LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN

PNEUMOTORAKS DI RUANG RAJAWALI 2B RSUP dr.

KARIADI SEMARANG
Disusun untuk memenuhi Tugas Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

Disusun Oleh :

1. Maemunatus Zahro (1708417)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA
HUSADA SEMARANG
2018/2019

1
 LAPORAN PENDAHULUAN
PADA KLIEN DENGAN PENUMOTHORAX

I. KONSEP DASAR
A. Pengertian

Pneumotorax adalah terdapatnya udara dalam rongga pleura, sehingga paru-paru

dapat terjadi kolaps.

B. Anatomi
1. Anatomi Rongga Thoraks
Kerangka dada yang terdiri dari tulang dan tulang rawan, dibatasi oleh :
- Depan : Sternum dan tulang iga.
- Belakang : 12 ruas tulang belakang (diskus intervertebralis).
- Samping : Iga-iga beserta otot-otot intercostal.
- Bawah : Diafragma
- Atas : Dasar leher.
Isi :
- Sebelah kanan dan kiri rongga toraks terisi penuh oleh paru-paru beserta
pembungkus pleuranya.
- Mediatinum : ruang di dalam rongga dada antara kedua paru-paru. Isinya
meliputi jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar, oesophagus, aorta
desendens, duktus torasika dan vena kava superior, saraf vagus dan frenikus
serta sejumlah besar kelenjar limfe (Pearce, E.C., 1995).

2
C. Patofisiologi
Trauma dada
Mengenai rongga toraks sampai
rongga pleura, udara bisa masuk
(pneumothorax)
Karena tekanan negative
intrapleuraMaka udara luar akan
terhisap masuk kerongga pleura
(sucking wound)
Oper penumothorax
Close pneumotoraks
Tension pneumotoraks
Tek. Pleura meningkat terus
Sesak napas yang progresif
(sukar bernapas/bernapas berat)
Bising napas berkurang/hilang
Bunyi napas sonor/hipersonor
Foto toraks gambaran udara lebih 1/4
dari rongga torak
WSD/Bullow Drainage
Terdapat luka pada WSD
Nyeri pada luka bila untuk bergerak
Ketidak efektifan pola pernapasan
Inefektif bersihan jalan napas
3
Terjadi robekan Pembuluh Darah
intercostal, pembuluh darah jaringan
paru-paru.
Terjadi perdarahan :
(perdarahan jaringan intersititium,
perarahan intraalveolar diikuti kolaps
kapiler kecil-kecil dan atelektasi)
Tahanan perifer pembuluh paru naik
(aliran darah turun)
- Ringan kurang 300 cc ---- di punksi
- Sedang 300 - 800 cc ------ di pasang
drain
- Berat lebih 800 cc ------ torakotomi
Mendesak paru-paru
(kompresi dan dekompresi),
pertukaran gas berkurang
- Sesak napas yang progresif
- Nyeri bernapas / pernafsan asimetris
/ adanya jejas atau trauma
- Nyeri bernapas
- Pekak dengan batas jelas/tak jelas.
- Bising napas tak terdenga
- Nadi cepat/lemah
- Anemis / pucat
- Poto toraks 15 - 35 % tertutup
bayangan
- Kerusakan integritas kulit
- Resiko terhadap infeksi
- Perubahan kenyamanan : Nyeri
perawatan WSD harus
diperhatikan. Gangguan mobilitas
fisik
- Potensial Kolaboratif : Atelektasis
dan Pergeseran mediatinum
D. Pemeriksaan Penunjang :
a. Photo toraks (pengembangan paru-paru).
b. Laboratorium (Darah Lengkap dan Astrup).

E. Penatalaksanaan
1. Bullow Drainage / WSD
Pada trauma toraks, WSD dapat berarti :
a. Diagnostik :
Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga
dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita
jatuh dalam shoks.
b. Terapi :
Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura.
Mengembalikan tekanan rongga pleura sehingga "mechanis of breathing"
dapat kembali seperti yang seharusnya.
c. Preventive :
Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga
"mechanis of breathing" tetap baik.

2. Perawatan WSD dan pedoman latihanya :

a. Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.
Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2
hari sekali, dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian
masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori waktu menyeka tubuh
pasien.
b. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang
hebat akan diberi analgetik oleh dokter.
c. Dalam perawatan yang harus diperhatikan :
- Penetapan slang.
Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan
tidak terganggu dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di
bagian masuknya slang dapat dikurangi.
- Pergantian posisi badan.
Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal
kecil dibelakang, atau memberi tahanan pada slang, melakukan
pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan,
atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera.
4
 d. Mendorong berkembangnya paru-paru.
 Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.
 Latihan napas dalam.
 Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk
waktu slang diklem.
 Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.

e. Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.

Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika
perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan
torakotomi. Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang, perhatikan
juga secara bersamaan keadaan pernapasan.
f. Suction harus berjalan efektif :
Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan
setiap 1 - 2 jam selama 24 jam setelah operasi.
 Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna
muka, keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.
 Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika
suction kurang baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2
terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah
atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah,
slang bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena
perlekatanan di dinding paru-paru.

g. Perawatan "slang" dan botol WSD/ Bullow drainage.

1) Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan
yang keluar kalau ada dicatat.
2) Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya
gelembung udara yang keluar dari bullow drainage.
3) Penggantian botol harus "tertutup" untuk mencegah udara masuk yaitu
meng"klem" slang pada dua tempat dengan kocher.
4) Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol
dan slang harus tetap steril.
5) Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri,
dengan memakai sarung tangan.

5
 6) Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada,
misal : slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll.
h. Dinyatakan berhasil, bila :
a. Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologi.
b. Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage.
c. Tidak ada pus dari selang WSD.

F. Pemeriksaan penunjang
a. X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral)
b. Diagnosis fisik :
 Bila pneumotoraks < 30% atau hematotorax ringan (300cc) terap
simtomatik, observasi.
 Bila pneumotoraks > 30% atau hematotorax sedang (300cc) drainase
cavum pleura dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase
dengan continues suction unit.
 Pada keadaan pneumotoraks yang residif lebih dari dua kali harus
dipertimbangkan thorakotomi
 Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain
lebih dari 800 cc segera thorakotomi.
G. Terapi :
a. Antibiotika.
b. Analgetika.
c. Expectorant.

H. Komplikasi
1. Tension Penumototrax
2. Penumotoraks Bilateral
3. Emfiema

6
II. KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian :
Point yang penting dalam riwayat keperawatan :
1. Umur : Sering terjadi usia 18 - 30 tahun.
2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
3. Pengobatan terakhir.
4. Pengalaman pembedahan.
5. Riwayat penyakit dahulu.
6. Riwayat penyakit sekarang.
7. Dan Keluhan.
B. Pemeriksaan Fisik :
1. Sistem Pernapasan :
Sesak napas
Nyeri, batuk-batuk.
Terdapat retraksi klavikula/dada.
Pengambangan paru tidak simetris.
Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.
Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor/hipersonor/timpani ,
hematotraks (redup)
Pada asukultasi suara nafas menurun, bising napas yang
berkurang/menghilang.
Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.
Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.

2. Sistem Kardiovaskuler :
Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.
Takhikardia, lemah
Pucat, Hb turun /normal.
Hipotensi.

3. Sistem Persyarafan :
Tidak ada kelainan.

4. Sistem Perkemihan.
Tidak ada kelainan.

7
 5. Sistem Pencernaan :
Tidak ada kelainan.

6. Sistem Muskuloskeletal - Integumen.

Kemampuan sendi terbatas.
Ada luka bekas tusukan benda tajam.
Terdapat kelemahan.
Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.

7. Sistem Endokrine :
Terjadi peningkatan metabolisme.
Kelemahan.

8. Sistem Sosial / Interaksi.

Tidak ada hambatan.

9. Spiritual :
Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.

C. Pemeriksaan Diagnostik :
Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural.
Pa Co2 kadang-kadang menurun.
Pa O2 normal / menurun.
Saturasi O2 menurun (biasanya).
Hb mungkin menurun (kehilangan darah).
Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,

Diagnosa Keperawatan :
1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang
tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan.
2. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi
sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan
dan reflek spasme otot sekunder.
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan
ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.
8
 5. Resiko Kolaboratif : Akteletasis dan Pergeseran Mediatinum.
6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang
bullow drainage.
7. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme
sekunder terhadap trauma.

I. Intevensi Keperawatan :
1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru yang
tidak maksimal karena trauma.

Tujuan : Pola pernapasan efektive.

Kriteria hasil :
Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive.
Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.
Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.

INTERVENSI
a. Berikan posisi yang nyaman,a.
biasanya dnegan peninggian
kepala tempat tidur. Balik ke
sisi yang sakit. Dorong klien
untuk duduk sebanyak
mungkin. b.
b. Obsservasi fungsi pernapasan,
catat frekuensi pernapasan,
dispnea atau perubahan tanda-
tanda vital.
c. Jelaskan pada klien bahwa
tindakan tersebut dilakukan
untuk menjamin keamanan.
d.
d. Jelaskan pada klien tentang
etiologi/faktor pencetus
adanya sesak atau kolapse.
paru-paru.
e. Pertahankan perilaku tenang,
bantu pasien untuk kontrol diri
dengan menggunakan
pernapasan lebih lambat dan
dalam.
f. Perhatikan alat bullow
drainase berfungsi baik, cek
setiap 1 - 2 jam :
1) Periksa pengontrol
penghisap untuk jumlah
RASIONAL
Meningkatkan inspirasi maksimal,
meningkatkan ekpsnsi paru dan
ventilasi pada sisi yang tidak sakit.
Distress pernapasan dan perubahan
pada tanda vital dapat terjadi sebgai
akibat stress fifiologi dan nyeri atau
dapat menunjukkan terjadinya syock
sehubungan dengan hipoksia.
c. Pengetahuan apa yang diharapkan
dapat mengurangi ansietas dan
mengembangkan kepatuhan klien
terhadap rencana teraupetik.
Pengetahuan apa yang diharapkan
dapat mengembangkan kepatuhan
klien terhadap rencana teraupetik.
Membantu klien mengalami efek
fisiologi hipoksia, yang dapat
dimanifestasikan sebagai
ketakutan/ansietas.
f. .
1) Mempertahankan tekanan negatif
intrapleural sesuai yang
diberikan, yang meningkatkan

9
 hisapan yang benar. ekspansi paru optimum/drainase
cairan.
2) Periksa batas cairan pada 2) Air penampung/botol bertindak
botol penghisap, sebagai pelindung yang
pertahankan pada batas mencegah udara atmosfir masuk
yang ditentukan. ke area pleural.
3) Observasi gelembung 3) gelembung udara selama
udara botol penempung. ekspirasi menunjukkan lubang
angin dari penumotoraks/kerja
yang diharapka. Gelembung
biasanya menurun seiring dnegan
ekspansi paru dimana area
pleural menurun. Tak adanya
gelembung dapat menunjukkan
ekpsnsi paru lengkap/normal atau
4) Posisikan sistem drainage slang buntu.
slang untuk fungsi 4) Posisi tak tepat, terlipat atau
optimal, yakinkan slang pengumpulan bekuan/cairan pada
tidak terlipat, atau selang mengubah tekanan
menggantung di bawah negative yang diinginkan.
saluran masuknya ke
tempat drainage. Alirkan
akumulasi dranase bela
perlu.
5) Catat karakter/jumlah 5) Berguna untuk mengevaluasi
drainage selang dada. perbaikan kondisi/terjasinya
perdarahan yang memerlukan
upaya intervensi.
g. Kolaborasi dengan timg. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
kesehatan lain : unutk engevaluasi perbaikan kondisi
Dengan dokter, radiologi dan klien atas pengembangan parunya.
fisioterapi.
Pemberian antibiotika.
Pemberian analgetika.
Fisioterapi dada.
Konsul photo toraks.

2. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret

dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
Tujuan : Jalan napas lancar/normal
Kriteria hasil :
Menunjukkan batuk yang efektif.
Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal. pernapasan.
Klien nyaman.

INTERVENSI RASIONAL
a. Jelaskan klien tentang a. Pengetahuan yang diharapkan akan
kegunaan batuk yang efektif membantu mengembangkan
dan mengapa terdapat kepatuhan klien terhadap rencana
penumpukan sekret di sal. teraupetik.
10
 pernapasan.
b. Ajarkan klien tentang metode b. Batuk yang tidak terkontrol adalah
yang tepat pengontrolan melelahkan dan tidak efektif,
batuk. menyebabkan frustasi.
c. Memungkinkan ekspansi paru lebih
c. Napas dalam dan perlahan luas.
saat duduk setegak mungkin. d. Pernapasan diafragma menurunkan
d. Lakukan pernapasan frek. napas dan meningkatkan
diafragma. ventilasi alveolar.
e. Meningkatkan volume udara dalam
paru mempermudah pengeluaran
e. Tahan napas selama 3 - 5 sekresi sekret.
detik kemudian secara
perlahan-lahan, keluarkan f. Pengkajian ini membantu
sebanyak mungkin melalui mengevaluasi keefektifan upaya
mulut. batuk klien.
f. Lakukan napas ke dua, tahan
dan batukkan dari dada
dengan melakukan 2 batuk g. Sekresi kental sulit untuk
pendek dan kuat. diencerkan dan dapat menyebabkan
g. Auskultasi paru sebelum dan sumbatan mukus, yang mengarah
sesudah klien batuk. pada atelektasis.
h. Untuk menghindari pengentalan dari
sekret atau mosa pada saluran nafas
h. Ajarkan klien tindakan untuk bagian atas.
menurunkan viskositas sekresi
: mempertahankan hidrasi
yang adekuat; meningkatkan
masukan cairan 1000 sampai i. Hiegene mulut yang baik
1500 cc/hari bila tidak meningkatkan rasa kesejahteraan
kontraindikasi. dan mencegah bau mulut
i. Dorong atau berikan j. Expextorant untuk memudahkan
perawatan mulut yang baik mengeluarkan lendir dan
setelah batuk. menevaluasi perbaikan kondisi klien
atas pengembangan parunya.
j. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan
fisioterapi.
Pemberian expectoran.
Pemberian antibiotika.
Fisioterapi dada.
Konsul photo toraks.

3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan

reflek spasme otot sekunder.
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.
Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/menurunkan nyeri.
Pasien tidak gelisah.

11
 INTERVENSI RASIONAL
a. Jelaskan dan bantu klien a. Pendekatan dengan menggunakan
dengan tindakan pereda nyeri relaksasi dan nonfarmakologi lainnya
nonfarmakologi dan non telah menunjukkan keefektifan dalam
invasif. mengurangi nyeri.
b. Akan melancarkan peredaran darah,
b. Ajarkan Relaksasi : Tehnik- sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan
tehnik untuk menurunkan akan terpenuhi, sehingga akan
ketegangan otot rangka, yang mengurangi nyerinya.
dapat menurunkan intensitas
nyeri dan juga tingkatkan c. Mengalihkan perhatian nyerinya ke
relaksasi masase. hal-hal yang menyenangkan.
c. Ajarkan metode distraksi d. Istirahat akan merelaksasi semua
selama nyeri akut. jaringan sehingga akan
d. Berikan kesempatan waktu meningkatkan kenyamanan.
istirahat bila terasa nyeri dan
berikan posisi yang nyaman;
misal waktu tidur, e. Pengetahuan yang akan dirasakan
belakangnya dipasang bantal membantu mengurangi nyerinya.
kecil. Dan dapat membantu
e. Tingkatkan pengetahuan mengembangkan kepatuhan klien
tentang: sebab-sebab nyeri, terhadap rencana teraupetik.
dan menghubungkan berapa f. Analgetik memblok lintasan nyeri,
lama nyeri akan berlangsung. sehingga nyeri akan berkurang.
g. Pengkajian yang optimal akan
f. Kolaborasi denmgan dokter, memberikan perawat data yang
pemberian analgetik. obyektif untuk mencegah
g. Observasi tingkat nyeri, dan kemungkinan komplikasi dan
respon motorik klien, 30 melakukan intervensi yang tepat.
menit setelah pemberian obat
analgetik untuk mengkaji
efektivitasnya. Serta setiap 1 -
2 jam setelah tindakan
perawatan selama 1 - 2 hari.

12
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. (1997). Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.

Depkes. RI. (1989). Perawatan Pasien Yang Merupakan Kasus-Kasus Bedah.

Jakarta : Pusdiknakes.

Doegoes, L.M. (1999). Perencanaan Keperawatan dan Dokumentasian

keperawatan. Jakarta : EGC.

Hudak, C.M. (1999) Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC.

Pusponegoro, A.D.(1995). Ilmu Bedah. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia.

13
 APORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
Tn. M.B. DENGAN PENUMOTHORAX
DENGAN PEMASANGAN WSD
DI RUANG PARU RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

1. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Tn. M.B. Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : pensiunan PNS
Usia : 74 tahun
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Banyu urip-SBY

Tanggal masuk : 07-03-2002

No Reg : 10139789
Tanggal pengkajian : 25-03-2002 jam 08.00 WIB
Diagnosa Medik : Pneumotoraks paru kiri post terpasang WSD

2. Alasan MRS : sesak, nyeri dada kiri pada tanggal 7 maret 2002

3. Keluahan utama
Nyeri pada dada kiri luar
P, telah dilakukan tindakan pemasangan slang pada dada kiri luar karena
adanya udara berlebihan di paru
Q, nyeri seperti cekit-cekit pada lokasi tersebut yang dirasakan bertambah bila
dibuat gerak, batuk
R, nyeri pada dada kiri terutama tempat pemasangan slang, terdapat luka
sekitar dada kiri sebanyak 9 tempat kanan dan kiri 3 tempat untuk
pemasangan karet dibawah kulit, disamping itu klien kadang-kadang masih
batuk kering
S, klien merasa tidak sesak, sesaknya berkurang dan lebih enak sejak dipasang
slang tersebut, kebutuhan istirahat cukup, tidur dengan posisi setengah duduk
dengan bantal yang agak ditinggikan.
T , Waktu sesak, nyeri kadang-kadang, sesaat
14
4. Riwayat Penyakit Sekarang
- Terpasang WSD dan Cutanue suction sejak tanggal 11 maret 2002 akibat
komplikasi empisium kutis akibat mengejan pada saat BAB
- 11-03-2002 bedah thoraks WSD bisa diganti dengan mesin BD dan
suction negatif – 18 cm H2O, Multple insisi
- Kontrol foto tiap 6 jam massage daerah emphysema sub kutis kearah
insisi,

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM, hipertensi, asma disangkal

6. Riwayat kesehatan keluarga

- penyakit keturunan disangkal
- kepala ruamh tanggal 30 tahun
- anak 1 orang
- isteri DM dan HT dengan teratur periksa ke poli

7. Pola Aktifitas Sehari –hari (Activity Daily Living)

N Aktivitas sehari-hari
O Uraian Rumah Rumah Sakit
1 Pola Nutrisi Makan 3 kali perhari Mulai minum sediktis-
seadanya (nasi, lauk, pauk sedikit kurang lebih 1
dan sayuran) seperti yang botol aqua besar
disajikan di keluarganya
2 Pola Eliminasi BAB lancar 1 kali perhari, Kencing spontan
konsistensi lembek, BAB pernah
kuning. menggunakan obat lewat
BAK dubur
3 Pola Istirahat/tidur Tidak ada masalah (3-4 Kadang-kadang
jam tidur siang) dan tersakit/nyeri pada dada
malam (7-8 jam) kirinya disaat tidur.
4 Pola Personal Mandi 2-3 kali perhari Klien dilap oleh
Hygiene dengan menggunakan keluarganya 2 kai sehari
sabun mandi, kuku

15
 dipotong tiap 1 minggu

5 Pola Aktifitas Kegiatan sehari-hari Klien tidur terlentang

mengikuti program dengan kepala agak
o
kegiatan di sekolahannya ditinggikan 45
/setengah duduk
6 Ketergantungan Merokok sejak tahun Tidak ada
1970, setiap hari habis 10
batang.

8. Psikososial
a. Kosep diri
Identitas
Status klien dalam keluarga : ayah, puas dengan status dan posisinya dalam
keluarga, puas terhadap jenis kelaminnya
Peran
Senang terhadap perannya, sanggup melaksanakan perannya sebagai kepala
rumah tangga,
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya :
Klien mengharapkan cepat sembuh dan dapat melaksanakan kembali tugasnya
sebagai seorang kepala rumah tangga
Sosial / Interaksi
Dukungan keluarga : aktif, reaksi saat interaksi kooperatif dan ada kontak
mata.
b. Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan : Allah
Sumber kekuatan/harapan disaat sakit : Allah
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : membaca kitab suci
Klien yakin bahwa penyakitnya dapat disembuhkan dan menganggap bahwa
penyakitnya ini hanya cobaan dari Allah

16
9. Pengkajian Sistem
 Keadaan umum
Keadaan umum sedang (aktivitas sebagian dibantu) dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari
TTV = suhu 36,5 oC, nadi 92 kali/mnt, tensi 120/80 mmHg, RR 32
kali/menit
 Sistem Pulmonal
Subyektif : sesak nafas, nyeri pada dada kiri dan bertambah bila dibuat
gerak
Obyektif : Pernafasan vesikuler +/ menurun, RR 28 X/menit , tanpa
bantuan oksigen, sputum (-), tidak terdengar stridor, tidak
ditemukan ronchii dan wheezing pada lapang paru basal kanan
dan kiri, terpasang WSD produksi 30 cc, retraksi intercostals
dan klavikula (-), ekspansi paru simetris, krepitasi pada
lapangan paru kiri dan kanan
 Sistem Cardiovaskuler
Subyektif :-
Obyektif : Denyut nadi 96 kali/menit, tensi 130/80, terpasang infuse RL.
 Sistem Neurosensori
Subyektif :-
Obyektif : GCS (V 5 M 6 E 4), refleks pupil positif, isokhor 3 mm/3mm,
refelsk fisiologis (+), refleks patologis (-)
 Sistem genitourinaria
Subyektif : kencing spontan
Obyektif : pola eliminasi, BAK lancar kuning
 Sistem digestif
Subyektif :-
Obyektif :Bu (+) normal
 Sistem Musculoskeletal
Subyektif : tangan dan kaki dapat digerakkan secara aktif tanpa bantuan,
pada
Obyektif : tonus otot baik, Kekuatan otot +5/+5
+5/+5,
10. Data penunjang
a. Hasil Laboratorik
Tanggal 18-03-2002
Hb : 14,1 mg% (11,4 – 15,1 mg%)
17
 Trombosit : 207 X 109/l (150 – 300 X 109/l )
Leukosit : 6,6 X 109/l (4,3 – 11,3 X 109/l )
PCV : 40,9 ( 0,38-0,42 )
Lymph 15,6
Mono 4,8 %
Gran 79,6%
Eos < 10 %
Baso < 3 %
Tanggal 7 maret 2002
GDA 390 mg/dl
SGOT 17 gr/dl
SGPT 29 gr/dl
b. Hasil foto (21-03-2002)
Penumothoraks sinestra, pneumomediastinum, emphysema subkutan
11. Penatalaksanaan
Terapi Pengobatan :
- Perawatan WSD dan vulnus
- Codein 2 x 10 mg
- Laxadine 2 dd CI
- Diit TkTP
- Observasi TTV

18
 Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Data Subyektif : Tindakan invasi Insisi
Klien mengatakan sekarang multiple
kadang terasa sakit pada dada
kiri dan bertambah bila dibuat Disintegritas jaringan
gerak/batuk (saraf perifer)
Data obyektif
Klien tampak menyeringai, Terjadi pagositosis (neutrophyl,
pada observasi di dapatkan eosinophil, limphossit) dan kerja
data tensi 120 / 80 mm, Hg suhu zat biokimia tubuh (bradikin,
36,5 0c Nadi 92 RR 32 X/ml , prostaglandin, serotonin,
nyeri
nyeri tekan , dx. leukotrin)
Pneumothotaks,
pneumomediastinum,
terpasang slang WSD, sekitar nyeri
luka tidak ada tanda-tanda
infeksi. penekanan jaringan sekitar
Rh -/-, Wh -/-, Sonor +/+,
ekspansi paru baik, tidak ada ekspansi paru terbatas
retraksi interkostal kanan,
krepitasi +/+
DS : adanya luka tempat Luka tindakan multiple
pemasangan slang pada dada insisi
kiri Invasive
DO : terpasang WSD mulai
tanggal 11-03-2002 leukosit Port d’entry
Risiko infeksi
6,6 X 109/l (4,3 – 11,3 X 109/l
), suhu 36,5 oC, Pertahanan nonspesifik/primer
menurun

infeksi
DS : klien merasakan kadang- pneumothoraks
kdang terasa sesak, tetpi
sesaknya berkurang saat ini,
posisi yangenak dengan Kollaps paru
Perubahan pola
setengah duduk
pernafasan
DO Gangguan pertukaran gas
Hiperventilasi , takipneu, Rh - Difusi terganggu
/- Rh -/-, krepitasi +/+
Kompensasi dengan hiperventilasi

Diagnosa keperawatan :
1. Perubahan kenyamanan (Nyeri) berhubungan dengan trauma insisi jaringan
dan sekunder pemasangan WSD.
2. Perubahan pola pernafasan berhubungan dengan menurunya fungsi pernafasan
3. Risiko terhadap tranmisi infeksi yang berhubungan dengan tindakan invasive
pemasangan WSD, dan muiltiple insisi.
4. Risiko terjadi komplikasi/penyakitnya berulang berhubungan dengan proses
perjalanan penyakitnya.
19
II. Perencaaan
1. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan
sekunder pemasangan WSD
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.
Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/menurunkan nyeri.
Pasien tidak gelisah.

INTERVENSI RASIONAL
a. Jelaskan dan bantu klien dengan a. Pendekatan dengan menggunakan
tindakan pereda nyeri relaksasi dan nonfarmakologi
nonfarmakologi dan non lainnya telah menunjukkan
invasif.Ajarkan Relaksasi : keefektifan dalam mengurangi
1) Tehnik-tehnik untuk nyeri.
menurunkan ketegangan 1) Akan melancarkan peredaran
otot rangka, yang dapat darah, sehingga kebutuhan O2
menurunkan intensitas oleh jaringan akan terpenuhi,
nyeri dan juga sehingga akan mengurangi
tingkatkan relaksasi nyerinya.
masase.
2) Ajarkan metode distraksi 2) Mengalihkan perhatian
selama nyeri akut. nyerinya ke hal-hal yang
b. Berikan kesempatan waktu menyenangkan.
istirahat bila terasa nyeri dan b. Istirahat akan merelaksasi semua
berikan posisi yang nyaman ; jaringan sehingga akan
misal waktu tidur, belakangnya meningkatkan kenyamanan.
dipasang bantal kecil.
c. Tingkatkan pengetahuan
tentang : sebab-sebab nyeri, dan c. Pengetahuan yang akan dirasakan
menghubungkan berapa lama membantu mengurangi nyerinya.
nyeri akan berlangsung. Dan dapat membantu
mengembangkan kepatuhan klien
d. Kolaborasi dengan dokter, terhadap rencana teraupetik.
pemberian expectoran d. expectorans memblok lintasan
e. Observasi tingkat nyeri, dan batuk, sehingga batuknya
respon motorik klien, 30 menit berkurang.
setelah pemberian obat e. Pengkajian yang optimal akan
analgetik untuk mengkaji memberikan perawat data yang
efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 obyektif untuk mencegah
jam setelah tindakan perawatan kemungkinan komplikasi dan
selama 1 - 2 hari. melakukan intervensi yang tepat.

20
2. Perubahan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya fungsi
pernafasan
Tujuan
Setelah dilakukan tindkaan keperawatand an pengobatan +, 5 hari pola
pernafasan klien kembali normal
Kriteria :
- Klien dapat menyebutkan faktor penyebab
- Klien dapat menyatakan cara efektif untuk mengatasi masalahanya
- Pernafasan nomral 16-24 kali/mnt, nadi 70-80 kali/mnt
- Ventilasi inspirasi : ekspiransi 2 :1
- Tidak sesak
INTERVENSI RASIONAL
1. Monitor pola pernafasan 1. Data monitoring keadaan umum
(frekuensi, irama, kedalaman dan perkembangan penyakitnya.
dan intensitas)
2. Lakukan dan ajarkan klien 2. psosis inimelonggarkan kerja
untuk mengatur posisi dengan paru dalam kembang kempis dan
tidur setengah duduj atau duduj tikan menekan diafragma
3. Ajarkan klien cara batuk yang 3. Batuk efektif dan pernafasan
efektif dan kemabang kempis yang dalam daldah tindkan untuk
paru: mengeluarkan dahak dan melatih
- nafas dalam dengan kembang kempis paru.
menggunakan pernafasan
dadak
- ditahan 3-5 detik dan
dihembuskan secara
perlahan dengan
mengeggunakan mulut
- ulangi yangkedu kalinya,
gunakan dengan kuat batuk
diantara kedua batuknya 4. Hidrasi untuk mengencerkan
4. Pertahankan hidrasi dengan dahak sehingga melancarakan
minum yang cukup 1,5 liter.hari proses ventilasi, transormasi dan
difusi.
5. lanjutkan dengan penyuluhan 5. Proses pembelajaran dan
dan pendidikan kesehatan keterlibatan klien dalam
6. jelaskan klien untuk mengatasi mengatasi masalahanya
sesaknya secara terkontrol 6. Latiahn ini untuk melatih
kembang kempis paru dan
kemandirian.

21
3. Risiko terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan tindakan invasive
WSD, dan multiple insisi
Tujuan : tidak terjadi infeksi selama
Kriteria hasil :
- tidak ada tanda-tanda infeksi (pemasanagn infuse, WSD, dan kateter)
- TTV normal (suhu 36-37oC)
- Leukosit 8.000-10.000.
INTERVENSI RASIONAL
a. Identifikasi tanda-tanda a. Infeksi yang diketahui secara dini
terjadinya infeksi pada mudah diatasi sehingga tidak terjadi
pemasangan WSD dan perluasan infeksi.
multiple insisi. b. Perilaku yang diperlukan untuk
b. Anjurkan klien dan keluarga mencegah penyebaran infeksi
ikut menjaga kebrsihan sekitar
luka dna pemasangan alat,
serta kebersihan lingkungan
serta tehnik mencuci tangan
sebelum tindakan. c. Dapat membantu menurunkan
c. Lakukan perawatan luka pada kontak infeksi nosokomial.
pemasangan WSD, dan
multple insisi. d. Pengetahuan tentang faktor ini
d. Identifikasi factor pendukung membantu klien untuk mengubah
dan penghambat klien dan pola hidup dan menghindari insiden
keluarga dalam peningkatan infeksi
pertahanan tubuh, makan dna
minum

22
III. PELAKSANAAN DAN EVALUASI
Perubahan kenyamanan : Nyeri akut b/d trauma jaringan dan sekunder pemasangan
WSD
Jam Implementasi Evaluasi
09.00 Mengkaji tanda-tanda vital : Tanggal 25-03 2002; 13.00 WIB
S : 36,5;R : 32 X/m, T S : nyeri masih kadang-kadang dirasakan
120/80, nadi 92 x/mnt terutama pada tempat pemasangan Slang,
Mengkaji bersihan jalan nyeri bertambah bila dibuat gerak
nafas : sputum (-), stridor(-), Kebutuhan istirahat tercukupi
11.00 ronchii (-) pada lapang basal Klien mersa enak dengan posisi setengah
11.05 paru duduk
Mengatur posisi klien : head O :
up 45o/semi fowler Masih terpadang WSD
11.10 Memonitor tingkat nyeri Tanda infeksi (-)
12.00 Mengobservasi ekspansi Kien tampak lebih tenang
paru, sonor, retraksi (-), A : Masalah teratasi sebagian
Ronchi (-). Wh -/- pada P : Rencana tetap, dilanjutkan
lapang basal paru, krepitasi I Melanjutkan intervensi
(+) E.
Mengobservasi tanda-tanda Kondisinya bertambah nyaman dengan
peradangan luka psosisi setengah duduk
Mengidentifikasi tingkat Tampak klien lebih tenang
nyeri skala 2/3

23
Jam Implementasi Evaluasi
09.00 a. Memonitor pola pernafasan S : nafas biasa merasa tidak sesak, enak
(frekuensi, irama, dengan posisi setenagh duduk
09.10 kedalaman dan intensitas) O : RR 32 kali/mnt, Hiperventiulasi,
b. melakukan dan ajarkan takypneu
klien untuk mengatur A : Masalah tetap
09.30 posisi dengan tidur setengah P : pertahankan intervensi
duduj atau duduk I
c. Mengajarkan klien cara Melanjutkan intervensi
10.00 batuk yang efektif dan Menganjurkan latihan meniup balon atau
kemabang kempis paru : pernafasan dalam seperti yangtelah
- nafas dalam dengan diajarkan
menggunakan E
pernafasan dadak Kliend apat mendemostrasikan seperti
- ditahan 3-5 detik dan yangtelah diajarakan tentang pernafasan
dihembuskan secara dala, batuak efektif, dan meniup balon
perlahan dengan Klien mau melakukan gerak mobilisasi di
mengeggunakan mulut ats tempat tidur
- ulangi yangkedu
kalinya, gunakan
dengan kuat batuk
diantara kedua
batuknya
d. Mempertahankan hidrasi
dengan minum yang cukup
1,5 liter.hari
e. Melanjutkan dengan
penyuluhan dan pendidikan
kesehatan

24
Risiko terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan tindakan invasive WSD,
pemasangan kateter, infuse).
Jam Implementasi Evaluasi
09.00 Mengobservasi adanya S : badan hangat, tidak pernah panas
tanda/gejala infeksi loka dan O : tanda klinis hipertermia (-)
09.10 sistemik Suhu 36oC, nadi 92 kai/mnt, Intake
Merwat luka pada pemasangan minum sedikit-sedikit,
WSD secara septic dan antiseptic A : Masalah tidak terajdi
09.30 (luka merah, tidak odema, slang P : pertahankan intervensi
terfiksasi) I
Massage pada daerah krepitasi Melanjutkan intervensi
10.00 menuju ke arah insisi terdekat E
Mengukur TTV Tidak ada infeksi., luka baik tidak ada
Mengkaji tanda-tanda vital : S : nanah
36;R : 32 X/m, T 120/80, nadi 96
Menganurkan klien untuk teteap
mobilisasi

25
IV. CATATAN PERKEMBANGAN
TGL PELAKSA
CATATAN PERKEMBANGAN
DX NA
26- S : nyeri masih kadang-kadang dirasakan terutama pada
02- tempat pemasangan Slang, nyeri bertambah bila dibuat gerak
2002 Kebutuhan istirahat tercukupi
Dx 1 Klien mersa enak dengan posisi setengah duduk
O:
Masih terpadang WSD
Tanda infeksi (-)
Kien tampak lebih tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Rencana tetap, dilanjutkan
I Melanjutkan intervensi
Melakukna perawatan luka aseptik dan antiseptik
Melepas cutaneus suction yang terpasanga dibawha kulit
Mengobservasi kondisi luka
E.
Kondisinya bertambah nyaman dengan psosisi setengah
duduk
Tampak klien lebih tenang, luka baik, tidak sakit
Dx. 2
S : nafas biasa merasa tidak sesak, enak dengan posisi
setenagh duduk
O : RR 28 kali/mnt, klien nampak tenang nafas biasa,
krepitasi +/+
A : Masalah tetap
P : pertahankan intervensi
I
Melanjutkan intervensi
Menganjurkan latihan meniup balon atau pernafasan dalam
seperti yangtelah diajarkan
E
Kliend apat mendemostrasikan seperti yangtelah diajarakan
tentang pernafasan dala, batuak efektif, dan meniup balon
Klien mau melakukan gerak mobilisasi di atas tempat tidur
Memberi pendidikan kesehatan :
- selama perawatan dilarang mengerjakan sesuatu yang
berat, mengedan
- Menjaga kebersihan lingkungan dan badan untuk
mencegah infeksi
- Makand an minum yang cukup untuk
mempertahankan daya tahan tubuh
- Kontrol sesuai dengan waktunya 1 minggu sekali,
segera datang periksa bila ada keluahan mendadak
yang dirasakan sangat
- Lakukan massage secara steril pada daerak insisi.
R
Rencana pulang dan kontrol ke poli

26
TGL DX EVALUASI
12/02/ 1 S
s2002 Klien mengetakan nyeri yang dirasakan kadang-kadang datang tetapi tidak
mengganggu isitrahat
Nyeri dirasakan terutama saat gerak pada tempat pemasangan slang dan
tarik nafas.
O
klien pada posisi semifowler
Klien tidak tampak nyeringai atau tenang
A
Masalah tertasi sebagian
P
Pertahankan intervsni sesuai dengan program
I
Melanjutkan intervnsi yang diprogramkan
Mencatatat hasil produksi WSD <5 cc
E
Rencana pindah ICU untuk observasi lanjut
2.
S
Klien merasa selama ini tidak panas hanya summer, keluar keringat
O
Tanda-tanda infeksi pada pemasangan slang WSD (-), infuse (bengkak),
kateter (-) produksi 400 cc, gross hematuria (-)
Tensi 130/80 mmHg, nadi 88 x/mnt, RR 24 x/mnt, suhu 37,5oC
A.
Masalah teratasi
P
Pertahankan intervensi
I
Melanjutkan dan empertahnkan intervensi
Memasang kembali infuse RL pada tangan kanan klien tetesan lancar
E
Infeksi tidak terjadi
3 Infuse berjalan lancar

S
Klien dan keluarga bertanya bagaimana dengan hasil pemeriksaan foto
dadanya
Dan kapan kira-kira akan dipindahkan dari ruangan ini
O
Hasil konsul dari urology hanya bersifat konservatif
Rencana pindah ke ICU untuk observasi lanjut pada thoraksnya
A.
Maslah tertasi sebagian
P
Lanjutkan ntervensi
I
Melanjutkan intervensi
MMeberi penjelasan bahwa pindah ke ICu karena harus mendapatkan
observasi ketak tentang pernafasan dan alat yang dipasang slang WSD
Ruang ICU merupakan tempat observasi yan baik dan diserti alat-alat yang
canggih untuk membantu observasi dan tindakan lanjut.
E
Klien dan keluarga mengerti dan mau bekerja sama dalam tindakan tersebut.

27