Moving
7. Perceiving
8. Knowing
9. Feeling

Daftar Diagnosa keperawatan versi NANDA memasukkan unsur 3 masalah :

 Actual problems (Masalah Aktual)

 Risks for problems (Masalah Resiko)
 Welness Issues (Isu Sehat-sakit)

Dan setiap diagnosa keperawatan menyertakan selalu 4 komponen yang terpisah yaitu :

 Judul Diagnosa
 Definisi
 Karakteristik Umum dan Khusus tiap masalah
 Faktor Resiko/terkait

Toksonomi
Taksonomi NANDA

Sebuah taksonomi berarti sebuah metode yang terorganisir dari beberapa kumpulan informasi.
NANDA dengan mudahnya membuat kerangka kerja diagnosa keperawatan lebih mudah dipetakan
dan terstandarisasi. NANDA adalah sebuah kode yang tediri dari 9 (NINE) " Human Response
Patterns" – sembilan pola respon tubuh manusia.

10. Exchanging
11. Communicating
12. Relating
13. Valuing
14. Choosing
15. Moving
16. Perceiving
17. Knowing
18. Feeling

Daftar Diagnosa keperawatan versi NANDA memasukkan unsur 3 masalah :

 Actual problems (Masalah Aktual)

 Risks for problems (Masalah Resiko)
 Welness Issues (Isu Sehat-sakit)

Dan setiap diagnosa keperawatan menyertakan selalu 4 komponen yang terpisah yaitu :
 Judul Diagnosa
 Definisi
 Karakteristik Umum dan Khusus tiap masalah
 Faktor Resiko/terkait

Sebagai contoh, diagnosa keperawatan "Nyeri" didefinisikan sebagai " Suatu keadaan tidak
nyaman dari sensoris dan melibatkan pengalaman emosional klien yang mungkin muncul
akibat kerusakan jaringan tubuh (aktual/potensial); yang muncul sesaat/perlahan dalam
intensitas ringan – berat, yang dapat diprediksi, dan dalam durasi kurang dari 6 bulan.
Karakteristik umum termasuk keluhan secara verbal, adanya tanda, penggunaan "pain
killer drugs", perilaku protektif terhadap nyeri. Karakteristik khusus termasuk " fokus
terhadap diri, gangguan persepsi terhadap waktu, gangguan proses pikir, penurunan
interaksi dengan lingkungan dan orang lain, perilaku distraksi. Faktor yang berhubungan
dengan nyeri antara lain adanya trauma biologis, kimia, fisik, dan psikologis.

Berikut adalah list Diagnosa Keperawatan NANDA 2003-2004 2003–2004

NANDA-Approved Nursing Diagnoses

• Activity Intolerance • Activity Intolerance, Risk for • Adaptive Capacity: Intracranial,

Decreased • Adjustment, Impaired• Airway Clearance, Ineffective • Anxiety • Anxiety,
Death • Aspiration, Risk for • Attachment, Parent/Infant/Child, Risk for Impaired • Body
Image, Disturbed • Body Temperature: Imbalanced, Risk for • Bowel Incontinence •
Breastfeeding, Effective • Breastfeeding, Ineffective • Breastfeeding, Interrupted •
Breathing Pattern, Ineffective • Cardiac Output, Decreased • Caregiver Role Strain •
Caregiver Role Strain, Risk for • Communication, Readiness for Enhanced • Communication:
Verbal, Impaired • Confusion, Acute • Confusion, Chronic • Constipation • Constipation,
Perceived • Constipation, Risk for • Coping: Community, Ineffective • Coping: Community,
Readiness for Enhanced • Coping, Defensive• Coping: Family, Compromised • Coping:
Family, Disabled • Coping: Family, Readiness for Enhanced • Coping (Individual),
Readiness for Enhanced • Coping, Ineffective • Decisional Conflict (Specify) • Denial,
Ineffective • Dentition, Impaired • Development: Delayed, Risk for • Diarrhea • Disuse
Syndrome, Risk for • Diversional Activity, Deficient • Dysreflexia, Autonomic • Dysreflexia,
Autonomic, Risk for • Energy Field, Disturbed • Environmental Interpretation Syndrome,
Impaired• Failure to Thrive, Adult • Falls, Risk for • Family Processes, Dysfunctional:
Alcoholism • Family Processes, Interrupted • Family Processes, Readiness for Enhanced •
Fatigue • Fear • Fluid Balance, Readiness for Enhanced • Fluid Volume, Deficient • Fluid
Volume, Deficient, Risk for • Fluid Volume, Excess • Fluid Volume, Imbalanced, Risk for •
Gas Exchange, Impaired • Grieving, Anticipatory • Grieving, Dysfunctional • Growth,
Disproportionate, Risk for • Growth and Development, Delayed • Health Maintenance,
Ineffective • Health-Seeking Behaviors (Specify) • Home Maintenance, Impaired •
Hopelessness • Hyperthermia • Hypothermia • Identity: Personal, Disturbed • Infant
Behavior, Disorganized • Infant Behavior: Disorganized, Risk for • Infant Behavior:
Organized, Readiness for • Enhanced • Infant Feeding Pattern, Ineffective • Infection, Risk
for • Injury, Risk for • Knowledge, Deficient (Specify) • Knowledge (Specify), Readiness for
Enhanced • Latex Allergy Response • Latex Allergy Response, Risk for • Loneliness, Risk
for • Memory, Impaired • Mobility: Bed, Impaired • Mobility: Physical, Impaired • Mobility:
Wheelchair, Impaired • Nausea • Neurovascular Dysfunction: Peripheral, Risk for •
Noncompliance (Specify) • Nutrition, Imbalanced: Less than Body • Requirements •
Nutrition, Imbalanced: More than Body • Requirements • Nutrition, Imbalanced: More than
Body • Requirements, Risk for • Nutrition, Readiness for Enhanced • Oral Mucous
Membrane, Impaired • Pain, Acute • Pain, Chronic • Parenting, Impaired • Parenting,
Readiness for Enhanced • Parenting, Risk for Impaired • Perioperative Positioning Injury,
Risk for • Poisoning, Risk for • Posttrauma Syndrome • Posttrauma Syndrome, Risk for •
Powerlessness • Powerlessness, Risk for • Protection, Ineffective• Rape-Trauma
 Syndrome • Rape-Trauma Syndrome: Compound Reaction • Rape-Trauma Syndrome:
Silent Reaction • Relocation Stress Syndrome • Relocation Stress Syndrome, Risk for •
Role Conflict, Parental • Role Performance, Ineffective • Self-Care Deficit:
Bathing/Hygiene • Self-Care Deficit: Dressing/Grooming • Self-Care Deficit: Feeding • Self-
Care Deficit: Toileting • Self-Concept, Readiness for Enhanced • Self-Esteem, Chronic
Low • Self-Esteem, Situational Low • Self-Esteem, Risk for Situational Low • Self-
Mutilation • Self-Mutilation, Risk for • Sensory Perception, Disturbed (Specify: Visual, •
Auditory, Kinesthetic, Gustatory, Tactile, • Olfactory) • Sexual Dysfunction • Sexuality
Patterns, Ineffective • Skin Integrity, Impaired • Skin Integrity, Risk for Impaired • Sleep
Deprivation • Sleep Pattern Disturbed • Sleep, Readiness for Enhanced • Social Interaction,
Impaired • Social Isolation • Sorrow, Chronic • Spiritual Distress • Spiritual Distress, Risk
for• Spiritual Well-Being, Readiness for Enhanced • Spontaneous Ventilation, Impaired •
Sudden Infant Death Syndrome, Risk for • Suffocation, Risk for • Suicide, Risk for •
Surgical Recovery, Delayed • Swallowing, Impaired • Therapeutic Regimen Management:
Community, • Ineffective • Therapeutic Regimen Management, Effective • Therapeutic
Regimen Management: Family, • Ineffective • Therapeutic Regimen Management,
Ineffective • Therapeutic Regimen Management, Readiness for • Enhanced •
Thermoregulation, Ineffective • Thought Processes, Disturbed • Tissue Integrity,
Impaired • Tissue Perfusion, Ineffective (Specify: Renal, • Cerebral, Cardiopulmonary,
Gastrointestinal, • Peripheral) • Transfer Ability, Impaired • Trauma, Risk for • Unilateral
Neglect • Urinary Elimination, Impaired • Urinary Elimination, Readiness for Enhanced •
Urinary Incontinence, Functional • Urinary Incontinence, Reflex • Urinary Incontinence,
Stress • Urinary Incontinence, Total • Urinary Incontinence, Urge • Urinary Incontinence,
Risk for Urge • Urinary Retention • Ventilatory Weaning Response, Dysfunctional •
Violence: Other-Directed, Risk for • Violence: Self-Directed, Risk for • Walking, Impaired

CARA PENULISAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang
sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup
pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan
mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi
tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

A. Dokumentasi Keperawatan Komponen Model Dokumentasi Keperawatan

Kegiatan konsep pendokumentasian mehputi
1. Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektf memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada
tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh
perawat.
2. Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang
sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup
pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan
mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi
tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
3. Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar
dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang
dipertimnbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk
memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktek pendokumentasian dalam
memberikan tindakan keperawatan.

B. Tujuan Utama Dokumentasi

Tujuan utama dan pendokumentasian adalah
1. Mengidentifikasi status kesehatan khen dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan,
melaksananak tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukurn dan etika.

C. Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek
1. Hukum
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai
pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu.
Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan)
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam
membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat
teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat.
Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien.
Perawat atau tenaga kesehatan laon akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi
yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan
dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.
5. Pendidikan
Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan
sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam
memberikan askep dan klien. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan
pemberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.

F. Pendokumentasian Diagnosa Keperawatan

Petunjuk penulisan penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
1. Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda
mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)
a. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah.
b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifikasi dan hasil yang berbeda.
c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal
etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang
tidak diketahui etiologinya.
2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi.
3. Pemakaian terminologi tetap dengan diagnosa keperawatan karnagan Nanda sehubungan dengan
(diantara problem dan etiologi) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung
bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda.
4. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam
saku atau ringkasan.
5. Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan.
6. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh doumentasi
bagian pengkajian pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan.
7. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam
catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat
catatan perkembangan.
8. Hubungkan pada tiap – tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.
9. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian,
tindakan dan evaluasi.

Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain :

1) CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data dasar dikelompokkan menjadi
data subjektif (DS) dan data objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus.
2) CP 1B : adalah format yang digunakan perawat utnuk membuat analisa data dan mengidentifikasi
etilogi dan masalah klien.
3) CP 2 : adalah format catatan perawatan yang berisikan masalah/diagnose keperawatan, tanggal
ditemukan masalah dan teratasinya masalah klien.
4) CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana keperawatan yang terdiri dari; hari
dan tanggal/jam, diagnose keperawatan disertai data penunjang, tujuan yang akan dicapai, rencana
tindakan dan rasionalisme.
5) CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan perawat dan hasil yang diperoleh.
6) CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan perkembangan pasien yang terdiri
dari hari, tanggal, nomor diagnose, jam/waktu, data SOAP (Subjketif, Objektif, Assessment, Planning).
7) CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir atau ringkasan pasien ulang.