1. Berapa usia kamu ?

(Usia)
a. 11 tahun atau kurang
b. 12 tahun
c. 13 tahun
d. 14 tahun
e. 15 tahun
f. 16 tahun
g. 17 tahun

2. Jenis kelamin kamu ? (Jenis kelamin)

a. Laki-laki
b. Perempuan

Menurut kamu, apakah anak laki-laki yang merokok mempunyai lebih banyak teman atau
lebih sedikit dibandingkan yang tidak merokok ? Jenis kelamin
c. Lebih banyak teman
d. Lebih sedikit teman
e. Tidak ada pengaruhnya

Menurut kamu, apakah anak perempuan yang merokok mempunyai lebih banyak teman
atau lebih sedikit dibandingkan yang tidak merokok ? Jenis kelamin
f. Lebih banyak teman
g. Lebih sedikit teman
h. Tidak ada pengaruhnya

3. kelas berapa kamu sekarang ? (Tingkat pendidikan saat ini)

a. Kelas 1
b. Kelas 2
c. Kelas 3

4. Berapa usia kamu ketika pertama kalimencoba merokok ? (Usia pertama kali merokok)
a. Saya tidak pernah merokok
b. 7 tahun atau lebih muda
c. 8 atau 9 tahun
d. l0 atau ll tahun
e. 12 atau 13 tahun
f. 14 atau 15 tahun

5. Dalam 30 hari (sebulan) terakhir ini berapa hari kamu merokok ? (jumlah hari merokok
dalam 30 hari terakhir)
a. 0 hari
b. 1 atau 2 hari
c. 3 sampai 5 hari
d. 6 sampai 9 hari
 e. l0 - l9 hari
f. 20 - 29 hari
g. Selama 30 hari penuh

6. Dalam 30 lari (sebulan) terakhir ini. berapa.batang rokok yang biasanya kamu isap setiap
hari ? (rata-rata jumlah rokok yang dikonsumsi 30 hari terakhir)
a. Saya tidak rnerckok dalarn 30 hari terakhir (sebulan)
b. 1 batang per hari
c. 2 sampai 5 batang per hari
d. 6 sampai 10 batang per hari
e. 11 sampai 20 batang per hari
f. Lebih dan 20 batang per hari

7. Selama 1 minggu terakhir ini, berapa hari ada orang yang merokok di rumah kamu ketika
kamu sedang ada di rumah ? (jumlah hari perokok pasif terpapar dalam seminggu
terakhir di rumah)
a. 0 hari
b. 1 sampai 2 hari
c. 3 sampai 4 hari
d. 5 sampai 6 hari
e. 7 hari

Selama I minggu terakhir ini,berapa hari ada orang yang merokok di sekitar kamu ketika
kamu berada di luar rumah ? (jumlah hari perokok pasif terpapar dalam seminggu terakhir
di rumah)
f. 0 hari
g. 1 sampai 2 hari
h. 3 sampai 4 hari
i. 5 sampai 6 hari
j. 7 hari

8. Nggak ada

9. Selarna beberapa tahun belakangan ini, pernahkah kamu mencoba berhenti merokok ?
(riwayat mencoba berhenti merokok)
a. Saya tidak pernah merokok
b. Saya sudah tidak merokok selama beberapa tahun belakangan ini
c. Ya, saya pernah mencoira berhenti rnerokok
d. Saya tidak pernah mencoba berhenti rnerokok

10. Apakah kedua orang tua kamu sekarang ini merokok ? (orang tua merokok)
a. Tidak ada satupun
b. Keduaduanya merokok
c. Ayah saja
d. Ibu saja
 e. Tidak tahu

11. Teman Apakah teman-teman karib kamu merokok ? (teman merokok)

a. Sedikit orang yang merokok
b. Lebih banyak yang merokok
c. Semuanya merokok

12. Pernahkah salah seorang anggota keluarga kamu membicarakan tentang akibat buruk
merokok ? (diajarkan efek bahaya merokok di rumah )
a. Ya
b. Tidak

13. Dalam 30 hari (sebulan) terakhir ini, berapa banyak pesan/himbauan tentang anti merokok
yang kamu lihat atau dengar melalui media (seperti TV, radio, papan reklame, poster, surat
kabar, majalah, bioskop) ? (melihat larangan merokok di media 30 hari terakhir)
a. Banyak
b. Beberapa
c. Tidak ada

Bila kamu menghadiri pertandingan olahraga" pameran, perturnjukan, atau pertemuan

lain, berapa banyak/sering kamu melihat pesan-pesan tentang anti merokok ? (melihat
larangan merokok di media 30 hari terakhir))
d. Saya tidak pemah menonton pertandingan olahraga pameran, pertunjukan, atau
pertemuan lain
e. Banyak sering melihat pesan/himbauan anti merokok
f. kadang-kadang melihat pesan/himbauan anti merokok
g. Tidak pernah melihat pesan/himbauan anti merokok

14. Apakah merokok membahayakan kesehatan ? (pengetahuan bahaya merokok bagi

kesehatan)
a. Pasti tidak akan membahayakan kesehatan
b. Mungkin tidak akan membahayakan kesehatan
c. Mungkin membahayakan kesehatan
d. Pasti membahayakan kesehatan

Apakah merokok membahayakan kesehatan ? (pengetahuan bahaya merokok bagi

kesehatan)
a. Pasti tidak akan membahayakan kesehatan
b. Mungkin tidak akan membahayakan kesehatan
c. Mungkin membahayakan kesehatan
d. Pasti membahayakan kesehatan

Apakah asap rokok dari orang yang sedang merokok membahayakan kesehatan kamu ?
(pengetahuan bahaya merokok bagi kesehatan)
e. Pasti tidak akan membahayakan kesehatan
f. Mungkin tidak akan membahayakan kesehatan
 g. Mungkin membahayakan kesehatan
h. Pasti membahayakan kesehatan

15. Apakah kamu setuju terhadap pelarangan merokok di tempat-tempat umum (seperti
sekolah, restoran, bus, kereta api, tempat bermain, ruang olah raga dan disko) ? (keyakinan
tentang bahaya merokok)
a. Ya.
b. Tidak

16. Apakah kamu ingin berhenti merokok sekarang? (Kemauan berhenti merokok)
a. Saya tidak pernah merokok
b. Sekarang saya sudah tidak merokok-lagi
c. Ya, saya ingin berhenti merokok sekarang
d. Saya tidak ingin berhenti merokok sekarang

17. Berapa uang saku kamu dalam sebulan ? (Ekonomi : pendapatan bulanan secara subyektif)
a. Saya tidak rnenerima uang saku
b. < Rp 10,000
c. Rp 10,000 - Rp 50,000
d. Rp 51,000 - Rp 100,000
e. Rp 101,000 - Rp 200,000
f. Rp 201,000 - Rp 300,000

18. Apakah kamu pernah menerima nasihat/petunjuk cara berhenti merokok ? (PILIH SATU
JAWABAN SAJA) (kecemasan : factor psikososial dan dukungan)
a. Saya tidak pernah merokok
b. Ya, dari sebuah program atau seorang petugas kesehatan
c. Ya dari seorang kawan
d. Ya dari salah seorang anggota keluarga saya
e. Ya, dari ketiganya, yaitu dari program/petugas kesehatan, kawan dan dari anggota
keluarga
f. Saya tidak pernah menerima nasihat/petunjuk

19. Apakah kamu pemah merokok atau ingin merokok di pagi hari segerea setelah bangun
tidur? (Kebiasaan merokok)
a. Saya tidak pemah merokok
b. Saya tidak merokok lagi
c. Tidak, saya tidak pernah merokok atau merasa ingin merokok di pagi hari segera
setelah bangun tidur
d. Ya, kadang-kadang saya merokok atau merasa ingin merokok di pagi hari segera
setelah bangun tidur
e. Ya, saya selalu merokok atau selalu merasa ingin merokok di pagi hari segera
setelah bangun tidur

20.