Management of Dementia:

Second Edition
Cindy Alverina
Monica Rosellini
Chapter 1

DIAGNOSIS
 Pendahuluan
Dalam beberapa tahun terakhir banyak yang
berkonsultasi karena mereka khawatir tentang
risiko mereka terhadap penyakit Alzheimer (AD)
atau dengan keluhan minimal.
• Jika mereka memiliki gejala, seperti lupa
tentang apa yang sedang mereka cari, sulit
mengingat nama seseorang. Sedangkan
mereka melakukan tes skrining dengan baik
seperti Mini Mental State Examination
(MMSE, Folstein et al, 1975).
• Dapat diyakinkan bahwa mereka tidak
memiliki AD saat ini, meskipun mereka dapat
memilikinya nanti.
Panel 1.1
Treatment targets for prevention of dementia among middle-aged people*

Systolic BP < 140mmHg

Body mass index <30kg/m2
Total cholesterol <6.5mmol/L
Physical activity
*Modified from Kivipelto et al,2006.
• Keuntungan mencari secara sistematis faktor
risiko individu untuk pencegahan seperti
– diet Mediterania (Scarmeas et al, 2006)
– membangun jejaring sosial (Bennett et al, 2006)
– rekreasi (Verghese et al, 2006)
– latihan fisik (Larson et al, 2006)
– pelatihan kognitif (Willis et al, 2006) dan satu
minuman alkohol atau anggur per hari (Solfritti et
al, 2007)
• Pasien yang datang sendirian dengan keluhan
pada memorinyan  mild cognitive
impairment (MCI), jarang sekali merupakan
pasien demensia tapi tetap memiliki risiko
mengalami demensia di kemudian hari
(terutama pasien dengan AD).
Anamnesis dilengkapi dengan pemeriksaan fisik
untuk mencari:
- penyakit vaskular (hipertensi, aritmia, bruit
karotis)
- kondisi sistemik (misalnya, hipotiroidisme)
- pemeriksaan neurologis (kekuatan motorik,
tonusndan refleks)
Alzheimer or dementia?
• Ada banyak tumpang tindih antara berbagai
jenis demensia: mayoritas pasien yang lebih
tua dengan demensia memiliki ciri patologis
AD, penyakit vaskular dan DLB / PDD
(Schneider et al, 2007)
• AD mungkin terjadi sebelum demensia.
• Setiap demensia non-AD memiliki kriteria
diagnostiknya sendiri (Panel 1.4-1.7)
‘Should the diagnosis of dementia be
made early?’
• Ya,
• Untuk :
– mengklarifikasi tentang sifat gejala mulai dari
apati dan penarikan sosial hingga kesalahan dalam
menangani tugas di rumah atau di tempat kerja
– Mengobati faktor risiko yang bisa dimodifikasi
 Assesment of care needs
• Informasi tambahan harus diperoleh,
termasuk dari keluarga dan teman dekat.
Perhatian khusus harus diberikan kepada
pengasuh, terutama jika lebih tua dan lemah.
Prognosis
Chapter 4

GENETICS
 ‘Doctor, what is my risk of getting
Alzheimer’s disease since my mother
died of dementia?’
Tergantung pada usia onset dari demensia pada
ibu dan ayah (penyebabnya AD):
- <60 tahun (early onset AD)  risiko 50%
- >75 tahun(late onset AD)  faktor vaskular >>
dominan
Genetic testing and early-onset AD
• Diagnosis genetika molekuler hanya jika
demensia jelas merupakan early-onset dan
familial.
• Jika silsilah tidak informatif  DNA banking
(sampel darah, swab mulut)
 Frontotemporal lobar degeneration
• Frontotemporal lobar degeneration (FTLD) merupakan
sekumpulan gangguan heterogen yang mencetuskan
demensia non-Alzheimer onset dini.
• Termasuk didalamny adalah pasien dengan inklusi
ubiquin dan diagnosis yang berhubungan dengan tau,
dengan presentasi klinis termasuk didalamnya adalah
FTD (frontotemporal dementia), semantic dementia,
progressive aphasia, FTD dengan motor neurone
disease dan FTD dengan parkinsonism
• Terdapat mutasi gen tau pada kromosom 17 pada FTD
dengan parkinsonism
 dementia with lewy bodies
• Pasien dengan dementia with lewy bodies
(DLB) terdapat peningkatan apolipoprotein
gen E4 (Singleton et al, 2002)
Symptomatic treatments for
Dementia
 Symptomatic pharmaceutical
treatments for Alzheimer’s Disease
Alzheimer’s disease
Cholinesterase• Tacrine assessment scale—
Inhibitors • donepezil >> benefit
cognitive subscale
( mild to • Rivastigmine [ADAS-COG] advantages
moderate AD ) • compared to placebo:
Galantamine
1.3-4.4 points

NMDA
receptor
antagonist • memantine
( moderate to
severe AD )
 MCI AD DLB/PDD VaD

Cholinesterase Inhibitors - +++ +++ ++

Memantine - +++ + ++

Vitamin E - + - -

Ginkgo Biloba - + - -

Cognitive stimulation and + +++ - -

related therapies

Level of Evidence for Different Therapies from Randomised, Placebo-controlled Trials

Singkatan :
 - Tidak ada bukti
 + bukti kurang kuat
 ++ ada bukti tetapi kurang direkomendasikan untuk praktek klinis
 +++ bukti kuat dari uji coba klinis
 Cholinergic inhibitors
• Inhibitor kolinesterase tergolong aman dan
dapat ditoleransi dengan baik pada pasien AD
• Efek samping GIT adalah yang paling sering,
dengan 10-30% mengalami mual dan muntah,
pada pemberian rivastigmine efek samping ini
dapat terjadi lebih berat dibandingkan
inihibitor kolnergik yang lain.
• Namun pemberhentian obat akibat efek
samping tersebut jarang dilakukan
• Pasien dengan AD ringan – sedang diberikan
terapi percobaan selama 6 bulan, kecuali
terdapat bradikardi simptomatis atau efek
samping yang serius.
• Sebagian besar pengobatan dapat
memperbaiki fungsi kognitif, yang mana
didapatkan dari cerita pasien atau keluarga
pasien.
 Disease modification
• Studi eksperimen menunjukkan bukti yang kuat bahwa
inhibitor kolinesterase dan terapi kolinergik lainnya dapat
mengurangi akumulasi amiloid pada hewan coba
• Otopsi manusia pertama mengenai pengaruh terapi
inhibitor kolinesterase terhadap patologi amiloid di otak,
pada 12 pasien dengan DLB (Dementia with Lewy Body)
yang diterapi dengan inhibitor kolinesterase dibandingkan
12 pasien yang diterapi dengan plasebo  pada 12 pasien
DLB dengan terapi inhibitor kolinesterase terdapat kurang
dari 68% deposisi amiloid di korteks serebral
• Pada uji klinis lain juga disebutkan bahwa terapi inhibitor
kolinesterase pada pasien AD dapat mereduksi progresi dari
atrofi hippocampal (terlihat di MRI)
 NDA receptors
• Kondisi neurodegeneratif  over aktivitas
eksitatori transmitter asam amino yang diduga
akibat adanya neurotoksisitas
• Terdapat adanya kehilangan neuron piramidal
glutamatergic (tetapi tidak ada hilangnya binding
site glutamat) di situs reseptor NMDA
• Hal ini memunculkan hipotesis  over stimulasi
dari NMDA dan non NMDA reseptor glutamat
terbentuknya plak amyloid  neuron lebih
rentan untuk terjadi cedera menyebabkan
hilangnya neuron pada Alzheimer
 Memantine
• Dapat ditoleransi dan kebanyakan tanpa efek
samping dibandingkan dengan plasebo
(McShane et al, 2007).
• Efek samping : pusing, kecapaian dan
kebingungan, meningkatnya libido, hipertensi
dan kejadian emboli juga termasuk sebagian
kecil efek samping yang pernah terjadi.
Non pharmacological treatments
 Dementia with Lewy Bodies and
Parkinson’s disease dementia
• monoterapi levodopa dengan respon kurang
lebih 50%
• Dengan prinisip ‘start low, go slow’
• Obat parkinsonian yang lainnya : selegeline,
amantadine, catechol-o-methyltransferase
(COMT) inhibitors anticholinergics and
dopamine agonist sebaiknya dihindari karena
dapat menyebabkan psikosis dan
kebingungan.
 Vascular Dementia
• Belum ada bukti yang kuat mengenai
pengobatan yang paling baik untuk vascular
dementia
• Pilihan terbaik saat ini adalah inhibitor
kolinesterase selama 6 bulan untuk VaD ringan
– sedang atau memantine