Laporan Kasus

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
pada Bagian Kedokteran Keluarga Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Malikussaleh

Oleh :

Jihan Zata Lini Nurhadi , S.Ked

2106111036

Preseptor :
dr. Noviana Zara, M.K.M, Sp. KKLP

BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PROGAM STUDI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MALIKUSSALEH
LHOKSEUMAWE
2023
Penyakit Paru Obstruksi Kronis

Jihan Zata Lini Nurhadi1 Noviana Zara2

 1
Mahasiswa, Fakultas Kedokteran, Universitas Malikussaleh
2
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga, Fakultas Kedokteran, Universitas
Malikussaleh

ABSTRAK
Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) adalah penyakit yang ditandai
dengan gejala pernapasan persisten dan keterbatasan aliran udara yang disebabkan
oleh adanya paparam signifikan terhadap partikel atau gas yang berbahaya. Studi
ini merupakan laporan kasus yang bertujuan untuk menelaah ketepatan dalam
mendiagnosis dan memberikan tatalaksana secara farmakologis maupun
nonfarmakologis (komunikasi, informasi dan edukasi) pada pasien PPOK. Data
primer diperoleh melalui anamnesis (secara autoanamnesis dan alloanamnesis
dengan anggota keluarga pasien) dan pemeriksaan fisik dengan melakukan
kunjungan rumah, mengisi family folder, dan mengisi berkas pasien. Penilaian
dilakukan berdasarkan diagnosis holistik awal, proses, dan akhir kunjungan secara
kuantitatif dan kualitatif. Pada studi didapatkan pasien laki-laki usia 37 tahun
di Puskesmas Kuta Makmur dengan keluhan sesak disertai batuk berdahak.
Sesak muncul saat aktivitas namun tidak dipicu oleh cuaca dan debu. Pasien sudah
pernah menderita hal yang sama sebelumnya. Pasien merupakan perokok aktif.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan HR: 88x/I, RR: 27 x/I, suhu: 36,5C dan pada
auskultasi thoraks didapatkan ronkhi. Penatalaksaan berupa komunikasi,
informasi dan edukasi faktor resiko serta tatalaksana farmakologis.

Kata kunci: PPOK, perokok, Family Folder

 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya ucapkan kehadirat Allah SWT atas rahmat, hidayah, dan
kesempatan-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan Laporan kasus ini dengan judul
"Penyakit Paru Obstruktif Kronis". Penyusunan tugas ini merupakan pemenuhan
syarat untuk menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik senior di SMF Ilmu Kedokteran
Keluarga Fakultas Kedokteran Universitas Malikussaleh.
Seiring rasa syukur atas terselesaikannya tugas ini, dengan rasa hormat dan
rendah hati saya sampaikan terima kasih kepada:
1. Preseptor, dr. Noviana Zara, MKM, Sp. KKLP atas arahan dan bimbingannya
dalam penyusunan Laporan kasus ini.
2. Pembimbing di Puskesmas Kuta Makmur, dr. Sari atas arahan dan
bimbingannya dalam penyusunan Laporan kasus ini.
Sebagai manusia yang tidak lepas dari kekurangan, saya menyadari bahwa
dalam penyusunan laporan kasus ini masih jauh dari sempurna. Saya sangat
mengharapkan banyak kritik dan saran yang membangun dalam penyempurnaan
tugas ini. Semoga dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin.

Lhokseumawe, Agustus 2023

Penulis

3
 DAFTAR ISI

ABSTRAK.....................................................................................................................i
KATA PENGANTAR...................................................................................................ii
DAFTAR ISI................................................................................................................iii
LEMBAR PENATALAKSANAAN KASUS.............................................................16
A. IDENTITAS PASIEN............................................................................................16
B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE).................................................................16
C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)...............................................2
D. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)........3
E. PEMERIKSAAN FISIK...........................................................................................5
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG..............................................................................7
G. DIAGNOSIS BANDING.........................................................................................7
H. DIAGNOSIS HOLISTIK.........................................................................................7
I. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF.......................................................................8
J. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL).............................11
K. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR..........................................................11
L. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)....................12
M. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH..............................12

iii
 LEMBAR PENATALAKSANAAN KASUS
KEDOKTERAN KELUARGA

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Usia : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Chot ru
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pekerjaan : Pemotong rumput
Tanggal pemeriksaan : 15 Agustus 2023
Tanggal homevisit : 16 Agustus 2023

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: sesak nafas
2. Keluhan Tambahan : Batuk berdahak
3. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien Tn. H dibawa oleh keluarganya ke Puskesmas Kuta Makmur dengan
keluhan sesak nafas. Keluhan tersebut dirasakan 2 hari sebelum masuk puskesmas dan
memberat 2 jam sebelum masuk puskesmas. Pasien mengaku keluhan sesak nafas
tersebut memberat saat aktivitas dan berkurang ketika istirahat. Pasien mengatakan
bahwa keluhan sesak tersebut mengganggu tidur dan aktivitas sehari-hari. Keluhan
sesak nafas tidak dipengaruhi oleh debu dan cuaca.
Keluhan lain yang dirasakan pasien yaitu adanya batuk yang dirasakan seminggu
sebelum masuk puskesmas. Keluhan batuk disetai dengan dahak encer namun tidak
berdarah. Keluhan demam, berat badan menurun dan berkeringat saat malam hari
disangkal.

1
 2

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami hal yang sama 1 tahun yang lalu
Riwayat alergi tidak ada.
Riwayat operasi tidak ada.
Riwayat imunisasi tidak lengkap.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal yang sama
6. Riwayat Penggunaan Obat
Riwayat penggunaan fenoterol
7. Riwayat Personal Sosial
Pasien merupakan seorang pemotong rumput dan setiap hari pergi bekerja untuk
memotong rumput. Pasien cukup bersosialisasi dengan lingkungan disekitarnya.
Pasien tinggal di rumah bersama istri dan kedua anaknya. Pasien mengaku
mandi 2 kali dalam sehari menggunakan sabun dengan air yang mengalir.
Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok sejak usia 16 tahun hingga
sekarang dan dalam sehari dapat menghabiskan 1 bungkus rokok.
8. Review Sistem
Sistem Respirologi : Pasien mengeluhkan sesak dan batuk
Sistem Kardiovaskular : Tidak ada kelainan
Sistem Genitourinary : Tidak ada Kelainan
Sistem Gastrointestinal : Tidak ada Kelainan
Sistem Reproduksi : Tidak Ada Kelainan
Sistem Neurologi : Tidak ada Kelainan
Sistem Endokrin : Tidak ada kelainan
Sistem Metabolik : Tidak ada Kelainan
Sistem Dermatomuskular : Tidak ada Kelainan
 3

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien

Pasien sudah pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Keluhan sesak pertama kali
timbul sejak 1 tahun yang lalu. Pasien sudah pernah dirawat di RSU Cut Meutia dan sudah
didiagnosis PPOK oleh dokter.

D. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Nuclear family (keluarga inti)
3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)
Keluarga dengan masa dewasa muda dan tinggal bersama istri dan anak
4. Peta Keluarga (Family Map)
 Hubungan antara pasien dengan anak dan istri baik
 Hubungan sesama anak cukup harmonis
 Tidak ada konflik, perceraian dan koalisi dalam rumah tangga
 4

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
Skor:
APGAR Keluarga HampirJumlah : 9 point Hampir
Kadang-
selalu kadang tidak pernah
(2) (1) (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya √
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya
membahas berbagai hal dengan saya dan √
berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya
menerima dan mendukung keinginan- √
keinginan saya untuk memulai kegiatan atau
tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya
mengungkapkan kasih sayang dan √
menanggapi perasaan-perasaan saya, seperti
kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
dan saya berbagi waktu bersama.
Skor Total 9
Skala pengukuran:
Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga sangat fungsional
Hampir tidak pernah = 0 0-3 =Disfungsional berat

6. SCREEM (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)
Aspek Keluarga Kekuatan Kelemahan
SCREEM
Social Pasien dapat bersosialisasi dan -
berhubungan baik dengan keluarga
dan tetangga. Keluhan yang
dirasakan oleh pasien tidak
mengganggu hubungan sosial nya
Cultural Pasien dan keluarga bersuku aceh, -
tidak ada konflik dalam berbudaya
dan tatanan hidup sehari-hari
 5

Religious Pasien dan keluarga beragama islam -

dan sebagai keluarga yang taat
beribadah. Saat ini tidak ada keluhan
pada saat pasien melakukan ibadah
sehubungan dengan penyakitnya
Educational - Pendidikan terakhir pasien SLTA,
sehingga pasien tidak terlalu
memahami kondisi penyakit yang
diderita
Economic Pasien merasa dapat memenuhi -
kebutuhan hidupnya dan keluarganya
Medical Pasien memiliki BPJS dan akses ke -
Puskesmas serta Rumah sakit dekat
sehingga pasien dapat rutin berobat

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Tahu Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness
n (Tahun)
2022 34 tahun Mulai mengalami sesak Stres berat

2022 34 tahun Mengalami serangan sesak Stres berat

berulang
2023 35 tahun Mengalami kekambuhan Stres berat
serangan sesak

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = Sakit ringan

2. Kesadaran = Compos Mentis
3. Tanda Vital = RR : 27 x/menit,
HR : 88 x/menit, T: 36,5°C
4. Antropometri =
Tinggi Badan (TB): 162 Cm
Berat Badan (BB): 57 Kg
IMT: 21,2 kg/m2
 6

Lingkar perut : 86 cm
Status gizi : baik
5. PemeriksaanUmum
Kepala :
 Mata : Kongjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
 Hidung : Tidak ada kelainan
 Telinga : Tidak ada kelainan
 Mulut : Tidak ada kelainan

Leher :
 Tidak teraba pembesaran KGB
 JVP Normal
 Tidak teraba pembesaran Thyroid

Thoraks:
 Pulmo : Bentuk dan gerak Simetris, nyeri tekan (-), Massa (-), Sonor, BPH (batas
Paru Hepar) di ICS V, VBS (vesiculer breath sounds) Kanan = Kiri, Ronchi +/+,
Wheezing -/-
 Cor : Pulsasi Ictuscordis teraba di ICS V garis midclaviculasinistra, Bunyi jantung
reguler

Abdomen:
 Bentuk simetris, pergerakan dinding abdomen simetris dan normal, kelainan kulit
(-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, Tympani (+)

Anogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas :
 Sianosis (-), kekuatan Tonus (5/5), Akral hangat, Reflek Bisep dan trisep normal,
reflek patella dan Archilles (+)
 7

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Interpretasi :
- Terdapat penebalan pleura
- Ditemukan gambaran jantung pendulum (tear drop appeareance)
- Sudut costae frenikus kanan dan kiri tajam, diafragma dijumpai sedikit
mendatar
- Terdapat pelebaran sela iga

Kesan : PPOK

G. DIAGNOSIS BANDING
1. PPOK
2. Asma bronkial

H. DIAGNOSIS HOLISTIK
Diagnosis Holistik
 Aspek Klinis :
Penyakit Paru Obstruktif Kronik
 8

 Aspek Personal :
Alasan kedatangan : sesak nafas disertai batuk berdahak
Kekhawatiran : tidak bisa tidur dan menggangu aktivitas sehari-hari
Harapan: Pasien ingin penyakit yang diderita bisa terkontrol dengan baik
 Aspek Risiko Internal :
- Riwayat merokok selama 21 tahun
- Kurangnya pengetahuan pasien terhadap penyakit yang diderita
 Aspek Risiko Eksternal :
- Lingkungan tempat tinggal: keadaan rumah dengan ventilasi dan sirkulasi
udara kurang baik pada beberapa ruangan dan pasien sering merokok di
lingkungan rumah
- Lingkungan pekerjaan: pasien sering terpapar asap dari alat pemotong rumput
dan selama bekerja pasien tidak menggunakan masker
Aspek Derajat Fungsional: Derajat 1 ( Mampu mengerjakan pekerjaan seperti
sebelum sakit )

I. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
1. Patient-Centered
a. Promotif dan Preventif
1. Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien serta
faktor resikonya
2. Edukasi kepada pasien tujuan pengobatan dan untuk melakukan kontrol rutin jika ada
keluhan ke fasilitas pelayanan kesehatan
3. Edukasi kepada pasien untuk mengurangi konsumsi rokok dan tidak merokok di
lingkungan rumah
4. Edukasi kepada pasien untuk menggunakan alat pelindung diri seperti masker ketika
ingin bekerja
5. Edukasi kepada pasien mengenai aktivitas fisik untuk mempertahankan fungsi paru
 9

seperti berolahraga jalan, jogging atau bersepeda

b) Kuratif
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ranitidin 1A/12 jam
- Inj. Dexametason 1A/12 jam
- Paracetamol 3x1
- Antasida 3x1
- Salbutamol 3x1

Perhitungan koreksi kebutuhan gizi pasien Tn. M

BMR laki-laki : 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x umur)
Pasien: 66 + (13,7 x 57) + (5 x 162) – (6,8 x 35)
= 66 + 780,9 + 810 - 238
= 1.418,9
Lalu ditambahkan aktivitas fisik sedang (30% dari BMR) = 30% x 1.418 =
425,4

Maka kebutuhan kalori total

BMR x aktivitas fisik
= 1.418,9 + 425, 4
= 1.844,3
Menu Makanan yang dikonsumsi saat home visit 16/08/2023
Total
Carb Protein
Waktu Makanan URT Kalori Fat (gr)
(gr) (gr)
(kkal)
Nasi Putih 1 centong 204 44 4 0
08.00 Telur dadar 1 butir 48 0,38 5,5 3,5
Jeruk 3 buah 159,9 39 2,4 0,9
12.00 Sari roti coklat 1 buah 120 21 3 3
Kopi nescafe 1 bungkus
13.00 Nasi Putih 1 centong 204 44 4 0
 10

Sayur Bening 1 porsi (120gr) 43 9,2 2,1 0,4

Bayam
Ikan Bandeng 1 potong (100 148 11,3 17,1 20,3
gr)
Jeruk 3 buah 159,9 39 2,4 0,9
Nasi Putih 1 centong 204 44 4 0
14.00 Ikan Bandeng 1 potong (100 148 11,3 17,1 20,3
gr)
Total 1.158,9 203,18 56,8 45,4

Aktivitas Fisik
1. Frekuensi: 3 kali seminggu (jalan santai), 1 kali seminggu untuk senam
2. Intensitas: ringan
3. Waktu: 5-30 menit
4. Jenis olahraga: Jalan santai dan senam.
Makanan yang dianjurkan:
a. Sumber karbohidrat terutama dari karbohidrat komplek seperti beras, beras merah,
beras hitam, jagung, gandum, oat, kentang, ubi, singkong.
b. Sumber protein ikan, ayam tanpa kulit, daging tak berlemak, susu tanpa lemak, tahu,
tempe, kacang-kacangan, polong-polongan
c. Sumber lemak, mengutamakan sumber lemak tidak jenuh seperti minyak zaitun,
minyak jagung, minyak biji bunga matahari
d. Sayuran, semua sayuran segar, yang berwarna hijau dan kuning seperti bayam, sawi
hijau, brokoli, wortel, labu kuning, pare, kembang kol
e. Buah-buahan segar: pepaya, jambu, buah naga, melon, semangka, mangga, apel,
anggur, stroberi
f. Minuman air putih

Makanan yang tidak dianjurkan:

a. Makanan yang merangsang naiknya asam lambung seperti soda, the, kopi, makanan
pedas sehingga akan memperparah keluhan sesak
 11

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

Nama Status Skrining Konseling Kemoprofilaksis
Kesehatan
Tn. S, PPOK Kontrol ulang Menghindari Terapi untuk PPOK
35 thn ke pelayanan faktor pencetus
kesehatan,
melakukan
auskultasi paru

3.Community-Oriented:
Mengikuti kegiatan senam bersama warga sekitar.

J. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan Status Kesehatan

Kelamin Umur

1. Tn. S Laki-laki 35 tahun Pemotong PPOK

rumput
2. Ny. K perempuan 34 tahun IRT Sehat
3. An. D Laki-laki 8 tahun Pelajar Sehat
4. An.N Perempuan 3 tahun - Sehat

K. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
 Kepemilikan rumah : Rumah sendiri
 Daerah Perumahan : Padat penduduk
 Ukuran Rumah : 5 x 5 m2 ( 1 lantai )
 Lantai Rumah : Semen
 Atap Rumah : Seng
 Dinding rumah : Papan kayu
 Cat Dinding rumah : dicat
 Jumlah Kamar : 2 kamar , 1 kamar mandi
 Dapur : ada
 Jendela terbuka : ada
 12

 Jendela sebagai Ventilasi : ada, namun tidak di semua ruangan

 Jendela sebagai Pencahayaan : 2 jendela

 Lingkungan Sekitar Rumah

 Sumber Air Bersih : Sumur
 Sumber Pencemaran dekat ( < 10 m ) dari sumber Air : tidak ada
 Kemudahan mendapatkan air bersih : Mudah
 Kualitis fisik air minum : Baik
 Pengolahan air minum sebelum diminum : Air Isi Ulang
 Tempat Penampungan air : tidak ada, akses air hanya dari sumut
 SPAL dan JAMBAN : ada
 Tempat Pembuangan sampah : Sampah di bakar di samping rumah
 Bahan Bakar sehari-hari : Gas/LPG
 Jarak rumah dengan rumah lainnya berjarak 1 meter dengan tetangga lainnya

Interpretasi hasil Kunjungan rumah :

 Ukuran rumah sesuai dengan jumlah anggota keluarga
 Lantai rumah terbuat dari semen
 Rumah dalam keadaan kurang bersih dan lingkungan yang padat
2. Lingkungan Pekerjaan
Pasien merupakan seorang pemotong rumput, lingkungan kerja baik

L. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan √
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan √
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan √
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan √
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun √
6. Menggunakan jamban sehat √
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan √
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari √
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga √
10 Tidak merokok di dalam rumah √
Kesimpulan : Rumah tangga tidak ber PHBS karena ada indikator yang tidak ber PHBS
adalah tidak memberika ASI ekslusif, tidak menimbang setiap bulan, tidak selalu mencuci
tangan dengan air bersih dan sabun, tidak melakukan pemberantasan sarang nyamuk di
 13

rumah dan lingkungannya sekali seminggu, tidak melakukan aktivitas fisik atau olahraga,
tidak mengkonsumsi buah dan sayur setiap hari dan merokok di dalam rumah

M. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjunga
n
1 16 Agustus  Wawancara dengan pasien mengenaik penyakit
2023 (PPOK)
 Melakukan pemeriksaan fisik
 Penjelasan mengenai kondisi pasien saat ini dan
komplikasi yag mungkin terjadi
 Anjuran untuk hidup sehat
 Anjuran untuk menghindari faktor pemberat
 13

Lingkungan Rumah
14