RESPONSI PSIKIATRI GANGGUAN PENYESUAIAN DENGAN REAKSI DEPRESIF SINGKAT (F43.

20)
Pembimbing : dr. Wisnu Wahyuni, Sp KJ
Oleh : Khairunnisa Jailani

LABORATORIUM / SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA, RSU DR. SAIFUL ANWAR MALANG 2013

Identitas
Nama

: Nn. E Usia : 19 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Malang Pekerjaan : Mahasiswa Pendidikan : lulus SMA Status nikah : Belum menikah Suku bangsa : Jawa Agama : Islam Nomor register: 1109XXXX Periksa : 19 Januari 2013; jam 0730 WIB, di Ruang 23 Psikiatri, RSSA, didampingi paman pasien

Anamnesa
Keluhan Utama : Percobaan bunuh diri tadi malam dengan

mengiris pergelangan tangan kiri dengan pisau kecil

Autoanamnesa :

Autoanamnesis dilakukan pada hari Sabtu, 19 Januari 2013, pukul 07:30 WIB, di Ruang 23 Psikiatri, Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang.
TANYA

dari mbak? JAWAB TANYA JAWAB TANYA

: Selamat pagi Mbak, saya Dokter Muda Nisa bagian Psikiatri. Namanya siapa,

:Eka : Umurnya berapa tahun? : 19 tahun : Tanggal lahirnya kapan?

 TANYA JAWAB

TANYA
JAWAB TANYA JAWAB

TANYA
JAWAB TANYA JAWAB TANYA JAWAB TANYA JAWAB

tidak TANYA JAWAB mana. TANYA

:Mbak tahu ga mbak di mana? : Di RSSA : Hari ini hari apa mbak? tanggal berapa? : Sabtu. 19 Januari. : Mbak tahu ga kenapa mbak di sini? : (tidak menjawab) :Sekarang yang mbak rasakan apa? :(tidak menjawab, pasien langsung menangis) :Kenapa mbak menangis? : Saya tertekan, dokter. :Kenapa tertekan? : Saya kangen nenek saya. : Neneknya di mana sekarang? :Nenek saya meninggal 1 bulan yang lalu. Sekarang saya ada siapa-siapa, dokter. :Orang tuanya di mana? :Ibu saya meninggal 3 tahun lalu, ayah saya tidak tahu ke :Meninggal karena apa?

 TANYA

: Terakhir ketemu ayah kapan? JAWAB :Malas saya ngomongin ayah saya. Orangnya jahat. Sering pukul saya dan adik saya. Makanya saya tinggal dengan nenek saya. TANYA :Sudah berapa lama tinggal dengan nenek? JAWAB :Dari kecil dokter. Cuma dia yang baik dengan saya. Dia ga pernah marah saya. Ga pernah sakitin saya. TANYA :Siapa lagi yang sering sakiti mbak? JAWAB :Budhe sama om saya sering bentak-bentak; semua yang saya mau ga dikasi. Saya padahal ga pernah dibentak-bentak sama ibu (ibu adalah nenek pasien) TANYA :Mbak pengen apa? JAWAB :Saya pengen kerja. TANYA :Kerja apa mbak? Di mana? JAWAB :Sembarang, pokoknya bisa biayai hidup saya. Pacar saya ajak saya kerja di Jakarta, tapi ga dikasi sama Budhe. TANYA :Punya pacar ya mbak? Pacarnya di mana sekarang? JAWAB :Dia kerja di Jakarta. Makanya saya pengen ikut dia kerja di sana.

 TANYA

:Tadi mbaknya bilang kalau Budhe ga ijinkan kamu ke Jakarta. Apa katanya? JAWAB :Kamu itu cewek, ga boleh ikut cowok sesukamu. Padahal saya cari kerja lain di Malang juga ga dibolehkan juga. Saya tertekan dok! TANYA : Oh, begitu. Kalau tidur malam gimana mbak? Terganggu gak? JAWAB : Ya sulit doc. Tiap malam kepikir nenek saya terus TANYA : Apa mbak sering dengar suara nenek; atau lihat neneknya ga? JAWAB : Ga sampai dengar suara dok. TANYA : Mbak tadi malam ngapain? JAWAB : Aku hiris tanganku. Pengen ikut nenek. Mending mati aja dari tersiksa kayak gini. TANYA : Sekarang apa mbak merasakan seperti itu lagi? JAWAB : Ga.
: Dulu sekolah sampai kelas berapa? : sampai lulus dok.

TANYA JAWAB

 TANYA

:Tante sama om gimana sama mbak? JAWAB :Biasa-biasa aja. Mereka juga ga berani sama Budhe. Ga ada yang berani sama Budhe. Budhe sering ingatin kalau saya ini dititipin ke dia, kerasa seperti barang aja.. TANYA : Sabar ya mbak ya. Mbak sudah makan pagi? JAWAB : Sudah. TANYA : Makan apa tadi? Dihabiskan ga? JAWAB : Nasi sama telor. 2-3 sendok aja. TANYA :Ya, istirahat dulu ya mbak ya. Makannya harus banyak, biar ga sakit ya. JAWAB :Ya dok. TANYA : Terima kasih, mbak. JAWAB : Ya dok.

 Heteroanamnesis:

Heteroanamnesis dilakukan pada hari Sabtu, 19 Januari 2013, pukul 08:00 WIB, di Ruang 23 Psikiatri Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang. Pasien datang ke UGD RSSA pada tanggal 18 Januari 2013 karena pingsan setelah mencoba untuk bunuh diri. Pasien menghiris pergelangan tangan kiri dengan pisau kecil. Saat itu pasien berada di dalam kamarnya, Pasien memberitahu keluarga bahawa dia mau mentato tangannya. Pasien mulai menjauhkan diri dari keluarga dan teman-temannya setelah neneknya meninggal 1 bulan yang lalu. Pasien sering mengunci diri di dalam kamar, dan menangis tiap malam. Sebelumnya, pasien seorang yang

Pasien seorang yang keras kepala, dan mau keinginannya sentiasa dicapai. Sekiranya pasien tidak mendapatkan keinginannya, pasien akan marah dan mengunci diri dalam kamar. Pasien datang dari keluarga yang terpecah. Pasien tinggal dengan neneknya sejak kecil. Orang tuanya bercerai saat pasien kecil. Ayah pasien seorang yang sudah tidak rukun seperti seorang ayah, sering memukul pasien, kadang menggunakan sabuk. Ayah pasien sudah tidak tinggal bersamasama mulai dari kecil; terakhir ketemu beberapa tahun dulu di Semarang. Ayah pasien sudah menikah lagi. Ibu pasien meninggal 3 tahun yang lalu, namun tidak tahu penyakit apa. Pasien pernah mencoba bunuh diri sebelum ini, sekitar 3 tahun yang lalu, setelah ibunya meninggal. Pasien menghiris tangannya dan dibawa ke rumah sakit, namun tidak rawat inap.

Riwayat Penyakit Dahulu

ORGANIK : Pasien tidak ada penyakit lain.

NONORGANIK tahun yang lalu.

: Pasien pernah mencoba bunuh diri 3

Riwayat Premorbid Riwayat Pribadi

A. RIWAYAT PRIBADI: 1. RIWAYAT KELAHIRAN: Pasien lahir secara normal pada tanggal 3 Februari 1994, di bidan. Ibu saudara pasien tidak tahu sekiranya ibu pasien mempunyai penyakit atau tidak. 2. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG: Pada pasien tidak didapatkan adanya keterlambatan atau gangguan pada proses tumbuh kembang. Tumbuh kembang sesuai dengan anak seusianya.

3. RIWAYAT PENDIDIKAN: Pasien tamatan SMA. Prestasi pasien biasa saja. Pasien sangat jarang membolos sekolah karena tiap hari diingatkan nenek untuk lanjut belajar.

Riwayat Premorbid Psikososial

B.Riwayat Psikososial Pasien adalah anak ke 1 dari 2 bersaudara. Kehidupan seharian pasien adalah ke sekolah dan sepulangnya dari sekolah, pasien merawat neneknya yang sakit. Pasien datang dari keluarga yang bermasalah; orang tua pasien bercerai saat pasien kecil. Pasien tinggal dengan neneknya. Nenek pasien hampir tidak pernah memarahi pasien, dan sering memanjakan pasien dengan semua kemauannya. Pasien menganggap neneknya sebagai satusatunya keluarga yang paling dekat dengannya. Pasien adalah pribadi yang terbuka namun keras kepala. Pasien sering menyatakan keinginannya, dan harus mencapainya. Bila tidak mendapatkan keinginannya, pasien berubah menjadi murung dan menyendiri, kadang sehingga berhari-hari.

C.

RIWAYAT KETURUNAN: Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti pasien. KEPRIBADIAN PREMORBID: Pasien mempunyai sifat yang terbuka. Pasien sering menceritakan masalahnya ke neneknya sebelum neneknya meninggal.
FAKTOR PENCETUS: Nenek pasien meninggal 1 bulan yang lalu. Pasien merasakan ibu saudara pasien sering menghambat keinginannya.

D.

E.

VI.

TIME LINE PERJALANAN PENYAKIT

Keterangan: A : Pasien dilahirkan pada tahun 1994. B : Orang tua pasien bercerai saat pasien kecil. Pasien tinggal dengan nenek. C : ibu pasien meninggal pada tahun 2000. Pasien pernah coba bunuh diri. D : Nenek pasien meninggal 1 bulan yang lalu. Pasien mencoba bunuh diri untuk kali kedua.

Home Visite
Lokasi Rumah Pasien Rumah pasien berlokasi di Jalan Bandulan Gang VI/32, Malang. Untuk mencapai lokasi tersebut dari RSSA dapat menggunakan kendaraan pribadi (sekitar 20 menit). Kondisi jalan beraspal, dan rumah pasien harus masuk ke dalam gang.

Keadaan Rumah Pasien Rumah satu lantai berbentuk segiempat dengan cat berwarna kuning. Rumah terdiri dari tiga kamar tidur, ruang keluarga, ruang tamu, dapur, satu kamar mandi dan garasi. Langit-langit rumah tertutup plavon, penerangan rumah cukup, ventilasi rumah kurang. Di setiap kamar, ada ranjang/kasur, satu lemari pada masing-masing kamar, serta meja kecil. Di ruang keluarga ada tidak ada TV. Halaman depan rumah kecil dan bertembok. Kamar pasien kecil dengan lampu malap dan jendela yang tinggi dan kecil dan tidak pernah dibuka.

Denah Rumah

Keterangan: 1.Teras rumah 2. Ruang Tamu 3. Kamar Tidur 1 4. Kamar Tidur 2 5. Kamar Tidur 3 (pasien) 6. Gudang 7. Kamar mandi 8. Dapur 9. Parkiran motor

 Foto rumah

Halaman rumah

Kamar pasien

Pemeriksaan Fisik
Status Interna TD: 100/70 Nadi : 84 x/m RR = 20 x/m GCS 456 Tax : 37.80C TB: 155cm BB: 54kg Keadaan umum: nampak sakit sedang

Head
Neck Thorax : cor

Pale conjunctiva (-)

Icteric (-) Oral candidiasis (-)

JVP R + 0 cm at 300 Lymphadenopathy (-) Ictus Invisible palpable at ICS V MCL S

LHM ~Ictus, RHM ~ SL D

S1 S2 single, no murmur lung I : St D = S P: SF D = S, v v Din D = S vv s s Rh - - Wh - d s ---

vv
Abdomen Extermities

d s

--

--

flat, soefl, BS + N, liver span 8 cm, traube space tympani edema ektremitas -/- , akral hangat

Pemeriksaan Fisik
Status Neurologi

GCS Meningeal sign Nervus kranialis

:456 : kaku kuduk (-), Burdinzki I/II (-/-), Kernig (-) : N. II RC +/+, RK +/+ N. III, IV, VI dbn N. VII dbn N. XII dbn Refleks fisiologis : Bisep +2 / +2 Trisep +2 / +2 Ankle +2 / +2 Knee +2 / +2 Refleks patologis : Babinski (-), Chaddok (-), Oppenheim (-) Gordon (-) Hoffman (-), Tromner (-) Motorik : Tonus N / N Kekuatan 5 / 5 N/ N 5/5 Sensorik : Normal

 Status Psikiatri

Pemeriksaan Fisik
Kesan umum

: wanita 19 th, wajah sesuai usianya, higiene cukup, pasien tampak murung. pasien tidak dalam kondisi terikat tangan dan kakinya. Kontak :verbal (+) relevan; non verbal (+) Persepsi :halusinasi (-) Orientasi: Tempat :baik Waktu :baik Orang :tidak dilakukan Kemauan : belum dilakukan Daya ingat :
Immediate tidak dilakukan Short

baik Moderate baik Long: baik

Intelegensi : tidak dilakukan

Afek dan emosi: tidak dilakukan

 Psikomotor Proses berpikir: Isi

:normal

:pikiran bunuh diri (+) Arus : koheren Bentuk :realistik Kesadaran: normal

Pemeriksaan Penunjang
DL (18 Januari 2013) Hemoglobin : 14,10g/dl Leukosit : 6,28 x 103 Hematokrit : 40,10% Trombosit : 215.000 Kimia Klinik (18 Januari 2013) GDS : 117 Ureum : 11,30 Creatinin : 0,65 SGOT : 13 SGPT :7

Diagnosis Multiaksial
Axial I

: penyesuaian Axial II : Axial III : Axial IV : group Axial V :

Depresi berat dengan gangguan

Kepribadian Tertutup. Tidak ditemukan kelainan. Masalah dengan primary support (keluarga) GAF scale 80-71.

Kepada YTH TS Psikolog, Mohon: - Tes IQ - Tes Kepribadian - Internal Konflik - SCL - Psikoterapi Untuk Nn. Eka, 19th. BTK, dr. Sri Fuad, SpKJ

Kepada, YTH dr Sri Fuad, SpKJ. Terima kasih atas kepercayaannya.

Evaluasi psikologi pada Nn. Eko Widya, usia 19th,

kami dapatkan intelegensi pada taraf rata-rata. IQ: 102 Skala SPM.
Trait kepribadian cenderung kurang matang;

cenderung kurang mampu mengatasi atau menyelesaikan problem kurang efektif, objektif dan realistik. Cenderung kurang percaya diri, kurang mandiri, mudah terpengaruh dan mudah dipengaruhi. Sosialisasi; masih mampu menjalani hubungan dengan orang lain dan lingkungan. Dengan kebutuhan akan kasih sayang, support dan

 Internal konflik:

Semenjak ditinggal meninggal neneknya, pasien merasa tidak ada lagi yang bisa memberi semangat terhadap dirinya. Apa yang dilakukan oleh pasien merasa keluarganya tidak pernah ada orang mendukung.
SCL-90: Ada kesan ke arah Depresi Berat.

Terapi
1.

Psikoterapi pengobatan ini ditujukan untuk mengatasi masalah emosional personal dari penderita dengan maksud menghilangkan gejala yang ada dan mengoreksi perilaku yang terganggu dan mengembangkan pertumbuhan kepribadian secara positif. Pada pasien ini dianjurkan untuk:
Lebih banyak diajak berkomunikasi untuk mengeluarkan

segala pikirannya dengan orang terdekat, sehingga dapat sekaligus mengatasi masalah yang dihadapi. Meningkatkan rasa percaya kepada anggota keluarga. Mengembangkan potensi yang ada dari penderita.

2.

Terapi sosial (manipulasi lingkungan), yang dilakukan agar lingkungan dapat:

Memahami dan menerima keadaan pasien. Membimbing dalam kehidupan sehari-hari, memberi

kesibukan, dan pekerjaan untuk pasien. Mengawasi pasien untuk kontrol teratur.

3. Farmakoterapi dengan pemberian antiansietas yaitu: amitriptilin 1x25mg (per oral).

Prognosis : bonam