ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

J DENGAN HIPERTENSI DI
RUANG RAWAT INAP CATTHLEYA RSUD DR. CHASBULLAH
ABDULLMADJID KOTA BEKASI

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Pada Tahap Stase Keperawatan Dasar Profesi

Disusun Oleh:

Lilis Apriyani

0432950921012

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH

BEKASI, 2021
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN DASAR PROFESI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH

Nama Mahasiswa : Lilis Apriyani

Semester :1

Tempat Praktek : RSUD dr. Chasbullah Abdullmadjid Kota Bekasi

Hari/Tanggal :

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. Juriah
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA Se-derajat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jalan Mujaer 5 Perumnas 1
Diagnosa Medis : Hipertensi
Tanggal Masuk RS : 10-12-2021
Tanggal Pengkajian : 13-12-2021
B. Identitas Keluarga
Nama : Ny. Rodiah
Status : Menikah
Hubungan Dengan Klien : Kakak Kandung
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Mujaer 5 Perumnas 1
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan Masuk Rumah Sakit:
Klien mengatakan alasan masuk rumah sakit karena migren dan sakit kepala
2. Keluhan Utama :
Pusing mutar, sakit kepala dan lemas
3. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Chepalgia/Hipertensi
4. Riwayat Kesehatan Dahulu:
Anemia
5. Riwayat Kesehatan Keluarga (disertai genogram) :
Keterangan : = Laki – laki
= Perempuan
= Klein
X = Meninggal
= Garis hubungan
= Garis keturunan

Keluarga Suami Keluarga Istri

Klein hipertensi
III. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR
1. KEBUTUHAN PSIKOLOGIS
1.1 KEBUTUHAN NUTRISI
a. Physical measurement
TB : 155 cm
LLA : cm
BB : 48 Kg

b. Riwayat Diet
NO. Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Frekuensi makan dalam sehari Frekuensi makan dalam sehari
2xsehari 3xsehari
2. Porsi makan dalam sehari Porsi makan dalam sehari
1 porsi 3 porsi
3. Makanan yang disukai dan tidak di Makanan yang disukai dan tidak
sukai di sukai
Bakso makanan yang disukai -
Jengkol/pete makanan yang tidak
disukai
4. Tidak ada alergi makanan Tidak ada alergi makanan
- -
5. Jenis makanan yang di konsumsi dalam Jenis diet yang di berikan
sehari

c. Pemeriksaan Labolatorium
Hb : 12,2 g/dL
Protein Total : -
Albumin :-
d. Keluhan yang dirasakan berhubungan dengan nutrisi ( anoreksia, nousea, dll)
e. Masalah keperawatan : tidak ada
 1.2 KEBUTUHAN ELIMINASI
a. Buang Air Besar
NO. Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Frekuensi BAB Frekuensi BAB
1xsehari 1 kali
2. Pola BAB Pola BAB
3. Karaktreistik Feses Karaktreistik Feses
normal normal
4. Obat- obatan yang digunakan dalam Obat- obatan yang digunakan
mengatasi BAB dalam mengatasi BAB
- -
5. Colostomi apakah ada Colostomi apakah ada
- -
- Keluhan Yang Dirasakan : tidak ada
- Masalah Keperawatan : -

b. Buang Air Kecil:

NO. Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Frekuensi BAK Frekuensi BAK
sering sering
2. Pola BAK Pola BAK
3. Karaktreistik Feses Karaktreistik Feses
4. Obat- obatan yang digunakan dalam Obat- obatan yang digunakan
mengatasi BAK dalam mengatasi BAK
5. Ostomi apakah ada Ostomi apakah ada
- Keluhan yang dirasakan: -
- Hasil pemeriksaan labolatorium: -
- Masalah keperawatan : -
 1.3 KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE
NO. Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Frekuensi mandi Frekuensi mandi
2xsehari 1xsehari hanya di lap saja
2. Menggunakan sabun atau tidak Menggunakan sabun atau tidak
Menggunakan sabun Tidak menggunakan sabun
3. Frekuensi keramas dalam seminggu Frekuensi keramas dalam seminggu
2xseminggu Tidak pernah
4. Frekuensi menggosok gigi Frekuensi menggosok gigi
2xsehari 1xsehari
5. Keadaan pakaian yang diguanakan Keadaan pakaian yang diguanakan
Bersih,rapih Bersih
6. Keadaan laken tempat tidur Keadaan laken tempat tidur
Bersih,rapih Bersih,rapih
7. Keadaan kuku jari dan kaki Keadaan kuku jari dan kaki
bersih bersih
- Keluhan kebersihan diri : lengket
- Masalah keperawatan: Defisit Perawatan dIri

1.4 KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

NO. Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Jumlah minum dalam sehari Jumlah minuman didalam sehari
1500 ml 1000 ml
2. Jenis air minum yang di konsumsi Jenis air minum yang dikonsumsi
Air putih Air putih
3. Minuman instan yang sering di Minuman instan yang sering
konsumsi dikonsumsi
- -
4. Apakah terpasang infus ? Ya
5. Cairan infus yang di gunakan
RL
6. Jumlah cairan infus dalam 24 jam
 - Out put : jumlah urin: ml
Cairan NGT: ml
Muntah: ml
Feses : ml
IWL: ml
Turgor kulit: baik
- Keluhan cairan dan elektrolit ) dehidrasi, edema, dll) : Tidak ada
- Masalah keperawatan: -

1.5 KEBUTUHAN OKSIGENASI

- Pola Nafas: Normal
- Frekuensi nafas: -
- Batuk: ada/tidak : tidak ada
Lamanya : -
Sputum ( warna dan bentuknya ): -
- Bunyi paru ( vesikuler, ronchi, wheezing,dll)
- Riwayat penyakit paru : ada/ tidak, sebutkan bila ada
- Kebiasan merokok: ada/ tidak, sebutkan berapa batang sehari
- Keluhan oksigenasi( hipoksia, dyspennea, shyanosis, dll)
- Masalah keperawatan :

KEBUTUHAN MOBILISASI DAN BODY ALIGMENT

- Kemampuan klien dalam melakukan ambulasi

- Postur:
- Aktivitas : di bantu oranglain
- Nyeri pergerakan sendi (lakukan ROM): -
- Kekuatan otot ( bikin score untuk ekstremitas kiri dan kanan)
- Keluhan mobilisasi dan body aligment: lemas
- Masalah keperawatan : intolaransi aktivitas
1.6 KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
- Pola tidur: tidur tercukupi
- Jumlah jam tidur dalam sehari: 7 jam
- Kebiasaan dilakukan menjelang tidur : mendengarkan murotal Al-
Quran/mengaji
- Keluhan istirahat dan tidur (adakah insomnia): -
- Penyebab tidak bisa tidur : -
- Masalah keperawatan istirahat tidur: -

1.7 KEBUTUHAN SEKSUALITAS

- Siklus haid teratur/tidak: tidak teratur
- Lamanya haid: 4-5 hari
- Frekuensi senggama dalam seminggu :
- Keluhan dalam seksualitas (impoten, menopouse): -
- Masalah keperawatan seksualitas: -

1. KEBUTUHAN PSIKOSOSIAL
2.1 Persepsi diri tentang penyakitnya : menerima penyakitnya
2.2 Sumber stress: -
2.3 Strategi koping: mendengarkan murotal Al-Quran/mengaji
2.4 Hubungan dengan perawat, keluarga dan orang lain : baik
2.5 Keluhan psikologis : tidak ada
2.6 Masalah keperawatan psikososial : -

2. KEBUTUHAN PSPIRITUAL
3.1 Agama yang di anut klien : Islam
3.2 Kegiatan agama yang dilakukan selama sakit ( sholat, baca al.quran,
dzikir, dll): baca Al-Quran, dzikir dan sholawatan
3.3 Keluhan dalam spiritual ( tidak melaksanakan sholat, tidak paham tata
cara sholat orang sakit dll): tidak melaksanakan solat
3.4 Masalah keperawatan spiritual : -
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. keadaan umum : kesadaran penuh
2. Tingkat kesadaran : compos mentis
3. Tanda-tanda vital :
- Suhu : 34,8oC
- Nadi : 96x/menit
- Pernapasan : 20x/menit
- Tekanan darah : 156/88 mmHg
4. Kepala :
- Kulit kepala dan rambut : bersih,
- Mata :
 Sclera : anikhterus
 Konjugtiva : an anamis
 Pupil : respon terhadap cahaya, kesimtrisan ukuran kanan
dan kiri
- Hidung :
 Bentuk : Simetris
 Keluaran : tidak ada keluhan
 Sumbatan : tidak ada sumbatan
- telinga :
 Keluaran : tidak ada keluhan
 Bentuk : simetris
 Kemampuan pendengaran : baik
- Leher :
 Kelenjar tiroid : tidak ada keluhan
 Jugular vena pressure (JVP) : tidak ada keluhan
5. Thoraks/dada :
- Paru : inpeksi : dada simetris
Palpasi : taktil fremius : normal
Prekusi : resonan
Auskultasi : vesikuler
- Jantung :
 Inpeksi: tidak ada pembengkakan di ictus cordis
  Perkusi : dullness
 Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 murni, bersih. Tidak ada suara tambahan
6. Abdomen :
Inpeksi : bentuk abdomen normal
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada pembesaran hati, tidak ada masa, tidak ada benjolan pada
kuaddran
7. Genetalia : tidak ada kelainan, genital bersih, tidak ada keluhan
8. Anus : tidak ada hemoroid
9. Ekstremitas : terpasang infuse, tidak ada edema, akral hangat, warna kulit sawo matang,
tidak ada varises, tidak ada clubbing fingers pada kuku.
IV. Data Penunjang
- Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Flag Hasil Unit Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin DHF
lekosit H 11.0 nbu/uL 5-10
Hemoglobin 12.2 g/dL 12-14
Hematokrit 38.4 % 37-47
Trombosit H 474 ribu/uL 150-400
Hitung Jenis
Basofil 0 % <1
Eosinofil 3.0 % 1-3
Batang 2.0 % 2-6
Segment H 76 % 52-70
Limfosit L 16 % 20-40
Monosit 3.0 % 2-8
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu H 186 Mg/dL 60-110
Elektrolit
Natrium (Na) 138 mmol/L 135-145
Kalium (K) 3.6 mmol/L 3.5-5.0
V. Terapi/ Pengobatan
 Omeprazole 2x4
 Amlodipine 1x5
 Analsix 3x1 tab
 Ambacin 2x1gr
 RL
VI. Analisa Data
TGL/JAM PENGELOMPOKAN DATA ETIOLOGI MASALAH
SUBYEKTIF DAN KEPERAWATAN
OBYEKTIF
13-12- DS : Peningkatan Nyeri
2021 - Klien mengatakan tekanan vaskular
16.15 sering pusing/migren
- Klien mengatakan
mata kabur
DO :
- Skala nyeri 3
- Nyeri hilang timbul
- TD : 156/88 mmHg
- Nadi : 96x/menit
13-12- DS : Adanya Intoleransi
2021 - Klien mengatakan kelemahan fisik Aktivitas
16.20 masih sulit berjalan
sendiri karena masih
pusing
DO :
- Ekspresi terlihat datar
- Klien tampak
memegang kepalanya
- Klien tampak lemas

13-12- DS : Aktivitas sehari- Defisit perawatan

2021 hari diri
 16.25 - Klien mengatakan
mandi hanya mandi 1
x/sehari
- Klien mengatakan
tubuhnya lengket
DO :
- Klien tampak tidak
nyaman
- Aktivitas di bantu
keluarga

VII. Diagnosa Keperawatan

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
1. 13-12-2021 Nyeri Akut b.d peningkatan tekanan vaskular
16.15 serebral
2. 13-12-2021 Intoleransi aktivitas b.d adanya kelemahan fisik
16.20
3. 13-12-2021 Defisit perawatab diri b.d aktivitas sehari-hari
16.25

VIII. Rencana Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWA KRITERIA HASIL
TAN
1. Nyeri Akut Setelah di berikan Observasi : - Dengan
tindakan - Identifikasi lokasi, mengidentifi
keperawatan 1x24 karakteristik, kasi dapat
jam diharapkan durasi, frekuensi, membantu
tingkat nyeri kualitas, intensitas perawat
berkurang. nyeri untuk
Kriteria hasil : - Identifikasi skala berfokus
nyeri pada nyebab
- Nyeri - Identifikasi respon nyeri dan
berkurang nyeri non verbal manajemenn
- Nafsu makan - Identifikasi faktor ya
meningkat yang memperberat - Dengan
- Tingkat dan memperingan mengetahui
kenyamanan nyeri skala nyeri
meningkat - Indentifikassi klien dapat
pengaruh budaya membantu
terhadap respon perawat
nyeri untuk
- Identifikasi mengetahui
pengaruh nyeri tingkat nyeri
pada kualitas hidup klien
- Monitor - Dengan
keberhasilan terapi mengidentifi
komplementer kasi respon
yang sudah nyeri non
diberikan verbal klien
- Monitor efek dapat
samping mengetahui
penggunaan seberapa
analgetik kuat nyeri
Terapeutik : yang
- Berikan teknik dirasakan
nonfarmakologis klien
untuk mengurangi - Pemberian
rasa nyeri teknik
- Kontrol nonfarmakol
lingkungan yang ogis dapat
memperberat rasa membantu
nyeri klien dalam
- Fasilitasi istirahat mengurangi
dan tidur
 - Pertimbangkan kecemasan
jenis dan sumber nyeri
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab,
periode dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan monitor
nyeri secara
mandiri
- Anjurkan
penggunaan
analgetik secara
tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurasi
rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
2. Intoleransi Setelah dilakukan Observasi : - Untuk
Aktivitas tindakan - Identifikasi menghindari
keperawatan 1x24 gangguan fungsi terjadinya
jam diharapkan tubuh yang kelelahan
daya tahan mengakibatkan - Membantu
meningkat. kelelahan derajat
Kriteria Hasil : - Monitor kelelahan dekompensa
- Daya tahan fisik si janutng
meningkat - Monitor pola dan dan
- Kenyamanan jam tidur pulmonal
meningkat - Monitor lokasi dan penurunan
- Istirahat ketidaknyamanan TD,
selama melakukan takikardia,
aktivitas disreitmia,
Terapeutik : takipnea
- Sediakan adalah
lingkungan indikasi
nyaman dan intolerasi
rendah stimulus terhadap
- Lakukan latihan aktivitas
rentang gerak
pasif/aktif
- Berikan aktivitas
distraksi yang
menenagkan
- Fasilitasi duduk
disisi tempat tidur
Edukasi :
- Anjurkan tirah
baring
- Anjurkan
melakukan
aktivitas secara
bertahap
- Anjurkan
nmenghubungi
perawat jika tanda
dan gejala
 kelelahan tidak
berkurang
- Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan
ahli gixi tentang
cara meningkatkan
asupan makanan
3. Defisit Setelah di berikan Observasi : - Untuk
Perawatan tindakan 1x24 jam - Identifikasi dappat
Diri diharapkan kebiasaan aktivitas mengidentifi
perawatan diri perawatan diri kasi
kebersihan sesuai usia kebiasaan
meningkat. - Monitor tingkat aktivitas
Kriteria Hasil: kemandirian perawatan
- Status - Identifikasi diri sesuai
kenyamanan kebutuhan alat usia klien
meningkat bantu kebersihan - Untuk dapat
- Penampilan diri, berpakaian, mengetahui
mekanik berhias dan makan tingkat
tubuh Terapeutik : kemandirian
- Sediakan klien
lingkungan yang - Unuk dapat
terapeutik mengetahui
- Siapkan keperluan kebutuhan
pribadi alat bantu
- Dampingi dalam kebersihan
melakukan diri,
perawatan diri berpakaian,
sampai mandiri berhias dan
- Fasilitasi untuk makan dari
menerima keadaan klien
ketergantungan - Untuk dapat
- Fasilitasi menyediaka
kemandirian, bantu n
jika tidak mampu lingkungan
melakukan yang
perawatan diri terapeutik
- Jadwalkan rutinitas seperti
perawatan diri suasana
Edukasi : yang rileks
- Anjurkan dan privasi
melakukan dari klien
perawatan diri - Untuk dapat
secara konsisten mendukung
sesuai kemampun menyediaka
n keperluan
klien
- Untu
mendapat
mendapingi
melakukan
perawatan
diri sampai
madni dari
klien
- Untuk dapat
memfasilitas
i menerima
keadaan
keterganting
an dari klien
 - Untuk dapat
memfasilitas
i
kemandirian
dari klien,
bantu klien
jika klien
tidak dapat
melakukan
perawatan
diri.

IX. Implementasi
NO DIAGNOSA TGL/JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN
Nyeri Akut 15-12-2021 - Mengkaji nyeri meliputi
09.30 lokasi karekteristik durasi
frekuensi, intensitas atau
keparahan nyeri
- Menkaji tingkat skala nyeri
(0-10)
- Menciptakan lingkungan
yang nyaman seperti
mengurangi kebisingan
suara
- Mengajarkan klien posisi
nyaman semi fowler
Intoleransi Aktivitas 15-12-2021 - Kaji tingkat kemampuan
10.00 pasien untuk berpindah dari
tempat tidur dan berdiri
- Kaji respon emosi sosial,
spiritual terhadap aktivitas
 - Pantau asupan nutrisi untuk
memastikan sumber energi
yang adekuat
- Pantau pola tidur pasien dan
lamanya waktu tidur dan
jam
- Anjurkan periode untuk
istirahat dan aktivtas secara
bergantian
- Bantu pasien utnuk
mengidentifikasi pilihan
aktivitas
Defisit Perawatan Diri 15-12-2021 - Identifikasi kesulitan dalam
09.00 perawatan diri
- Identifikasi
kebutuhankebersihan diri
dan berikan bantuan sesuai
kebutuhan pasien
- Perhatikan adanya tanda-
tanda nonverbal yang
fisiologis
- Beri waktu banyak untuk
melakukan tugas

X. Evaluasi
DIAGNOSA TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN
Nyeri Akut S : Klien mengatakan nyeri pada
kepala dan tengkuk
O : Skala nyeri 3, ekpresi normal
TD 156/88 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Diharapkan nyeri klien berkurang
Intoleransi Aktivitas S : klien mengatakan kalau
berjalan kepalanya sakit dan
pusing
O : pasien tampak meringis
kesakitan saat berjalan
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Diharapkan klien dapat
beraktivitas seperti biasa
Defisit Perawatan Diri S : klien dan keluarga klien
memahami dengan apa yang
sudah dipraktekan dan akan
melakukan dukungan perawatan
diri pada pasien
O : klien merasa senang dan lebih
nyaman
A : masalah teratasi
P : lanjutkan terapi dan monitor
dukungan perawatan diri

Bekasi, 18 Desember 2021

PRATIKAN

(……………............…)