BLOK PENCERNAAN

Obat sekelas morfin pun  kurang efektif u/ meredakan nyeri setelah operasi hemorhoid

HEMORRHOI
D

dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B., FINACS

Sertifikasi dosen: 12107102411578
Bagian SMF Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran – Universitas Muhammadiyah Malang
 Fungsi:
1. menghambat flatus/feses sementara
2. melindungi anal canal

HEMORRHOID
Secara fisiologis smw org punya hemorrhoid

 Jaringan hemorrhoid  bagian dari anatomi normal rectum

distal & anal-canal (anal cushion)

 Bermasalah bila  anatomis mjd bengkak scr kronis /

jar. prolaps ke anal canal

*Indikasi operasi : Grade 3 & 4

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS
*Hemoroid:
-Interna  di atas linea dentata

Anatomi
-Externa  di bwh linea dentata

*Ketika BAB  feses memepet hemoroid sehingga molor ke

bawah  melindungi anal canal  sehingga feses tdk lgsung
menyentuh anal canal (kalo mencretsentuh lgsung panas)

 Saluran anus : + 3 cm - ectoderm

 Saluran rectum : + 12 cm - endoderm

 Perbedaan asal : arteri/vena, saraf, drainage limfatik, lap. epitel.

 Batasnya : garis anorectal (linea mucocutan/ pectinea / dentata)


tempat anal cryptus & muara kelenjar anus
 Dibawah garis ini ada cincin interspincter anorectal

=anal canal (2-3cm)

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS

Perbedaan Saluran Rectum & Anus

RECTUM ANUS
selapis kubis berlapis gepeng (squamous)
Epitel
Hemorrhoid Sup Hemorrhoid Inf
Arteri (a. mesenterica inf) (a. pudenda int)
Vena Plexus Hem. Sup Plexus. Hem. Inf
 sal. porta  v. cava inf
Otonom Somatis
Saraf
ke sepanjang Ke kel. inguinal
Limfatik
Plexus Hem. Sup   kel. iliaca int
v. mesent. Inf 
kel. para aorta
Otot-otot m. circularis & m.sphincter int. (otonom) &
longitudinal m.sphincter ext. (somatik)
(otonom) Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS
1  berperan sebagai penggantung hemoroid superior  sehinggal tidak prolaps keluar
7  berperan sebagai penahan hemoroid superior ketika turun  sehingga tidak prolaps keluar

HEMORRHOID
S structures
Normal anatomical

1. Treitz’ 8. Int.
muscle 1 Hemorrhoidal
2. M levator ani plexus
3 9. Columns
2 of Morgagni
3. Circular muscle
4
10. Ext. Sphincter
4. Longitudinal 8

Somatik (bs dprintah)

(deep band)
muscle
Otonom 9
(gk bs 5 11. Anal
5. Internal dprintah) crypt
10 12. Dentate line
sphincter
11

6 7 12 13. Ext. Sphincter

6. Conjoint
(subcutaneous
longitudinal
band)
layer
13
14. Ext. Hemorrhoidal
7. Parks’ 14 plexus
ligament

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS

 *Wasir sirkuler: wasirnya muter ngeliling

Klasifikasi

 Hemorrhoid Externa (HE)

 Asal  Pleksus hemorhoidalis inferior (PHI)
 Lokasi  di bwh linea dentata, ditutup epitel anus & kulit perianal
 onset akut ; nyeri perianal hebat
Karena lokasi di bawah kulit perineum
 trombosis (dpt terjadi) yang kaya saraf

 Hemorrhoid Interna (HI)

Tdk trlalu nyeri dibandign externa
 Asal  Plexus hemorrhoidalis superior (PHS)
 Lokasi  diatas linea dentata, tertutup mukosa dlm jar. longgar sub
mukosa  jam 3 , 7 , 11  kdg2 HI kecil diantaranya
UJIAN!
 Mengedan kronik  pembuluh darah bengkak
 Pe↑ tekanan wkt istirahat  venous return me  vena bengkak

 Kedua Pleksus (PHI + PHS)  beranastomosis BEBAS (dibatasi linea dentata)

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS
Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS
 Etiologi
1. Masalah Sfingter Anus
2. Teori Hemodinamik
3. Teori Mekanik  “ Anal Cushion” (bantalan anus)
• Bantalan tdd dr: arterio-venous, jar. ikat & otot polos
 Difiksasi o/ jar. fibro-elastic tissue & otot polos (Lig. Treitz’s)
• Etiologi: kelemahan lig. Treitz’s + lig. Park  jar. didaerah tsb
mjd longgar  PHS mudah melebar  prolaps saat mengedan

Anal cushions Connective tissue and the smooth muscle

in the haemorrhoidal cushion
 Degeneration of supportive ligament: Parks’ ligament

Mobile hemorrhoids Prolapsed hemorrhoids

Mobilization Rupture of
of plexus anchoring
tissue
Stretching of
Permanent int.
anchoring tissue
hemorrhoidal
prolapse
Internal
hemorrhoidal
plexus prolapsing Stretching or
on straining rupture of
Parks’
ligament
Parks’
ligament
functional Lateralization
of ext.
hemorrhoidal
Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS
Efek Fecal Material
pada Anal
Cushion

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS

 Faktor yg menyebabkan
Simtomatik
Hemorrhoid
1. Sering mengedan, tu posisi jongkok  tekanan vena ↑
& dilatasi

2. Konstipasi (obstipasi) kronis

3. Kehamilan

4. Obesitas
Ex: pada sirosis hepatis
5. Diet rendah serat

6. Tekanan v. Porta ↑
Mendapat asupan dari V.lienalis & mesenterica superior  mesenterica inferior  plexus hemoroidalis inferior

 sehingga pada penderita sirosis hepatis bisa kena wasir  krn trjd prlambtan aliranHemorrhoid
balik- dr.vena
Mochamad  bengkak
Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., smw
FINACS
 Gradasi Hemorrhoid Interna

• Grade 1: perdarahan segar waktu BAB, nyeri (-), prolaps

(-), penonjolan ke lumen
 Grade 2: berdarah & penonjolan mll anus waktu
mengedan ; tapi
tereduksi spontan.
 Grade 3: berdarah, penonjolan stlh BAB, perlu reduksi
manual
 Grade 4: berdarah, incarcerata, tdk dpt direduksi

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS

 Gejala Klinik

 Hemorrhoid Interna
- Pd umumnya  tidak nyeri (rasa tidak nyaman)

- Perdarahan per rectum (Gx pertama)  merah segar &

keluar stlh feces  “netes – mancur”  bila sering  Anemis

- Bila hemorrhoid membesar  PROLAPS

Grade 3 & 4

awalnya waktu BAB – reduksi spontan  reduksi manual 

terjepit /inkarserata ok sakit + edematous 
trombosis  nekrosis

- Cairan mucous keluar & mengotori pakaian  iritasi kulit

- Nyeri (+)  bila ada trombosis + edema & inflamasi

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS
 Jam 6
Jam 12

Hemorrhoidal
prolaps

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS

 *Posisi melihatnya:
 Hemorrhoid Externa -litotomi
-left lateral decubitus
- nyeri hebat -prone position
-knee chest position (kyk sujud  nungging)
- dpt menjadi trombus
Kalo interna agak ssh diliat  kcuali grade 4

Hemorrhoid Externa + Trombosis

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS

Skin tag fibrous polyp sentinel pile

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS

 Pemeriksaan Fisik

 HE  trombosis (benjolan kebiruan), infeksi, nyeri tekan

 HI  prolaps bila mengedan
 RT /DRE  hemorrhoid int. sukar diraba – kecuali bila
dilatasi besar / menebal & trombosis
 Anoskopi  Penting u/ HI, tu stadium permulaan:
- dilihat seluruh kwadran
- warna kebiruan menonjol
- Mengedan  gradasi hemorrhoid
- singkirkan proses lain, mis: proses inflamasi /
keganasan (pakai rectosigmoidoskopi)

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS
Diagnosis Banding

 Keganasan kolorektal
 Inflammatory bowel disease
 Diverticular disease
 Adenomatous polyp
Sering wasir +
 Prolaps recti antara 2 ini

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS

Komplikasi

 Perdarahan  anemia
 Nyeri
 Nekrosis
 Mucous discharge
 Perianal sepsis  septik emboli  abses liver

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS

Terapi

Pilihan Tx:
1. Medikamentosa Grade 1 & 2 Usahakan jangan mengejan  kasi
pencahar/pelunak
2. Rubber band ligation
3. Scleroteraphy
4. Photocoagulasi
5. Cryosurgery
6. Pembedahan biasa – laser - stapler

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS

Terapi

1. Medikamentosa
- stad. I & II
- diit  tinggi serat (sayuran), buah2an &
• obat2an yg pelunak fases  BAB tdk perlu mengedan.
• supositoria  manfaat???, kecuali sbg anestetik, anti radang
& astringent

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS

 Masukkan suntikan 
harapannya mengeras menutup
P.D nya  sehingga PHS tdk
melebar (kyk varises)
2. Injeksi (Sclerotherapy)

- larutan kimia yg iritan, mis: 5% phenol dlm minyak  injeksi

submukosa sekitar vena  fibrosis & pengerutan
- injeksi diatas garis mukocutan/linea dentata (pakai
anuscopy)
- sangat baik u/ stad. I & II

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS

3. Ligasi cincin karet (rubber band ligation)

- baik u/ stad. II & III awal  popular di USA

- pakai anuscopy  mukosa diatas hemorrhoid dijepit dg forcep 
wasir ditarik kedalam silinder u/ memudahkan peletakan pita
karet di dasarnya  karet dimasukkan dg menekan pelatuk 
nekrosis iskemi  terkelupas stlh bbrp hari.
- kadang2 perlu dilakukan bbrp kali
- dpt dilakukan lgs di ruang praktek & tdk butuh banyak persiapan.

Dijepit  tdk
dapat aliran darah
 necrosis  lepas
sendiri

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS

4. Cryosurgery (Super Freeze)

- Hemorrhoid dibuat nekrosis dg pembekuan  pakai

cryoprobe; Dingin  konstriksi  nekrosis

- bahan: CO2 / N2O (jarang digunakan)

- untuk stad. II & III

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS

 Ditarik  dipotong  dijahit di perianal (kaya saraf)

5. Operasi Open Hemorhoidektomi

- u/ stad III & IV
- Prinsip Eksisi  - jgn kena sfingter !!
Sakitnya gk keruan - kalau kena kulit  sakit pasca bedah
- cara operasi standar  Langen beck
bila seluruh lingkaran  White head
bila inkarserata  bisa konservatif
dulu (istirahat, rendam)
setelah tenang –
baru
hemorrhoidektomi

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS

Gold standart dunia

Prinsip: memotong a.hemoroid superior (cut n seal)

6. Operasi Stappler Hemorhoidektomi

 Antonio Longo:
- asal: Universitas Palermo Italy
- Dikenal: Longo Procedure (1993)
- Σ pasien yg di operasi: 144 org

 Ahli bedah lain:

- G.C. Beattie, Edinburgh UK (2000)
- M. Rowsell, Leicester UK (2000)
- B.J. Mehigan, Cottingham UK 5-6JT  sekali pake buang
(2000)

 Hasil  memuaskan

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS

*Tambahan Ilmu: Apabila ada perdarahan di tempat yang tidak tahu sumbernya
 gunakan kateter urin dikembangkan sehingga balon menekan arteri/vena yg jebol

 Teori dasar  “cushion”

 Reseksi melingkar diatas linea dentata
 pakai stapler device
 Tujuan:
obliterasi a. hemorrhoid sup. dan
kembalinya prolaps mukosa

Pe arterial blood flow

dan perbaikan drainase vena

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS

 Keuntungan
Prosedur Longo

 Perbaikan simptomatis yg
signifikan
 Lama operasi ±8 menit
 ODC (one day care)
 Rasa nyeri minimal pasca operasi
 Komplikasi sgt jarang
 Recovery pasca op cepat
 No stenosis, no relapses
 Good aesthetic

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS
Alatnya di masukkan  ketika menemukan a.hemoroid superior  bunyi seperti denyut jantung janin (DJJ) 
dijahit di situ
 tapi biasanya msh prolaps

7. Operasi HAL (Hemorrhoid Artery Ligation)

 Alat: proktoskop yg digabungkan dg ultrasound Doppler.
 Teknik  Jarum + benang dijahitkan ke bawah arteri lalu diikat
shg aliran darah ke daerah wasir terhenti.
 Keuntungan  aman, efektif & tdk perlu operasi ttp kadang
perlu
> 1x tindakan

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS

Prinsip Cut & Seal (sealnya di bakar dgn frekuensi tertentu)  saraf terbakar kering
 sehingga nyeri minimal sekali (nyeri tumpul)

7. Operasi Laser Hemorhoidektomi

 SAFUTE  teknologi terbaru u/ Tx wasir dg teknologi

BEIM (biological electrical impedance automeasurement)
 Prinsip  jar. yg dipotong mjd kering & keras tanpa tjd karbonasi shg
tdk
timbul perdarahan saat dipotong & efek inflamasi 
 Sangat popular di Tiongkok
 Kombinasi dg sigmoidoskopi & colonoskopi  mampu memberikan Tx
safute & Dx akurat bagi dokter
 Keuntungan:
1. Waktu lebih cepat ok tanpa jahitan
2. Px lgs pulang (ODC)  penelitian: 98% Px tak perlu MRS ok
nyeri &
perdarahan pasca op <<.
3. Biayanya terjangkau
4. Aman & nyaman bagi dokter/Px
5. Efek samping & Cx minimal Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS
Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS
Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS
Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS
Prognosis
 Rekurensi tgt perubahan gaya hidup Px
– Tingkatkan diet tinggi serat
– Kurangi makanan penyebab konstipasi
– Olah raga
– Kurangi waktu BAB & mengedan

Hemorrhoid - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes.,Sp.B., FINACS

Semua orang yg stelah operasi hemoroid (1mgg)  makannya harus makan makanan rendah sisa
(makanan yg dimakan 99% diserap oleh tubuh  sehingga tdk ada ampas/sedikit sekali)