1.

MINI NUTRITIONAL ASSESMENT (MNA)

Nama : ......................................... Berat Badan : .......................................

Usia : ......................................... Tinggi Badan : .......................................
Jenis Kelamin : .........................................

Lengkapi deteksi dini masalah nutrisi pada lansia dengan cara mengisi kotak yang tersedia. Masukkan
angka yang Anda pilih di dalam kotak jika total skore 11 atau kurang pada tempat deteksi. Lanjutkan
dengan mengisi malnutrition indikator score.

1. FORMAT DETEKSI

A Apakah lansia saat ini mengalami kurang asupan makanan lebih dari 3 bulan
akibat hilangnya nafsu makan, masalah pencernaan, masalah mengunyah atau
kesulitan menelan.
0 = Hilang nafsu makan tingkat berat
1 = Hilang nafsu makan tingkat sedang
2 = Nafsu makan tidak berubah
B Hilang berat badan selama 1 bulan terakhir.
0 = BB hilang ≥ 3 kg
1 = Tidak tahu/tak merasa BB turun
2 = BB turun antara 1 – 3 kg
3 = BB tetap
C Mobilitas
0 = Gagal bangkit dari tempat tidur atau kursi
1 = Bisa bangkit dari tempat tidur atau kursi tetapi tidak keluar kamar
2 = Bisa keluar kamar
D Memiliki riwayat tekanan/masalah psikososial atau penyakit akut dalam 3 bulan
terakhir.
0 = Ya
1 = Tidak
E Memiliki masalah Neuropsikologik (Gunakan GDS)
0 = Kemungkinan besar tidak ada gangguan depresi
1 = Kemungkinan besar ada gangguan depresi
2 = Ada gangguan depresi
F Body Mass index (BMI) BB
(TB)²
0 = BMI < 19
1 = BMI 19 s/d 21
2 = BMI 21 s/d <23
3 =BMI≥23

Total Score
Cara menghitung Score
Nilai total = 14
Bila Score ≥ 12 = Normal, tidak beresiko dan tidak memerlukan
Penilaian lanjutan.
Bila Scorre ≤ 11 = kemungkinan mengalami mal nutrisi lanjutkan
dengan mal nutrition indicator score
 II. MINI NUTRITIONAL ASSESMENT

G Menjalani kehidupan secara mandiri (saat ini)

0 = Ya
1= Tidak

H Minum obat lebih dari 3 jenis tiap hari

0 = Ya
1 = Tidak

I Ada luka dekubitus atau luka tekan pada anggota tubuh

0 = Ya
1 = Tidak

J Berapa kali lansia mampu menghabiskan makanannya setiap kali waktu

makan.
0 = 1 kali aja (biasa pagi, siang atau sore)
1 = 2 kali waktu makan
2 = 3 kali waktu makan

K Pilih asupan protein yang dikonsumsi lansia

 Paling tidak sekali minum/makan (susu, keju, yogurt) tiap hari Ya Tidak
 Mengkonsumsi 2 atau lebih telur tiap minggu Ya Tidak
 Mengkonsumsi daging, ikan atau ayam tiap hari Ya Tidak

(Nilai 0 bila Ya≤ 1, nilai 0,5 bila ya = 2, nilai 1 bila ya = 3)

Total Score

Nilai Total 16
Nilai hasil deteksi

Total Nilai 1 + 11